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クリニカルイナーシャ

クリニカルイナーシャという言葉をしばしば耳にするようになった。クリニカルイナーシャにイナーシアは慣性のことです。替えずにそのまま様子を見る、その方が診察は早く進む。白内障の手術を勧めるといろいろ聞かれて答えないといけない、しかし怖い手術は怖い、いやだという方がかなりおられる。簡単というと手術を受ける気になるしかし術後に苦情が来る。黄斑上膜があり若くして白内障と硝子体の同時手術を行うとコンタクトレンズから解放され良いことばかりを想像するが苦情ばかりなのには閉口する。またプラス6Dの遠視に対して浅前房で急性緑内障が怖いから白内障の手術を出来るがんかにご紹介させていただきました。漢方薬を余らせてサプリも飲んで私はいっぱい飲んでいるからと自らを正当化させる人がいる。それならサプリや薬局の自費の漢方薬を服用すればよいではないか。そういう時には不問診にする。何を言っても無駄、私のことを不親切と思うだろう。あれもこれも手を出すというのは信頼関係がない証拠。保険診療で漢方薬を処方すると漢方薬でも西洋薬でも大きな制限を受ける。患者さんには保険という公的なお金を使うことは制限診療であることを十分理解してほしい。

日本医師会の20と69

日本医師会の生涯教育講座のカリキュラムコード20と69の講演会が神戸市医師会館で行われたが少し遅刻した、満席どころかあふれていた。今日の診察最後にコンタクトやメガネの処方の方がお越しになり遅れた、少し早くお越しになれば間に合ったのに・・・。今度にしてくれと言えばよかった。急を要するものではない、花粉症の方もまだおられない、逆に昨年の薬があるから要りませんとおっしゃる。日本医師会のカリキュラムコード20と69は昨年の診療報酬改定で12カ月以上向精神薬を処方するために必要になった。予想した通り超満員でした。私は20と69はすでに取得していた。次いで眼科の勉強に六甲ライナーに初めて乗りました。最初はMIGSのお話でした。安全がウリの緑内障の手術のお話でした。次いで眼科の医療を押し上げている抗VEGF抗体のお話です、一本一万円のバイオシミラーができたら患者さんン本位の治療になるとのお話でした、つまり医療費が安い人は良いが一回4万円の注射は年金暮らしの患者さんにはお高いようです。そして演者は言わなかったがわれわれ眼科における他の診療鳳雛を押し下げることになっている。それを解消する一つがバイオシミラーということである。最後は緑内障のお話、OCTAは緑内障には今のところ過剰というお話でした。OCTをじっくり眺めるといろいろ情報があるそうです。100人以上集まったようです。楽しかった。

セリンクロ

3月5日発売予定のセリンクロはお酒を減らしたい方向けのお薬です。セリンクロの講習会を受けるため大塚製薬の姫路営業所にお伺いしました。今までの断酒薬と異なり飲酒を減らしたい方向けのお薬がセリンクロです。今の時代女性の飲酒や喫煙するスタイルを評価するある種異常な世の中です、依存症はスマホでもアルコールでもコントロールが効かなくなる病態です。アルコールは百薬の長という、また飲酒量とリスクはJCURVEの関係にある2型糖尿病などもあるが高血圧のように直線的関係もある。女性とアルコールはキッチンドリンカー肝硬変に至るまでの時間が短い、女性ホルモンの関与など女性ならではの問題がある。飲酒すると65歳までの若年性認知症が増える。まずお酒をやめたい人は減酒から始めるべきだそうです。セリンクロを服用し心理行動療法を併用しながら頑張ろう、男性ならアルコール換算40グラムで生活習慣病リスクが上がる。簡単な目標ウイスキーダブルからシングルの水割りに減らそう。そして目標達成には飲酒日記を付ける。りゅを意識してアルコールを飲むとブレーキがかかる。買い置きするのはやめよう。良い睡眠が取れたら遅刻が減る。飲酒に頼らぬ健康的な生活を送ろう。医療者は共感しはげっましほめよう。島相は良くない患者さんに考えてもらおう。私は最近アルコールが飲めない、ウーロン茶で乾杯できるようになった。クリニックとなりのお好み焼き屋さんで飲み放題頼んだがビールいっぱいのアルコールで酔っ払った、ドリンクバーで元を取った。

たるんでいる舌下免疫療法

50人から100人の方が私のクリニックで鳥居薬品のスギ花粉症の舌下免疫療法と塩野義製薬と鳥居薬品のダニのアレルゲン免疫療法に取り組んでいただいている、最近たるんでいる方が多く2カ月場合によっては3カ月も開いている。これでは聞かんなあ、期間があいていると最初からやり直しをしたほうがよいですねというとしていたと異口同音でおっしゃる。今まで取り組んでいた方はもっとまじめだった、昨年から始めた方が間隔があいている。ダニは自ら去っていく人が多い。口腔内にトラブルが起きる確率は80パーセント以上です。かゆくてく行く手やめましたという方が多い。ひとこと言いたいが一言いっても継続率は上がらないと思う。続いた人がどれくらい喜んでくださるか。小さなお子様はおお母さんの力次第ですお子さんがシダキュアを続けているお母さん本当にご苦労様。シダキュアは新薬なので4月末日までは14日分しか薬が出ません。5月からは長期解禁になりますがその時シダキュアとシダトレンは別の薬になりますので濃度が薄いシダトレンを濃いシダキュアに変更するときにはシダキュアの薄いものから濃いものへ変更する必要があります。

脈診

脈診は西洋医学と異なりPULSERATEを見るのではない。また不整脈を診るのでもない。細いか太いか、有力か無力か。寸関尺の場所による触れ方。ビールを飲んだ時のように滑脈か、妊娠した時のように滑脈か、ストレスいっぱいの弦脈かといった多くの情報を得ることができる。日本漢方は腹診を重視する、腹診で方剤を決める人もいる。日本漢方と異なり中医学では脈診を重視する。私は眼科なので腹診はしないことにしてます。目とおなか関係するんですかといわれたら面倒です。漢方診療では四診合算といわれて腹診・脈診・舌診が重視される。望・聞・問・切といって重視される。エコーもレントゲンもない時代に貴重な情報源であったと思う。最近健康保険では病名漢方というのも盛んです。こむら帰りに芍薬甘草湯とかいう新人類の漢方薬です。脈診はすぐに変化する要素を有している。中医師はじっくり脈を診るが保険診療ではそんなことしていたら患者さんは帰ってしまう。

冷えのぼせ

冷えのぼせの漢方薬といえばまさか人参養栄湯じゃないはねえといわれるかもしれない。人参養栄湯は冷えのぼせの漢方薬である。生薬では遠志が心腎相交心は火、腎は水に属する。遠志が上熱下寒に有効とされる。冷えのぼせが日本人女性には多い。本当の冷え性は少ない、熱の偏在である。これは間違いない。冷えるから漢方薬を処方してほしいという方は多い。冷えるからあっためるだけではうまくいかないことが多い。体の中に熱がこもる四肢末端はかえって冷えるこれを真寒仮熱とか熱厥とか呼ぶ。肝の疏泄ふりから気血が逆上し頭がのぼせてカッカする気逆の状態である。腎陰が不足する心火がかっかとなる心腎相交できなくなるこれが心腎不幸です。難しいお話ですがどれも上熱下寒の話です。冷え性にはつまり寒証には気虚・陽虚さらには血虚がある。血虚による寒証を血寒という。当帰四逆加呉茱萸生姜湯箱の血寒の薬である。当帰四逆加呉茱萸生姜湯は桂枝湯の骨格を有する。桂枝で下々まで巡らせる。これまでのがしもやけの薬といわれてもそりゃ治らんのがわかります。しもやけの原因はいろいろありますから。今日は寒い、朝起きたら一面銀世界でした。

朝鮮人参と紅蔘

時代劇で登場する元気の薬朝鮮人参、お種人参、薬用ニンジン。正官庄の紅蔘まつは韓国の人参公社が作る秘薬。西洋ニンジンはカナダ産が良いみたいですがはくじんです。スーパーで売ってるのはせり科の人参で種類が違う。ツムラさんの紅蔘まつも使っているが主に正官庄の紅蔘末を使っている。八百屋でうっている野菜はせり科、漢方の人参はウコギ科。白い人参は白參、赤い人参は紅参はという。韓国の空港で販売して居るのは白參、紅蔘から皮をはがしたら白參らしい。紅参の皮とその内側にエッセンスがあるそうです。一般の紅参は中国産と4年物の信州の長野産を混ぜたものが流通しているらしい。紅参を一度作ると10年ぐらいは土を肥やすために次の苗を植えたらいけない。コーヒー豆といえば以前はブルーマウンテン。ブルーマウンテンはジャマイカのブルーマウンテン山脈でとれたものだけをブルーマウンテンと呼ぶように法律で定めている。今は節約志向で輸入が減りアジアの富裕層に愛されるようになっているようです。

保湿剤の保険診療

漢方薬、ビタミン剤そしてシップはドラッグストアでも購入できる。こういうものをOTC類似薬という。最近健康保険組合の解散が続出、受け入れ先は協会けんぽとなっている。最近話題になったのは保湿剤。どれが一番先に保険診療から外れるか。何か一つ外れたら保険診療の意味が分かるようになる。かんがえられない方がお越しになる。「この漢方薬がほしい。」それは違う、OTCで自分で買うべきものです。ビタミン剤はなかなか保険審査に通らないからほしいというう人が減った。シップは上限があるのも浸透している。保湿剤を塗ると食物アレルギーが防げる。こんな話題が当たり前になると保湿剤ほしいといわれる。保険適応は難しい。処方できないと決めておくのが一番。これください、あれくださいは保険から外れた自費の世界。子供医療で無料になると知ると予防接種すべて無料と誤解を生む。無料の裏には10割査定されることも医療者側は覚悟がいる。私たちの医師国保はほとんど掛け捨てですが高齢医師がお高い医療を要求するので...。

睡眠薬は不眠症治療薬か

睡眠薬は不眠種治療薬かと尋ねられたら眠れるようにするだけのお薬だとお答えしています、退薬兆候が辞めた後みられる症候です、ベンザリンから50年ベンゾジゼピンも非ベンゾジアゼピンも大して変わらない。うつ病も不眠症も夜間のコルチゾールの分泌がが多くなっているそうです、いよいよ昨年4月の診療報酬改定から12カ月が経過して同じ薬を同じ用法で処方していてはいけないという問題が現実になります。世の中オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラや3週間のまないと効かないロゼレムに切り替わっているかどうかの試金石になる。漢方薬で眠れるようになるのが一番良いがベンゾジアゼピンや非ベンゾジアゼピンをすでに服用中の方を漢方薬単独に変更するのは大変だ。。そう簡単にはいかない。夜にはカフェインを一切取らない、次第に部屋を暗くする。ぬるめのふろに20分以上ゆっくり入るいろいろ生活改善をするように提案するがなかなか睡眠導入剤が服用中の方には依存と耐性性からの離脱は難しい。これから3月4月睡眠薬を服用中の方にはいろいろ問題が起きそうです。

関節リウマチに漢方薬は無力

電話で問い合わせがあった、リウマチといわれたので診てほしい。以前は漢方薬を処方したが今はステップダウンで3ヶ月でよくならなければ免疫抑制剤を使うのが標準治療とされている。何でもかんでも漢方薬というのはやめたほうがいい。ぷぷぷ切れた。しかし、こういう電話はやめてほしい。リウマトレックスずいぶん関節リウマチの治療は医学が進んだ。漢方薬が出番を失った分野に関節リウマチがある。ただプラセンタの注射で手の関節の腫れが改善することは多い。ステロイドの内服は単なる痛み止めといわれ3カ月以内にMTXを処方するのが今の治療です。今日来た患者さん糖尿病でめばちこが治らないと思ったらリウマチの薬で免疫抑制しているから治らない。アレルギー学会の専門医講習会でリウマチが必ず一題講演がある。リウマチはステロイドでも関節の変形を防ぐことができない。曲がった関節は元には戻らない。ステロイドの内服もいたみどめです。

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