姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

爪水虫こと爪白癬はなかなか手ごわい。蒸し暑い日が続くと皮膚病が増える。免疫力は確実に低下する。白癬菌感染症にはみずむし，たむし、白雲など部位によりいろいろな名前がついている。皮膚の水虫にはダマリンとかピロエースとかいろいろ市販薬も出ているが爪には聞かない。皮膚に感染した白癬菌は放置すると爪に及ぶ誰でも治したいと思うがなかなか手ごわい。軽いものは新規外用薬が出ている。しかし外用薬はなかなか無効例が多い。やはり内服薬が有効です。外用薬のクレナフィンはケラチン親和性が高い爪を透過する力に優れる。日本人では29パーセントの完全緩解みられる。かぶれる人が多くおられる。ルコナックは1％のルリコンを5パーセントにあげてとか浸透性を上げるために工夫した製剤です。6人に一人完全緩解する。内服にはテルビナフィン、イトラコナゾールそして新しいネイリンがある。むかしはイトラコナゾールのパルスを3クールにわたって私も試みたが最近はネイリンばかりです、12服用して終わりです。途中採血がいる。併用禁忌がないがɤＧＴＰなど肝機能障害は起こる。ワーファリンを服用している人ではＰＴＩＮＲに影響する。肝機能はやめると戻る。爪白癬はどこかで内服して肝機能が悪くなった人が多い。外用では軽症しか治らない。

じんましんの講演会でした。演者は昨年皮膚科医会で姫路キャッスルホテルにお越しになった島根大学の皮膚科の千貫裕子先生でした。αGALアレルギーで有名な千貫先生の講演は久しぶりです。4月は関西耳鼻咽喉科アレルギー研究会5月は姫路市医師会館にお越しの予定だttがCOVID-19で流れた。じんましんのガイドラインの作成委員なのでガイドラインの基づくお話でした。皆さん知りたいのは千貫先生の中でのデザレックスの位置づけです。妊婦授乳婦にデザレックスがお勧めでした。昨年ルパフィンの会社がスポンサーで皮膚科医会講演かで聞いたときはTmaxが短い効果が速い薬がお勧めでした。世界で長い間標準だったデスロラタジンはどうも優しい薬の様だ。新規第二世代非鎮静性抗ヒスタミン薬の使い分けは重要なお話です。じんましんは慢性化すると2から6年かかるそうです。先日のNOVAの福永淳先生の講演もよかったが千貫先生の講演を聞くとCOVID-19に負けないようにというお言葉が耳に残りました。さあ夕食です。家に帰ります

ニキビの薬を塗布後顔を洗っていますか。アシテアの舌下免疫療法後に水のみ法をしてますか。ニキビのBPOアダパレンは導入時洗眼をお勧めしている。ダニの舌下免疫療法のアシテアを導入時水のみ法で生成が上がる。ダニの舌下免疫療法は１年もすれば半分以上の方がやめている。ニキビもしかりBPOは最初は点で塗るさらには口の周り目の周りは避ける。14日は皮疹の部位のみに塗る。以外と医療従事者も知らないのが塗布時間を減らすことです。極端な話ねる前にはBPOやアダパレンは洗い流してしまいなさいと私は指導している。アダパレンの副作用は78.9パーセント乾燥不快感が多い。1960年台から使われる過酸化ベンゾイルことBPOは角質剥離作用があり抗生物質に変わって使用する。43.7パーセントの副作用率です。刺激感皮膚はく奪が多い。薬剤師はアシテアも過酸化ベンゾイルもアダパレンも渡すだけではだめ、薬剤師の腕の見せ所である。シダトレンなんて服薬指導に差がない。薬の使い方には工夫がいる。一度失った信用は回復できない、何気ない一言が患者さんには不信感と映る。ダニ舌下免疫療法と漢方薬併用ニキビ治療を頑張ろう。

今回の診療報酬改定で後発品が少ない調剤薬局にメスが入ると聞いた。ヒルドイドフォームは92グラム一本だしたら錠剤92錠分なんですよと言われる。ｇ薬価のお薬を使うのは怖い。院外処方ができなくなるかもしれない。後発品使えという国の方針に協力すると不良在庫を抱えることになる。海外は尿素系の保湿剤が多い、日本は尿素系保湿薬が少ない。理由は不明です。皆ポケットからこれ出せるというがヒルドイドを使うと私は院外処方ができなるから無理と答える。それぐらいヒルドイドは大きな影響がある。ゾレアのような高額な薬をとるかヒルドイドをとるか。健保組合側の委員が中医協でどう動くか今後注目される。後発品比率85パーセントなんて私が頑張っても無理、後発品がある先発品に縛りが来る日はいつでしょう。日本ではいつまでも先発品は高薬価です。アレジオンが新規非鎮静性抗ヒスタミン薬のビラノアデザレックスルパフィンよりも高いのはなぜなんだろう。

蕁麻疹のガイドラインが改定された、じんましんの特殊型が血管浮腫です。大阪で開催された第5回総合アレルギー講習会では土曜日のランチョンセミナー遺伝性血管浮腫について聞きました、今年も土曜日のランチョンセミナーは血管浮腫にしようと思ったがノバルテイスのオマリズマブのランチョンセミナーに参加しました。遺伝性血管浮腫は救急対応ができないといけない病気です。座長は藤田医科大学のばんたね病院総合アレルギー科の矢上晶子教授、演者は広島大学の皮膚科秀道弘先生のお話でした。血管浮腫が話題になっている。私が学生時代はHANEと学びましたが今はHAEです。その中で注目されているのが武田薬品工業と一緒になり一気に世界8位のメガ製薬企業になる、シャイア－の日本法人シャイアージャパンに希少疾患のお薬です。いままではHAEにはC1INHを補充するしかなかった。2020年の相模原臨床アレルギーセミナーはオリンピック開催の影響かお盆が終わった後に行われます。オマリズマブは世界で初めて日本においてアレルギー性鼻炎に適応証を取得した。オマリズマブは血液中のＩgE濃度で使用量が決まる。ひめじの諸侯会議所で行われるWEBセミナーで何度もじんましんや気管支喘息について学習してきた。またONDEMANDでも自宅で何度も学んできた。しかしこの薬を多く使うと近畿厚生局の集団指導が待っている。適応が12歳以上となっている、無料の子供さんが受験だから使ってほしいといってきらどうするか、適正使用を推し進めるノバルテイスのMRさんのいうことを守ることが大切です。ゾレア®はアレルギー性鼻炎に使える世界初の生物製剤です。

爪白癬の薬が新しくなり長期処方も可能になっている。しかし依然肝臓の値が上がり積極的ではない方が多い。痛くもかゆくもない爪水虫の治療は気になるが先延ばしになっていることが多い。また爪白癬について講演ができる皮膚科の偉い先生も少ないそうです。ところがネイリン錠が発売されかつ大手が２５０床以上の病院での販売にかかわり大きく変わった。頻回に講演会を聞くことができるようになった。夏になり水虫が皮膚においてかゆくなる、今からが治療の必要性を感じる季節です。ネイリンで透き通る爪を取り戻した人がいる、一方ルコナックを使ったが無効、ネイリンでも6か月経過するが反応が鈍い。ネイリンをやめて一年近くは人によって異なるが爪が生え変わるのを観察することが必要です。爪水虫の佐藤製薬はルコナックとネイリンを持っている。一方科研製薬はクレナフィンを持っている。どちらが良いというはっきりした意見はなさそうです。それから爪白癬の外用は浸透力が決め手です。爪の中に薬が浸透するためには患者さんにネールアートのやすりを使い方を指導するのもよいみたい。これからは皮膚の水虫のみならず爪水虫の時期です。

昨年姫路にも講演に来られた漢方を使う皮膚科医の講演をもう一度三ノ宮で聞きました。アトピー性皮膚炎がない時代の1960年代の食事のお話をされていた。1960年代の食事とは焼くか煮るか魚がメインでみそ汁と酢の物がついて白い米飯というイメージです。魚のＥＰＡやＤＨＡには未知の可能性がある。なかなか意識を高めないと魚の油を撮ることはできない。毎日テレビで報道される栄養学の内容は偏りがある。しかしながらその報道内容には偏りがある。もともと今のようにアトピー性皮膚炎はなかった、アトピー性皮膚炎はいろいろな因子が絡んで発症する。姫路の小児科医は家から畳が減った、イグサの使用が減ったからアトピー性皮膚炎が減少していると唱えている。このような1600kcalの日本伝統の食事をとればアレルギーは減少するはずだとおっしゃてました。マルチファクターでアトピー性皮膚炎は発症する。ギリシャ語のATOPOSはSTRANGEの意味と理解している。アトピー性皮膚炎患者さんが入院する機会は減っている。しかし入院すれば標準治療ができているかどうかの確認ができる。食事を変えるのは難しいが薬よりも有効だそうです。

ヘルペスを再発する人に抗ヘルペス薬をあらかじめ保険で処方する新しい承認が下りた。普通は予防は保険適応外です。再発する病気といえば単純ヘルペスです。ストレス日光そして風邪の発熱で再発しやすくなる。なる人は繰り返す。私は人生で経験していない単純ヘルペスですがファムビルに新しい適応ができた。欧米では当たり前のＯＮＥ　ＤＡＹ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴといわれるものです。ＰＡＴＩＥＮＴ　ＩＮＩＴＩＡＴＥＤ　　ＴＨＥＲＡＰＹともいいます。つまり保険で口唇ヘルペスや性器ヘルペスを年6回以上の再発を認める人にあらかじめファムビルを処方しておきます。確かに性器ヘルぺスなど受診が遅れそうな気がします。性器ヘルペスのほうが口唇ヘルペスに比べ予兆がある。前兆があるへルぺスの方には朗報である。今までなら自費で購入していただかないといけない世界です。ファムビルはバラシクロビルに比べて知名度が低いが効果は同等とされている、ファムビルのほうが腎臓にやさしい印象である。

蕁麻疹の講演に参加しました、久しぶりにアルモニーアッシュに行きました。蕁麻疹のはなしを同じ講師から昨年加古川の商工会議所で聞き姫路の商工会議所で聞きそして今日はアルモニーアッシュアットステイツで聞きました。蕁麻疹診療ガイドラインができて初めてのお話でした、蕁麻疹んひとつの型である遺伝性血管性浮腫HAEは日本で2000人いるはずだが治療を受けているのは500人とのことでした。言葉を変えると5万人に一人の病態です。多くは20歳代で診断されるそうです。ブラジキニンがHAEには関与するそうです。HAEはC4とC1INHを検査すると低下しているそうです。発症時生理や抜歯など出血が関与したりストレスが関与したりする。皮下の浮腫は赤みがなく関節可動域の制限を受けることもある。さらには呼吸困難時挿管困難なこともある。今までC1INHを補充するベリナートP、2018年12月からはブラジキニンB2受容体で拮抗するイカチバントつまりフィラジルが使えるようになったそうです。カリクレイン阻害薬は現在日本で治験中だそうです。

ニキビ跡を残さないのが漢方診療のみならずにきび治療の目的とされている。今の日本の保険診療ではにきび瘢痕に対する治療はない。その前に手を打つ必要がある。保湿剤を使ってお肌をきれいにして短期間抗菌薬を使い、BPOこと過酸化ベンゾイルで維持する。デュアック配合ゲルはその添加物に保湿剤が入っている。だから有効、さらにはピーリング効果があるＢＰＯ配合だからダラシン耐性菌が生じにくい。ＢＰＯはかぶれが怖い。ひと月ぐらいはかぶれが怖い。ダラシンゲルが40パーセントも耐性になっているから使われている。あれやこれやと悩むのがにきび,顔だから見えるから。漢方薬で時々アッと改善がみられる。芍薬の入った漢方、黄耆が入った漢方というのがよい。一般には清上防風湯や十味排毒散がＣでエビデンスレベルが高い。男性は漢方薬のほうが利くという方が多い。男性は漢方薬だけを希望する。あちこち手を出すのは良くない。副作用の原因もわかりにくい。