姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

公衆衛生という名の講演を聞きました。最初は感染症です。３種混合ワクチンがなくなることはお伝えしましたがその中で１社が継続して供給する可能性があるそうです。３歳以上ではノロウイルスのキットが保険適応ではありません。そういった場合今マスコミで話題の混合診療が壁となりノロウイルスのキットを自費で行うことができません。最近、溶連菌、マイコプラズマも迅速診断で陽性になるそうです。ようやくＢ型インフルエンザは収束に向かっているようです。ＣＲＳが県内でもＫ市で発症したそうです。女性では風疹の抗体価はＨＩで３２倍以上が求められる。８倍夜１６倍ではＣＲＳに感染する、さらにもっと言えば３２倍あっても中和抗体ではないでＣＲＳのリスクは残るそうです。なぜアトピー性皮膚炎が減っているかという話題です。住宅環境の大きな変化です。畳がイグサを使ったものではなくなっている。高断熱高気密の家に変わっている。じゅうたんを敷く家がなくなってフローリングが標準仕様となっています。スギ花粉は遠くまで飛散するがｇｒａｓｓは近くにしか飛散しない。学校行事でまぶたと結膜浮腫をきたしたお子さんが来院されました。毎日暇だと自分に言い聞かせると充実する。暇だ暇だ暇だ。気合い気合いだ気合いだ。

インフルエンザの予防接種にぼちぼちお越しになってます。自費診療だけ来られると消費税を国から搾取されているような気がします。フルービックHAシリンジにはにチメロサールが入っていないがフェノキシエタノールが入ってませんかという問い合わせの電話をいただきました。阪大微研に問い合わせました。フェノキシエタノ―ルHAシリンジには入ってないそうです。眼科で予防接種？そう思ったらうちはやめた方がよい。むしろ月曜日に医療機関へ行くと悪い菌をもらうという発想の方がお越しになります。つまり医療従事者です。或いは製薬関係の方です。急病センターの薬がなくなる月曜日には感染症のお子さんでどこの医療機関もあふれます。関西では予防接種専門クリニックはないでしょう。そこに私が生きる道があります。ことしはチメロサールフリーのワクチンが今のところ入りにくい。昨シーズンからMSDのインフルエンザワクチンが市場にでています。昨シーズンは相当苦戦したようです。予防接種のワクチンは困ったときの助け合いの精神があります。検定で抗体価が不足すると昨年のように品薄が起こります。鶏の卵で作るのでどうしてもリスクがあります。A型とB型をべつべつにつくり混合するのが今のワクチンです。早く細胞培養法のインフルエンザワクチンが登場すれば検定で抗体価が不足して不足するという事態が起こらなくなる日が来ればよいと思います。

プレベナー１３が発売されるのをご存知ですか？世界１２０か国以上の国で承認されています。１．３．５．６A.７Fおよび１９Aが含まれる１３価肺炎球菌結合型ワクチンです。平成２５年１１月１日から１３価小児肺炎球菌ワクチンつまりプレベナー１３が接種できる。すでに一回でも接種した人も２回目からは現在の７価小児肺炎球菌ワクチンを接種することが可能になる。７価ワクチンでも何人かの人で発熱した。１３価は発熱はどうだろうか？だから今うちのクリニックには７価肺炎球菌ワクチンの在庫はない。ところで子宮頸がんワクチンガーダシルがいよいよ引き取ってもらえるそうです。世界で日本だけが積極的に接種勧奨しないことになってます。良かった。冷所ものは引き取らないのが日本のおきてです。座薬やインスリンも冷所ものです。必ずは気が合うそうです。患者さんは簡単に接種止めたといえるが返品不可であることを知ってほしい。また廃棄するにも一般ごみでは捨てられないことも知ってほしい。代理店にはワクチンを廃棄する免許がない。

おたふくかぜの患者さんがお越しになった。確かに右のほっぺが腫れています。診断法は血清IgMの測定です。以前は腫脹が消失するまででしたが昨年度の学校保健安全法の改定時にインフルエンザと一緒におたふくかぜも出席停止期間が変更となりました。進法では出席停止は発病後五日、全身状態が改善することと改定されました。話は変わりウイルス抗体価の採血の測定はいろいろは項目があります。風疹ですがＨＩで８倍あれば陽性です。ＨＩ法で８倍は妊婦・医療従事者では安心できなそうです。８倍の次が１６倍さらに３２倍さらに６４倍その次が１２８倍だそうです。今日結果が返ってきた人は１２８倍ありました。この人なんや予防接種しなくてよいのかと思いました。ご本人もＭＲワクチンを接種されるおつもりでした。はしかつまり麻疹ではＮＴ法が最も正確な検査です。麻疹はＮＴ法が４倍以上で罹患しません。風疹は１６倍あれば陽性ですが妊娠希望者や医療従事者は３２倍から６４倍が望ましいそうです。、おたふくかぜもＨＩで８倍ですが青年や接種後の評価は不可、水痘つまりみずぼうそうはIｇＧで４以上、ＩＡＨＡで８倍以上に分かれます。ＩＡＨＡは正確だというので「はやっているようです」がワクチン接種後の罹患は軽症、未接種・青年・成人は４倍以上だそうです。ＩgＧが早く結果が分かるようです。

おたふくかぜのお子さんが御来院になりました。おたふくかぜは単なる風邪ではありません。おたふくかぜには流行性耳下腺炎という正式な名前があります。予防接種はしてないそうです。おたふくかぜは副睾丸炎による不妊症とともに１０００から２０００分の一の確率で片方の耳が難聴になります。難聴になることが分かったのはあるいは難聴の発症率が高いのは比較的新しいことです。おたふくかぜには特効薬がありません。無菌性髄膜炎は発病後５日で発症するようです。平成２４年４月インフルエンザの登校基準がが変更になりました。おたふくは平成２４年４月の学校保健法の改定で発症後５日かつ全身状態良好な場合登校可に変更になりました。以前は耳下腺の腫脹が引くまで登校不可でした。姫路市ではやっているわけではなさそうです。おたふくかぜには生ワクチンが存在します。一方薬はないのが現実です。後から接種しておけばと思うのは皆同じです。暑いから抵抗力が落ちています。

アセトアミノフェンは子供の解熱剤カロナールでおなじみでした。アレルギーの世界では配合剤は古いとことろではセレスタミンがあります。セレスタミンはポララミンとステロイドの合剤です。セレスタミンやべゲタミンを飲むとステロイドの副作用が出る恐れがあります。インフルエンザウイルス感染症ではではライ症候群の問題がありアセトアミノフェンを用いることになります。わたしが研修医のころはピリナジンがよく使われていました。座薬もアルピニーでしたが今はカロナールです。つまりアセトアミノフェンは優しいイメージです。しかし適応症を見ろとガン性疼痛がある。癌に効くということは強力なイメージがあります。オピオイド製剤にはノルスパンテープとトラムセットがあります。トラムセットは一回一錠一日四回経口投与することになっています。トラムセットはアセトアミノフェンとトラマドールの合剤です。アセトアミノフェンとＮＳＡＩＤｓは何が違うか？剤型が経口薬のみです。ＣＯＸ阻害によるＰＧ合成の抑制ではなくではなく中枢神経系に働きます？副作用は肝機能障害です。トラマドールは鎮痛効果が高い。不す作用が少ない。麻薬ではない。ノルスパンテープのようにかぶれやお風呂入るときに注意が必要ということもありません。更に薬理学的特徴として抗鬱剤のＳＮＲＩに構造式が似ています。ノルアドレナリンセロトニン再取り込阻害作用を緩く持っているようです。モルヒネの５分の一というμ受容体に強い作用を有しています。トラ麻ドールは世界１００か国で経口、徐放剤、座薬として用いられています。適応は慢性疼痛、癌疼痛です。高血圧の薬のプロミネントから合剤が日本でははじまりました。喘息の合剤にはＳＭＡＲＴ療法可能なシムビコートもあります。

マイコプラズマ肺炎が昨年はやりました。バロセルナオリンピックあたりまではオリンピック病といわれていましたがその後はオリンピック病ではなかったそうそうです。マイコプラズマといえばマクロライド系抗生物質が大変有効です。しかし、直前にマクロライド系抗生物質を用いるとマイコプラズマに対する効果が落ちるそうです。点眼薬も同じですが今ある厚生物質をいかに使うか？これは大きな課題です、新しいものは今後開発予定が少ないようです。点眼薬にするには水との相性が大切なようです。大人のマイコプラズマ感染症は新しいニューキノロンやミノマイシンが使える為あまり問題になりません。ミノマイシンは歯牙エナメル質が８歳くらいで形成され為８歳以下はミノマイシンは使えないそうです。ジェニナックのようなキノロンは小児適用がありません。ＬＡＭＰ法の普及によりマイコプラズマ感染症の診断は容易になっているそうです。ＩgM抗体を測定しても比較的長く陽性に出る為あてにならないこともあるそうです。マクロライド感受性の場合も４８時間から７２時間陽性にならない。マクロライド耐性マイコプラズマ感染症は重症化しにくいといわれています。耐性菌を作らぬ抗菌薬の使い方は大切です。

今日は予防接種日和で朝から好天に恵まれました。〇歳児さんの四種混合ワクチン、不活化ポリオワクチン、Ｈibなど〇歳児さんと成人の麻疹単独ワクチン等天気が良いので待ってましたとお越しになりました。そこでいわれたのがインフルエンザの予防接種したけどなった。一家でかかった。みずぼうそうの水痘ワクチンを自費でうったけど罹った人がいる。などなどおっしゃりたいことは分かります。予防接種は万能薬ではありません。インフルエンザに関して言えばマスクを着用してもインフルエンザ感染リスクを優位に減らすという明確なＥＢＭは存在いたしません。Ｎ９５マスクと普通のマスクのランダマイズドstudyでも優位さがありません。マスク茶口調を科学してもそんなものです。抗インフルエンザ薬とて１日早く夏が下がる薬です。脳炎肺炎の予防薬ではありません。来年から受けんとこかなと言われていました。水痘やおたふくは海外では２回接種推奨であることは昔から明らかです。日本では１回接種をしているかどうか？行政が言う「意識の高い保護者の方」は２回しておられますがなかなか２回接種している人は大変少ないのが現状です。インフルエンザに関しては２回接種して２回かかるお子様は多い。うちの子もです。今まで何度か２回かかりました。

ＮＡ阻害薬には４剤ある。NA阻害薬はインフルエンザの薬です。ご存知タミフル、リレンザ、イナビル、ラピアクタである。姫路では今イナビルからタミフル、リレンザに回帰している。一番確実に投与できるのはラピアクタです、投与経路が点滴ですから。一発イナビルは失敗すればおわりです。ラピアクタは直接血管に注入するので確実ですが効果が早いわけではありません。予防投与可能なものはタミフルとリレンザです。予防投与は保険適応外です。タミフルは１０歳代では原則投与禁止です。永遠に異常行動との関係は解決しないかもしれません。リレンザは耐性ウイルスの報告もなく頑張っています。４歳以下は吸入が？イナビルはプロドラッグです。一回吸入なので失敗すると全く無効です。不幸にもインフルエンザ感染症にかかったらあなたは何を使用しますか？最低５日は休むことになった児童・生徒これで学級閉鎖が減るとよいのですが。

抗インフルエンザ薬の中で予防投与が可能な薬は何か？予防投与可能な薬はタミフル、リレンザのみです。イナビル、ラピアクタは予防投与は不可です。だれでもインフルエンザ感染症にはかかりたくありません。予防投与とは家族がインフルエンザになったときリスクを考えあらかじめタミフル、リレンザを投与することです。ただし保険給付の対象外です。全額自費です。本人が来院することが前提です。ひと月に二回インフルエンザにかかることはあるか？十分ある。２回予防接種をしていてもたとえばＡ香港とＢ型の２回かかることはある。イナビル、ラピアクタは予防投与の適応症は取得しておりません。イナビルは予防投与申請中です。自費は高い。予防接種を打たない理由の一番は値段が高いという理由が多い。選手から急激に姫路でもインフルエンザウイルス感染症が増えてきた。近畿統一試験日にはインフルエンザウイルスに対する配慮が少ないように思う。一年前から一月１２日ではなく１月１９日でほぼ決まっていました。児童の塾通いに多額のお金をかけ第一志望校の受験日にインフルエンザでしたでは笑うに笑えない話です。必ず自宅待機する児童が出る。また、学校へいかず自宅にいる児童が増えるでしょう。