姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

ＶＩＲＣＨＯＷとつく医学の言葉が多い。ウイルヒョウと読むつまり英語ではありません。ウイルヒョウのリンパ節とかウイルヒョウロバン腔とかいろいろあります。ＶＩＲＣＨＯＷのＴＲＩＡＤは血管内の血栓形成過程の主要点を３つにまとめたものです。①血流にはずり力と血流低下があります。②血管壁には内皮細胞があります。③液成分には血小板粘着力、白血球粘着力、凝集力フィブリン血栓などからなるそうです。血栓療法には非心源性血栓特にラクナ、血圧コントロール、微小出血などが大切です。抗動脈硬化療法には平滑筋細胞増殖、内皮機能改善、ＨＤＬを高め中性脂肪を下げるなどがあり、抗血栓療法には抗血小板療法、血流改善、内皮機能改善があります。東アジア人は低量のアスピリンで抗血栓療法を行う戸ＲＥＢＬＥＥＤＩＮＧを３から４倍引き起こすことが知られています。アスピリンはもともと柳の木のあるところ湿気たところでＲＡ関節リウマチが多いことから発見され医学衷中参西録でも漢方薬として紹介されている。古くからあり薬価が安く多く使われてきました。凝固系のⅩ因子はＢＬＯＣＫする薬が３剤出ている。さらにＴＨＲＯＮＢＩＮをＢＬＯＣＫする薬も出る。モニターリング不要、食事制限不要で管理が容易ＣＩの予防同等、ＩＣＨが激減、大出血同等とよいことばかりのようですが副作用をよほど減らさないと医療費を薬が挙げているのは間違いない。お盆というのにクリニックの留守番電話がいっぱい入っていた。働けばよかった、毎日２０件もお電話いただいてました。来年からお盆にはたいてもいいかもしれません。あすは働きます、働くと暇なんですよね。

抗血栓療法は大きく変わった、しかし眼科で保険適応と医賠責を考え使える薬といえばアスピリンとワーファリンになる。その効果は低用量アスピリンはワーファリンに劣ります。ワーファリンは４ポイントに働きます。網膜にも血栓ができる。網膜中心静脈閉塞症と網膜中心動脈閉そく症です、あとＡＩＯＮもありました。昔ならＰＴＩＮＲを見たいと思ったらあるいは納豆クロレラを好まない人ならワーファリン、アバウトなら１００ｍｇ前後の少量アスピリンを投与します。今は脳出血と消化管出血のリスクがあがるので薬価が高い新薬を心房細動には使っている。つまり、心房細動なんて見ることがない眼科では新しい凝固の薬を使ってはいけない、もし脳出血が起こった時医賠責から外れてしまう。予防接種などの自費診療も医賠責の適応がない。カルシウム拮抗剤とＡＲＢとβブロッカーどれが血圧の変動が少ないか、私が聞いた講演ではカルシウム拮抗薬です。凝固因子のⅩを標的とした薬が３剤ある。絶えずＷＥＢで講演会をしている薬です。さらには今後プロドラッグが出るそうです。しかしこれらのお薬は目の中の血栓には用いることが保険診療ではできません。２０１１年３月プラザキサ、２０１２年４月イグザレルトそして２０１３年２月エリキュースさらに今年の年末トロンビンを阻害する薬が登場する。台風が去り外が明るくなってきましたね。

医学における予防には一次予防、二次予防、三次予防に分かれます。ごぞんじですか＞一次予防は疾病予防です。二次予防は早期発見・早期治療です。三次予防は回復つまりリハビリです、先日製薬メーカーの新人ＭＲさんが来てプレゼンテ―ションをさせてくれというのでプレゼン後意地悪にパンフレットに掲載されていた１次予防、２次予防について質問したら予定通り答えが返ってこなかった。先輩ＭＲの宿題にしています。プロパの時代は終わった私にはもともと無縁だが薬を多く使う医師には接待が盛んにかつて行われていた、公正取引委員会もひとりというか一件立件したいが今のところ一件も立件できていない。製薬協に入っていないところは対象外だそうです。案外一次予防・二次予防なんて気にせず生きて行ける。一次から三次予防は医学の中でもアレルギー・生活習慣病・感染症などいろいろな疾患に予防は応用できます。新人ＭＲさん、プロパの時代は終わったんですよ、接待禁止なんだから東京却って秋まで研修だそうですが一次から三次予防位は覚えてくださいね。がんばってくださいＭＲ試験が待ってますよ。

骨折しました。つまずいてこけて、それでも２６日は名古屋、２７日は大阪へ遠征予定です。骨折に保険適応の漢方薬を使うとしたらどうなるか?骨がくっつくということはありませんが血の巡りをよくすることはできます。漢方薬では初期は清熱そして活血です。足の裏には青あざができ足背には腫脹がみられます。検査に貯め動くのに邪魔なので湿布も知っていません。昔田七人参の湿布を持ってましたがどっかいってしまいました。あざは瘀血です。血液が滞っています。自分が病気やけがした時こそ患者さんの気持ちになることができます。刺絡してやろうと思っています。急性期は大黄が入っている活血薬をおおめに服用する、５日ぐらいたつと効果あるようです。多分ひびが入っています。この腫れは間違いなく日々です。ギプスまいて余計腫れてキプス切るのが嫌だからと整形外科に入ってません。私が仕事休むということは患者さんにも迷惑かかるし職員には給与がなくなるしそう簡単に休めません。開業医が休むことは廃業することかもしれません。田七人参はベトナム戦争で有名になりました。止血作用と活血作用の両方を有しています。つまり血を止めるとともにサラサラにします。自宅に田七人参があった。

ネスプ３０を用いて順調に腎性貧血は改善しています。一週間にＨbが０.２mg/dl改善すればよいそうです。ネスプは従来の製剤よりも持続時間が長いことが特徴だそうです。だから一カ月に一回投与でも１４日に一回投与でもよい。腎性貧血にフェジンの静注を併用するかどうかは賛否両論が分かれるところです。嚥下障害による低栄養もあり多くの患者さんと同じでアルブミンも下がっているそしてむくみも出ている。そこで代謝が早く一時的な効果しか期待できませんがアルブミンも入れてみました。アルブミンを注射した日には発熱がみられました。少し尿路のカテーテルの中が汚れているのでカテーテルも入れ替えました。輸血ならプラステイック留置針は１６Ｇ，造影剤なら１８Ｇですがアルブミンなら細い注射針でも入ります。今日でネスプ３０を合計３回投与後一週間を経過しました。何もできない在宅診療の中でネスプ３０は皮下注射が可能です。初めてＨｂが１０を超えました。アルブミンも０.５回復シテいましたよ、昨日は朝６時から採血に行きました。ボタン式の胃瘻はわたしが同じ状態ならつくられたくないのでやめです。アミノ酸の末梢点滴を試みる予定です。ＭＣＶは９０でした。鉄が使われていません。

赤血球造血刺激因子の新しい製剤をネスプと言います。ネスプの便利なところは使用の基準がＣｒの値に依存しないところです。それはＣｒと腎性貧血の基準が一致しないからです。ネスプが効くのは間違いない。ネスプは最初は２週間に一回、安定すれば月一回でもよいそうです。ネスプを使っている患者さんにフェジンを併用する目標は何か？と患者さんのベテラン看護師さんにお伺いしました。キーワードはＭＣＶだそうです。ＭＣＶが１００なければ積極的に治療するそうです。大学の偉い先生に聞いたから大丈夫つまりフェリチンやＴＩＢＣは関係ないということでした。どれだけ体がもっている鉄を利用しているかということです。MCVは１００あれば赤血球を作っているということです。先週神戸で行われた透析学会でも腎性貧血は話題になったようです。しかし、腎性貧血の基準については不明な点が多いみたいです。鉄剤を先行投与するべきかつまり材料を供給しておくべきかという問題があります。フェリチン５０ng/ｍｌ以下なら鉄剤を先行投与すべきだそうです。鉄を吸収するのには漢方薬では補脾薬が登場するところです。

インターネット調査で一番人気の超音波装置がＰ３です。カラードップラーができる超音波装置が２位となっていました。コニカミノルタヘルスケアのＰ３は表表在病変を見るプローブがまだないそうです。携帯型の超音波装置を購入し在宅医療に応用しました、ぼうこうに結石ができているかどうかです。主治医の泌尿器科の先生がストッレチャーでもなんでも使って連れてくるかどこかで超音波を暴行に充ててくれということから携帯型超音波装置を用いて検査することになりました。昔、研修医のころ胞状奇胎の女性が救急外来に来られました。問診だけ取って産婦人科医をコールしました。君が超音波を自分で当てれば名医になっていたのにと言われましたが何よりも患者さんのために産婦人科医をコールしました。今日の超音波検査の目的は膀胱結石の有無でした。尿がきれいのに炎症反応が引かない。発熱が下がらない。往診用超音波装置Ｐ３を用いて検査です。炎症反応は誤嚥性肺炎かもしれない。お昼の貴重な時間に超音波装置持参で往診に行きました。なんと膀胱結石でした。ＡＣＯＵＳＴＩＣ　ＳＨＡＤＯＷを引いていませんでした。泌尿器科の先生にコンサルトすると超音波で破砕しないといけないようです。過疎地に行っても使えそうです。

オルメテック発売記念１０周年記念講演会に参加しました。拡張不全つまりＨＦＰＥＦの話を拝聴しました。ＨＦＰＥＦという言葉を初めて聞きました。ＨＦＰＥＦの症状は息切れと倦怠感だそうです。倦怠感は都市のせいではありません。更に夜間頻尿はＢＰＨではないそうです。昼は交感神経が緊張しており尿がでません。夜は副交感神経優位となっています。だからゆったりしており排尿を促します。心不全に関与するのはＲＡＡsystem，ＶＡＳＯＰＲＥＳＳＩＮ，交感神経の３つだそうです。ARB,ACEI,CCBは血圧を下げるだけではなく血管のステイッフネスを低下させるそうです。しばしば血管の上だけが固くなると血圧の収縮時血圧つまり上だけが高いといわれます。５０歳以上では年齢とともにｓＢＰは上昇しｄＢＰは下がります。頻脈になると何が悪いかといえば左室充満時間が短くなります。頻脈は何が悪いか?虚血の悪化、左室充満圧の上昇、拡張時間が短くなる。収縮不全は拡張不全と同じです。高血圧、虚血性心疾患、心筋症、加齢などが考えられます。心不全のＢＮＰのcutoff値は６２ｐｇだそうです。

先日お越しになったＤＭの患者さん。ＳＭＢＧの手帳を見せてくださった。６０や８０という値が結構ある。低血糖になったことありませんかとお尋ねすると２回くらいなりました。つまり無自覚の低血糖なんだ。本人さんはHｂＡ１Ｃを７パーセントにコントロールする、しかし低血糖に自覚がない。かなり、神経障害も来ている。低血糖と認知症や心疾患も関連している。あなたとあなたの大切な人のためにＫeep　yourA１C　below７パーセントというくまもと宣言を意外と皆さんご存知ないようです。SGLTには体重減少、HbA１Cの減少、血圧減少、尿酸減少などが期待される。体重減少は半年で頭打ちになるようです。尿酸値は先日遺伝子の関与がおおきいとの報告もあった。SGLT阻害薬にはeGFR45ml/１．７３平方メートル以上という腎機能の縛りがある。眼科的には少しでも黄斑浮腫があれば低血糖はかなりのリスクである。黄斑浮腫が少しでもあると少しの血糖変動つまり低血糖で視力があっという間に０．１まで低下する。患者さんは内科の医師に褒められるつまりＨbA１Cの変化だけに関心がある。HｂＡ１Cはあくまで平均値ある。重篤な低血糖や腎性貧血がからむと低値に出ます。

Ⅱ型糖尿病治療薬のスーグラ錠を使用してそろそろＨｂＡ１ｃが出る時期です。そして頻尿とか脱水とかいろいろなことについて服用された患者さんお声が聞ける時期です。そして次なるくすりが発売される時期です。フォーシーガ錠です。フォーシーガ錠は世界初のＳＬＧＴ阻害薬です。一日一回５mgです。１０mgまで増量可能です。アプルウエイとどんどん新製品が登場する。おひとりは糖尿病でＣＲＰＳの方にも投与しており採血はあまりできません。スーグラ錠をＤＰＰ４阻害薬でＨbA1cがさがらない人を対象に投与してみました。最高で一か月０．７下がりました。さがらない人は０．１でした。糖尿病の治療の目的は合併症の予防です。長い目で見ればカルシウム代謝つまり骨粗鬆症に影響を及ぼす人、心配な方もいます。血液中のＮＴＸを測定し低値の方にボンビバをおすすめして処方しています。ボンビバは静脈注射による投与です。案外男性が低値を示します。頻尿ですが５０歳代男性が今まで夜起きたことないのに排尿のため目覚めたらしい。まだまだ分からぬことだらけのＳＧＬＴ阻害薬です。ＳＧＬＴ阻害薬は一年間は２週間に一回の通院が必要です。水分大目に取りましょう。