姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

わたしは沖縄も北海道も行ったことがない、今日はあいにくの雨です、今日の沖縄知事選挙において公明党はどう動くか?公明党は地方と政権与党の微妙な立場です、ところで沖縄は長寿であると思っていたが今は違うそうですね。全国２６位まで寿命が短くなっているそうです。車の普及そしてショッピングセンターで買い物をまとめて行うことが一因だそうです。ゴーヤチャンプルや豚肉、モズクのフコイダンなどが考えられていました。なぜ長寿ではなくなったのか？沖縄の人もメタボになっておられるそうですね。昔は沖縄は長寿県として豚肉を食べようとかいろいろ提案されたものです。暖かいから自律神経で血圧を調節することは少ないように思う。なぜ長寿でなくなったのか？D２受容体というのが関係しているらしい。DOPAMINのDです。D２受容体は高脂肪食を食べると快感を感じるそうです。ファーストフードが最初に入ってきたのは日本では沖縄だそうです。急速に肥満化しているそうです。日本本土も１０年遅れて同じことが起こるそうです。久しぶりに西川病院で給食で出ていたおでんやポークピカタを食べた。脂がない肉でした、おでんのスジも大きく切り脂のところはなかった。おきなわには泡盛のように体庭そうなものもある。和食が人気なのに日本人はファーストフードに流れている。

新しい薬オレキシン受容体拮抗薬をご存知ですか？３連休の初日オレキシンを発見した大学の先生の話を聞きました。ナルコレプシーとオレキシンは大きな関係にあります。ＲＥＭ睡眠にすぐに入る状態がナルコレプシーだそうです。ＹＯＵＴＵＢＥにナルコレプシーの動画はいっぱいあるそうです。生活習慣病とも関係が深い不眠症、ふたりの日本人が発見した期待の新薬オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラの説明会に精神科の医師に混ぜていただき参加させていただきました。マイスリーの人気が高い領域ですがベンゾジアゼピンでも非ベンゾジアゼピンでもない新しい不眠症治療薬です。ロゼレムは一か月服用がいる。ロゼレムは即効性がないがオレキシン受容体拮抗薬は即日効果を発揮するそうです。デパス、ハルシオンはすぐ依存になるから漢方薬にしたいと思っている人は多い。意外とその気になれば漢方薬により減量できるものです。帝京大学の新見正則先生の講演を聞いてより実感しました。プラシーボでも３割に有効と昔から言われます。一か月飲んだら依存性ができる薬それがベンゾジアゼピンだそうです。２次性不眠症には使えませんがベルソムラは日本発の薬です。

ＯＣＴを最初に使い始めたのは眼科です。それが今や循環器内科でも使われているそうです。眼科もいずれ今のＳＤＯＣＴからＳＳＯＣＴに変わる。ＳＳＯＣＴは網膜のみならず脈絡膜の観察ができる。ゼチーアの講演会に参加したらなんと冠動脈の動脈硬化を観察するのにＯＣＴが臨床応用されているとの話でした。更には血管内視鏡の話も出いました。冠状動脈を内視鏡で観察するなんて夢のようです。しかし、ＯＣＴの方が客観的にそして色調の変化によりわかりやすいそうです。

泌尿器科の勉強に県の医師会館へ行ってきました。ＢＰＨや神経因性膀胱は生活習慣病つまり虚血とと関係があるかもしれないそうです。講師の先生が御参加の医師の中にも該当する医師がおられると思いますといっておられましたが女性医師の参加が大変少なく男性医師の参加が非常に多かった。しかし女性泌尿器科の話が一番感心深い話でした。難治性尿失禁に対する治療という基調講演のタイトルでした。α１遮断薬は尿道を広げる抗コリン薬は膀胱の押し出す力を増強させる。この二つの薬が泌尿器科では基本だそうです。ＯＡＢ８１０万人、尿意切迫１８００万人、尿失禁２１００万人もおられるそうです。抗コリン薬はＰＡＣＧは禁忌、ＢＰＨは要注意便秘の悪化に注意しながら用いるとのことでした。腹圧性尿失禁は経産婦では５０パーセントに見られ女性特有の骨盤構造に関係が深い。お椀のように支える骨盤底筋群の筋力低下が大きく関係します。男性ではＢＰＨがあり腹圧性の尿失禁は起こりにくい。くしゃみ、坂道を下る、重い物を持ち上げるなど原因が分かっていることが多いようです。骨盤底筋体操は腹筋を鍛えるのではないそうです。腹筋を鍛えると尿漏れが悪化するそうです。β刺激薬と抗コリン薬が薬物治療だそうです。

毎月１０日は診療報酬明細書をオンラインで送る期限日です。鉄欠乏性貧血のＴＩＢＣとＵＩＢＣの返戻付箋の話題は全国で起こっているようです。新しい良い検査法ができたから２８年３月に削除されるのかと思いきや違うんです。私のブログにも多くの検索がかかっています。ＲＩＡ法とはラディオイムノアッセイで放射性同位元素を用いる為好ましくないということで比色法を用いて検査をすることに変更になった様子です。保険点数が３１点が１１点で医療費の抑制かと思いきや放射性同位元素を用いることに問題があった。確かに検査センターにある試薬がいきなり使えなくなったら検査センターは大損します。過渡的措置を設けることは厚生労働省の思いやり予算のようなものですね。しかし社保支払基金も国保連合会も大変です。いきなり除外ではなく過渡的措置を設けるなんて今までないからです。これは診療報酬を請求するうえでどくろマークか地雷を踏むようなものです。ＴＩＢＣ＝ＵＩＢＣ＋鉄は学生時代からの常識です。新しいすぐれた検査が誕生したのかと思いましたよ。

２６年４月の診療報酬改定において採血をして血液検査をするときＴＩＢＣとＵＩＢＣは比色法で行うことになっています。鉄欠乏貧血の血液検査のＴＩＢＣとＵＩＢＣに返戻付箋がついてきたらどうするか。うちのクリニックはは平均点数が低いつまり時に高いと思う人がいるかもしれないが平均すれば安い医療をしているので無審査に近いと思われるが縦覧突合の時代です。血液中のＴＩＢＣとＵＩＢＣは２年後の診療報酬改定からはＲＩＡ法～比色法のみになることが決まっています。ＲＩＡは３１点ＲＩＡは１１点と比色法の方がずいぶん安くなっています。しかし、いきなり検査方法が変わると混乱をきたします。そこで厚生労働省は２８年３月まではＲＩＡはコメント付きで認めるという経過措置を設けました。こにょうな場合むしろＲＩＡは削除して比色法のみにしてしまった方が信施かもしれない、ＲＩＡ法を実施するには診療報酬明細書になぜ必要かの理由を記載することになっています。どのような理由があるのか？それは以前と比べたいなあ？というのがあるがこれとて絶対的ではありません。認めるかどうかは心さ次第です。薬出せるだけというのと同じです診療報酬さてされたら薬局は損はしない。すべて私自身の不徳の致すところです。

血液検査をすると最近eGFRについて尋ねられることが増えた。ＧＦＲは糸球体濾過量のことです。糸球体濾過量は２時間又は２４時間の蓄尿が必要です。そこでクレアチニニンから算出する簡便法がeＧＦＲです。eGFRはＣｒ、年齢、性別から算出されます。九〇以上が正常値です。STAGE2が６０以上で血圧管理を行う時期です。、ｓtage3つまり６０以下になると血圧の管理とともに減塩・カリウム制限・蛋白制限が加わります。eGFRは糸球体から老廃物を排泄する力です。腎機能が低下すると尿毒素が蓄積します。糸球体は片方の腎臓で１００万個あります、また腎臓は二つあります。ＳＧＬＴ阻害薬の発売以来腎臓が注目されています。私はスーグラしか使っておりませんが５人の方に用いています。夜間頻尿ぐらいしか有害事象はありません。尿細管での再吸収というのを学生時代学んで以来久しぶりに学びました。ＬＤＬとＨＤＬの比についても質問をうけます。動脈硬化を見る指標です。特定健診も一手に引き受ける医師会臨床検査センターの影響は大きい。LH比２以下を目指す。ＨＤＬを上げるためには青魚を食べたりロトリガを服用した利することが求められます

セレスタミンで体重が増えた、これはステロイドが配合されているから当たり前です。アレルギーの薬で体重が増えた。抗うつ薬を服用し体重が増えた。そんな患者さんが増えています、抗うつ薬でＮＡの遊離の増加、５ＨＴ遊離の増加による受容体刺激により抗鬱作用・抗不安作用が発現されます。その他の効果として５ＨＴ２ａ受容体遮断、５ＨＴ２ｃ受容体遮断、５ＨＴ３受容体遮断、Ｈ１受容体遮断の４つがあります。私どもを受診される方でも抗うつ薬のレメロンやレプロキサや抗アレルギー薬のアレロックで体重が増えたという人案外多いです。抗ヒスタミン薬のぺリアクチンに食欲増進効果の保険適応があったのは事実です。5HT2Ｃ受容体遮断とＨ１受容体遮断による食欲増進効果が高いそうです。アレルギーの薬かゆいとき鼻の症状が強いときやめられない。うつ病ではセロトニンやノルアドレナリンなど神経伝達物質を補充しないと寝ているだけでは治らないといわれています。心の風邪というが心の風邪というより肺炎・気管支炎です。なぜなら寝ているだけでは治らないからです。今ＮＨＫテレビでアンジェラアキさんの番組をしているみたいだ。子供の学校で同級生がＴＶとＰＣを閉まっているようです。心の病には音楽を聴くことはすてきです。ミュージックフェアのスポンサーも製薬メーカーです。昨日はブログを書いた～３００アクセスです。

アデポカインは脂肪細胞が作る。脂肪細胞は生物活性を有するアデイポカインを分泌する。肥大化された脂肪化細胞から悪玉のアデイポカイン例えばＴＮＦα、ＦＦＡ，ＩＬ６，ＭＣＰ－１を大量に賛成する。そして肝臓や筋肉へインスリンの情報伝達を傷害する。そしてインスリン抵抗性を引き起こす。肥満細胞が肥大化すると善玉のアデイポネクチンの分泌が低下する。アデイポネクチンには抗動脈硬化作用、抗糖尿病作用がある。しかし、こんな難しいことがよくわかったものです。糖尿病学会誌によると糖尿病専門医の試験に過去３年の糖尿病学会氏の内容を試験に出題すると記載してある。一方アレルギー学会誌ではアレルギー専門医の合格率が高すぎるとの記載があった。各学会の専門医制度に対する考えが見え隠れする。糖尿病のように古くからある学会は無理に専門医を増やす必要がない。アレルギー学会のように横断的に診断できるアメリカ型の専門医を養成しなければならない処ではすそ野を広げないといけない。糖尿病もアレルギーも同じようにサイトカインプロフィールを研究しなければならない。お盆休みが終わったのにアレルギー学会専門医の更新の書類がなかなか完成しません。

抗凝固療法や抗血栓療法とは血液をサラサラにする治療法です。良いことばかりではありません、ＩＣＨを増やすリスクがあります。リスクファクターにはＨＴ，喫煙、飲酒、東アジア人、低コレステロール血症、肝炎、ＬＣ，ＭⅰＣＲＯＢＬＥＥＤｓ、抗血栓薬などが昔から指摘されています。日本はじめアジア民族は従来いっぱい使われてきたアスピリンの少量療法やワーファリンの治療で脳出血を起こしやすい、それも３から４倍となるとしたくないということになる。なぜアジア人は良く効きすぎるのかっははっきりしません。そこでとうじょうしたのがＮＯＡＣです。ＮＯＶＥＬ　ＯＲＡＬ　ＡＮＴＩＣＯＡＧＵＬＡＮＴＳの略語だそうです。さいきんではＮＯＡＫはＮＯＮ　ＶＫＡ　ＯＲＡＬ　ＡＮＴＩＣＯＡＧＵＬＡＮＴＳの略でもあります。ＰＴＩＮＲは１．６以下になると梗塞になる。７０歳以上では１．６から２．６にコントロールすることになっている。ＰＴＩＮＲは２から３にコントロールするとよいとされています。アスピリン少量やワーファリンは出血特に頭と消化器で大きな副作用を起こすことがあります。だから凝固因子のⅩに働く薬から今度はトロンビンに直接する薬までまもなく登場する予定です。日本人に合った薬が見つかるとよいと思いますが私自身は鼻血が出やすいのでビタミンＫで凝固できるワーファリンぐらいしか使えないかもしれません。８月１６日は診察です。今年はお盆いっぱい休んでしまった。着信履歴の多さにびっくりした。