姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

世間は桜の花見ですが私は漢方薬を患者さんのために姫路では普及していない中医学特に系統中医学を診療に生かすため１８時から２０時まで勉強してきました。お城周辺は駐車場へ入れない車、山陽百貨店の地下の人もすごく多かった。新快速も姫路から立つ人が多かった。ひとひとの姫路を後にして大阪梅田に向かいましたが須磨浦公園でも花見の人が多くびっくりした。梅田も人また人です。西日本医師漢方アカデミーも満席でした。そして西日本医師漢方アカデミーの桜十字福岡病院の木村豪雄先生の講演の中で印象に残ったのは漢方よろず相談の中で傷寒論を慢性疾患に持ちこまない。傷寒論にだけ記載がある処方は急性期向けです、なるほどなと思いました。人参湯は人参で元気になる処方ではありません。そりゃ乾姜が君薬です、誰が人参湯と名付けたんでしょう。人参湯は心下痞の処方です。真武湯は尿量が少なく水様便、人参湯は尿が多く、泥状便です。二つを合方すれば茯苓四逆湯の方意になります。日本東洋医学会の漢方専門医の更新で古典の条文を根拠に処方を選ぶということが今年の更新では求められました、あなたの意見は聞いていない。良い例悪い例が例文としてあり自分の意見は書くなとまで書いてありました。漢方と患者さんはひとくくりにしますが・・・・・。姫路城のライトアップきれいでした。糖尿病デイと同じ青にライトアップですが今日は晴れで舌、糖尿病デイも土曜日でしたが大雨でした。

私のところは時間外以外は院外処方です。調剤薬局で残薬確認が診療報酬改定で必要になった。残薬確認を薬剤師が行った後どうするか？医療機関が発行する処方箋の下の方に印字されるようになりました。処方箋をじっくりご覧ください。その都度確認してご連絡いただくようにチェックす予定です。たぶん私のところはそんなにない。往診に行くと残薬がいっぱいある。私も本当は４月からよその内科の往診を請け負うことになっていましたが父危篤の状態になり断念しました。特に漢方薬の残薬は多いようです。だから私は一日三包は処方することが少ない。なぜなら他科の医師もお薬をたくさん処方しているからです。そして後発品変更不可の理由を明示することが要求されるようになりました。今は一品目に対して二十社以上の後発品が発売される時代です。ユニシア配合錠のように武田薬品工業のグループのあすか製薬のカムシア配合錠やアレグラのオーソライズドジェネリックであるフェキソフェナジン「ＳＡＮＩＫ］などこれならいいかと思うものもあります。ジェネリック率六五パーセントや七五パーセントと簡単に言うが子供の医療費無料化や生活保護の方の医療費無料化では実現は困難だと思います。私のところは生活保護の医療券はご利用できません。

国家戦略で先発品がある後発品は使われない時代です。エパデールもしかりです。ＥＰＡはサプリメントにも含まれる。しかし、エパデールがイコサペント塩酸とは原料の魚が違うとされています。味やマグロはＤＨＡが多い。今回２０１５年１１月から史上三番目のエルニーニョが起きたがエパデールは日本水産と共同でペルー産のイワシをそして１２ｃm以下のこどもを生んでいないイワシを使っているそうです。エルニーニョがいったん起こると３年の年月が買いｈ苦にかかるそうです。さらに日水は筑波工場で化石燃料を使わず油を生成しているようです。酸化防止のため真空と窒素置換を３回行い原体を充てんするそうです。エパデールはだからにおいもせず色もつかない。ＥＰＡとロトリガのようなＤＨＡ配合薬どちらが良いか。動脈硬化ではＥＰＡです。しかし、バイオマーカーがＥＰＡ／ＡＡしか今は保険では測定できません。ＨＤＬとＥＰＡ／ＡＡは正の相関があります。ＥＰＡはコレステロール引き抜き作用と抗酸化作用はあります。私は近いうちにサプリメント代わりにエパデールを服用してみようと考えています。ロトリガにはにおいがあるとされています。ロトリガはいっぱい講演会がある、エパデールは講演会で勉強する機会がなくなっている。両方聞くと面白いですよ。しかしＥＰＡ／ＡＡはみんな低いですねー。

開業医が使うような薬はもう出ないといわれるが参天製薬は小野薬品からＰ２の緑内障の新薬候補を購入したそうです、今はなかなかピカ新の薬は出ません。光学異性体などという悪いところを除き良いところだけ取ってきましたというアモバンの改良型製剤ルネスタ、ジルテックの改良製剤ザイザルはそんなに患者さんの評判は良くない、ルネスタでふらつくザイザルでも眠いという患者さんが少なくない。薬が好きな民族は日本人です。今後は普通の小分子の薬はほとんど出ないといわれています。中分子のペプチドや高分子のバイオ製剤しか出なくなると考えられています。薬ができるまでに１０年以上の年月がかかる。第一相P１は安全性や容量を判断する。第二相P２は２から３年かかる。有効性と副作用を調べる。第三相P３は２から３年かかる。有効性を検証する期間です。１９８０年台の臨床治験の薬は信用が置けないといわれます、アクデイームやエンピナースがＤＡＳＥＮの後追い消えてゆきました。回収されました、だから私は漢方薬が好きです。１９８０年代の開発費の今は５倍の経費が掛かります。２０１６年から１０００億以上の売り上げがある薬は自動的に薬価引き下げなるルールができました。海外で開発されたものばかりです。こんなことしていたら日本の製薬メーカーもやられそうです。C型肝炎は公費医療で月の初めに高額所得者が２万円、普通の所得者が１万円支払えば上限到達だからです。

お薬の処方箋に後発品変更不可のハンコを押すのをやめました。私の処の眼科疾患や皮膚科疾患では基剤が違うのでいろいろ変更してほしくないお薬がいっぱいあります。４月１日から診療報酬改定が行われました。薬価が７パーセント下がったといいますがこんなものどうやって試算するのかわかりません。眼科では眼科医療費の７パーセントを占めるＶＥＧＦ抗体の薬価が下がりました、でも何回行うかわからない治療にもかかわらずお高い。大嫌いなコンタクトレンズ診療はコンタクトレンズ検査料が１から４に細分化されました。近畿厚生局への届け出も致しました。個人的にはコンタクトレンズ診療は自費にしたい。しかし、そうすると検診がなくなり角膜障害による失明が増えます。お薬の処方箋の様式が大きく変わりました。後発品変更不可には理由を記載するようになり３０日以上の長期処方にも大病院が行うときにはレセプトになぜ３０日以上も長期にわたり薬が必要か？理由を記載することになっています。つまり、予見できない長期処方にはメスが入りました。つまり病院と開業医の役割分担です。プラビックスが良く売れて薬価が大きく下がりました。プラビックスと糖尿病のシュアポストは併用注意ですがよく売れるプラビックスには添付文章に記載がありません。