姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

咽頭結膜熱の別名はプール熱です。暑くなってパラパラアデノウイルス感染症がみられるようです。一見きれい椅子にもアデノウイルスが付着している可能性があります。アデノウイルスに対して拭き掃除を頻回に行うように心掛けています。O157の流行以来塩素濃度について関心が高くなっている。嘘か本当かわからないがビニールプールでは塩素を入れていないのでアデノウイルスによる流行性角結膜炎が容易に起こる。プールに入らなくてもプール熱にかかります。別名は咽頭結膜熱です。アデノウイルス感染症ですからアデノウイルスのキットを行えばすぐに診断できます。ところがアデノウイルスのキットは正診率７０パーセントです。キットも眼科用とのどに用いるものがります。どこでもらったのでしょうかと言われますが分からぬことが多い。高熱とのどの痛みを訴える病気としては手足口病とへるぱんぎーながあります。溶連菌感染症ものどが真っ赤になる。いわゆる夏風邪です。アデノウイルスには治療薬つまり特効薬がない。対症療法あるのみです。アジアのプールでは重症化しやすいアデノウイルスが流行しているそうです。人の手を介して感染します。

眼科には指導料が存在しません。ところがインターネット調査では眼科で２０００円払うなんてナンセンス。糖尿病でインスリンうっていたら調剤薬局で１００００円、医療機関で１００００円。というのは当たり前です。インスリンの在宅自己注射を指導すればをすれば８２００円、指導料２２５点。自己測定の指導料がインスリンをうつ回数で加算、腎臓が悪くなったら加算、透析になったら一回５００００円。眼科には手術しかない。手術の保険点数の下がっています。夢のない診療科です。そして抗ＶＥＧＦ抗体は一回２０万円の三割一回では終わらない。なぜこのように眼科手術なし開業が人気なくなったかといえばコンタクトレンズ診療が眼科から離れてしまい眼科専門医以外の普通の医師の手に渡ってしまったからです。医師免許があれば眼科の開業はできる。患者さんには〇○眼科と看板があがっていたら眼科と思う。さらにはコンタクトレンズ専門眼科で診察費用が３００円と安い。普通の眼科は８２０円する診察費用が３００円の眼科。一般の人は安い方がよい。なぜ診察費３００円の眼科が登場したか?厚生労働省は経営的に成り立たない眼科を作りコンタクトレンズ患者さんが多い眼科をつぶすことが目的です。どこでも駅前にはコンタクトレンズ診療で３００円の眼科がおおい。

我が国は世界ランキング１１位の糖尿病患者数です。糖尿病網膜症の成因としてはポリオール代謝経路の更新更にプロテインカイネースＣ活性化ＡＧＥsの蓄積そして酸化ストレスの蓄積です。これらを介してＶＥＧＦ、ＴＮＦα、インターロイキンが発現して網膜症の網膜血管新生、黄斑浮腫の血管透過性亢進さらのＡⅡと接着分子が関与している。高血糖だけではなく高血圧、脂質異常、喫煙そして肥満などが関与している。臓器保護の立場から用いられるＲＡＡの阻害薬は腎症には有用ですが網膜症には優位差がなかった。さてこんなむずかしいはなしはどうでもよい、私は糖尿病の患者さんでＨbA１ｃが低いあるいは正常であるにもかかわらず網膜症がどんどん悪化する人には昨年６月の糖尿病学会で出されたくまもと宣言を参考にＨbA1cの質についてお話しします。あくまでＨｂＡ１ｃは平均値です。そのための自己測定しています。くまもと宣言で高齢者や心筋梗塞・脳卒中の方はＨbA1cは８でもよいとされています。一方、HｂＡ１cが９パーセント以上である場合、７パーセント未満の８倍網膜症が進行したとの報告もある。

平成１５年から色覚検査を今の子供たちは受けていません、保護者の方もまさかうちの子が色覚異常と思われていることでしょう。つまり平成１５年に小学４年生になった人が高校３年生になるつまり３年ぐらい前からこのような高校生が増えています。治療法はないが早く知ることで進路が変わる場合がある。男子の場合２０人に１人はいます。学校の養護教諭ですらまた再開するんですよねとか話をされます。平成２６年４月１日に平成２８年４月からの学校保健安全法施行規則の一部を改正する省令が交付されました。保険調査に色覚に関する項目を追加することにより積極的に保護者に周知すること必要があるとされました。それは高校に進学して職業を選ぶ段階になりまさかの色覚異常で自衛官や警察官のように緩和された今も制限が残る仕事で志願者が断念することが生じる。まさかと思うことが現実に起きている。逆に色覚異常の制限が撤廃されている医療ではどうか？色覚異常を有する医療従事者による誤投薬は随分前から起きています。健康診断の情報が機微な情報であることは事実です。遺伝的にわかっていたらと思いますが遺伝がはっきりしにくい、あるいは男性側の両親に聞きにくい。色覚異常の相談には診療報酬がついていないから熱心に取り組む施設もない。色覚異常は手術のような派手さがない地味な世界です。座高や寄生虫検査の廃止は妥当だと思います。

医師を診察することは嫌だ。近くの開業医の先生、昔の同級生緊張する。今日は休みですがある医師から夕方飛蚊症を見てほしいといわれています。先週は急病センターだった。今日は日曜日もっと休日を作らないといけない。つい先日はブログにも書きましたが医師の糖尿病網膜症の黄斑病変の相談でした。視力は１．０あるのに自信を無くしとられました。変視症や中心暗点も出現している。刑務所の壁の上を歩いているようなものです。この医師こそもっと休憩しないといけない。血糖手帳を見るとＢＧ６０から８０の時がしばしばみられる。無症候性低血糖です。医師なのに低血糖に対する知識が少ない。ＨｂＡ１Ｃが８ぐらいだそうです。黄斑浮腫に対して低血糖は致命的である。片眼は黄斑近傍に硬性白斑が瀰漫性に見られた。ランタスを２０単位うっておられた。Ｒでもっと細かく調節すればよいのになあとおもった。心電図や採血ぐらい自分ですればよい。私なんか研修医の間心電図はすべて自分でとった。赤ちゃんの採血のすべて自分である。小さな赤ちゃんの採血や点滴に成功した時看護師さんがみんなわがごとのように喜んでくれた。本当にうれしかった。採血が下手なのは目が悪いからではない。血管を探るのは指です。変視症があっても指で血管を探るものである。

後発白内障は白内障手術でＩＯＬがずれないように残した後嚢に混濁が生じた状態です。白内障手術をして思ったほど見えないときや白内障手術の直後は見えたが次第に見えなくなったとき行うものです。後発白内障に対してＹＡＧ ＬＡＳＥＲを施行して元通り見えるとホッとします。一方、ＹＡＧ　ＬＡＳＥＲを施行しても見えなかったらがっかりです。もう後がない。先日も後発発白内障に対するＹＡＧ　ＬＡＳＥＲを用いた後発白内障切開術で視力が０．５までは回復したが萎縮型黄斑変性症のためみえない方に出会った。病気は一つとは限りません。後発白内障に対するレーザーで遅発感染を誘発することがある。たかがレーザーだから安全と思いがちだが色々ある。後嚢とＩＯＬの間に弱毒菌が潜んでいることがある。眼科のレーザー手術は４月の診療報酬改定で大きく値下がりしました。白内障手術の保険点数を守るためレーザーは大きく減点したと考えられています。将来が暗い眼科です。眼科には指導料がない、慢性疾患がない、冬になると患者さんが減る。眼科の研修医が激減している。コンタクトレンズも眼科専門医の手を離れどっかへ行ってしまった。

学校健診を欠席したらどうなるか？ホンマは自分で検診にゆかねばならぬ。ご存知ですか？先日、ある私立女子高校の生徒さんが眼科健診に来られた。眼科健診を欠席したから自分で受診するように言われたそうです。結膜異常はプールに入れません。そもそもトラホームを発見するのが目的の検診です。一方私が行為を務める学校でも差があります。わざわざ遠方から先生が車で連れてこられる学校、そんなことできませんという学校、眼科健診がプールがないため施行されない学校といろいろあります。定時制は検診に二回出務していました。定時制高校は隔日に登校するという特殊な事情があります。しかし不思議です。昨日からＨＰのスケジュールをチェックする不審な人物が消えた。一昨日は前房出血が３人もいた。一人は眼圧測定不能でした。一人は眼圧４４ｍｍＨｇとみんな重症でした。更には結膜裂傷もいました。遠くの２次救急輪番病院まで縫合にいっていただきました。最近話題のホワイトカラーエグゼプションはいしにはあわない。兵庫県内でも眼科は偏在しています。県下の病院でうつ病で自殺した医師の遺族が訴訟で勝訴していました。年収１０００万以上になると医師は多いが２０００万以上になると医師は少なくなるとされています。ホワイトカラーエグゼプションは過労死を増やすような気がする。

カラコンはなぜ悪いか？わかっている人と分かっていない人がいる。みんなしてるからカラコンは大丈夫っていう高校生が増えているらしいですね。最近姫路にもカラコンショップというのがあるそうですね私のところはハードレンズとか遠近両用とかもっとミドルなかたのコンタクトレンズが多いのでカラコンは別世界です。今日も漢方診療の患者さんアトピー性皮膚炎でお越しですが話しているうちの鼻づまりや目のかゆみのあるとのことで目の診察もした、サークルレンズではない悪いカラコンが入っている。カラコンショップで測っていないそうです。少なくともよそで漢方エキス製剤は服用したらしい。しかし今日は考えるところあり錠剤の漢方薬にしました、アトピー性皮膚炎があるとアトピー性角結膜炎がある涙は汚れている。コンタクトレンズは汚れにより動きがより一層悪くなります。角膜にキズが入ると眼科に来る、あるいは怒る眼科医のところへは来ない。韓国・台湾製のカラコンが悪いというのは当たり前です。色が目の中で落ちる。わりと分かっているものをなぜ若い女性は使うのかさっぱりわからん。キズが入ってもメガネを持っていない。昨日もカラコンの人がお越しでした。今日は急病センターで一日つぶれました。あすは学校健診です。

多くの眼科医が眼科に未来はないと考えている。最近、新臨床研修システムが始まり大学病院の眼科に研修医が５人もいないのが当たり前となっています。私の時代は１０人以上いた。多くの診療科目のなかで眼科って診療報酬が下から３番目だそうです。これといった指導料がなく話をいくら聞いてもお金にならない。内科でも皮膚科でも指導を行えば診療報酬になる。だからゆっくり話を聞くわたくしのところには固定した方がおこしいただける。日本の医療は流れ作業で検査をしないと儲からない。今回の診療報酬改定でも白内障以外の手術特にレーザーは大きく下がった。眼科狙い撃ち、さらに白内障手術を守るため他の手術料は軒並みダウンしています。眼科医会の幹部で日本医師会の幹部が参議院議員に立候補して通ったのに眼科は未来がない。私も過疎地にゆき漢方内科をやってみたい。なぜ漢方眼科化、医師会の力です。兵庫県では日本の子午線明石で医師会の力は変わるようです。眼科には機会が高いという致命的な弱点がある。更には指導料のような発想がない、そこに抗ＶＥＧＦ抗体の出現で他の保険点数が削減されている。眼科医の子供は眼科を選択しない。

結膜下出血を経験された方は多いと思います。結膜下出血についてマスコミで紹介されるつまり私はゴーストライターみたいなものです。私の名前は出ませんがアナウンサーが読む原稿を書いてくれと依頼がきました。以前は糖尿病網膜症をたのまれました。結膜下出血は痛くもかゆくもない無症状な病態です、結膜下出血は朝起きたら突然白目が真っ赤になることがある病態です。原則痛くもかゆくもありません。手術の跡や眼球打撲後に真っ赤になるのは当たり前ですが朝起きたら真っ赤な目をしている病態はびっくりします。血液サラサラにする薬を服用している人が真っ赤になることが増えていると実感する今日この頃です。ワーファリンに変わり副作用としての脳出血のリスクが下がる新しい薬がどんどん発売されました。中高年の方の場合は薬の服用について問診することが大切である。花粉症で目ををこするというのも目の血管を収縮させたり進展させたりして真っ赤になる原因です。結膜下出血はほっておいても真っ白になります。いわゆる日にち薬です。日にち薬ですよと言ったらほとんどの方が安心ないます。結膜下出血は結膜と強膜の間に出血するため少しの出血が真っ赤に見えます。怖いのは眼底の出血です。眼底出血は原則無症状で黄斑にかかるか硝子体出血かを起こさないと無症状です。