姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

循環器疾患と脳血管疾患で医療費の２割だそうです。日本人は皆保険で安いから薬を置く飲み過ぎている。さらには２０５円ルールをうまく生かしてさらに多剤処方をしている。高齢者が６つ以上薬を服用すると副作用を起こす人が増える。高齢者で5つ以上の内服を出すと転倒・ふらつきが4割以上の方に７５歳以上になると日本老年医学会からのご意見があります。配合剤がいろいろ出てきます。SGLT2阻害薬とDPP4阻害薬の配合剤、SGLT1も阻害するSGLT2阻害薬が配合剤になるそうです。罪数が減るので配合剤はもっと欲しい。５０歳くらいからあれも欲しいこれもほしいという患者さんが増えます。睡眠薬と抗うつ薬で３剤までしか４月から認められなくなります。厚生労働省も見ています。薬をたくさん出す医師はご高齢の医師に多いようです、何か患者さんが訴えると薬が増える、高齢者の家族がおっしゃったお話です。点眼液も配合剤が増えた。医師が思うほど患者さんは点が益を真面目には指していない。往診に行って余っているお薬は漢方薬です。量が多いし数字が出る西洋薬を優先して飲んでいる証拠です。

普段見てもらっている医師とけんかをなさったようで食べないから点滴でもしてほしいとお越しになった。私のクリニック周辺は医師過剰地帯です。。。患者さんから激戦区やねといわれる。採血と点滴ワーファリンが出ていたので心不全の検査を入れました。その日はおなかがすいてきたと帰られた、AST51ALT20なんか気にかかった。数日後心不全のマーカーが返ってきてびっくり親善とこの時点で思った。しかし固い浮腫はなかった。何か気になりご家族に循環器の病院へ手紙書きますどこがよいですか。受診してみると肝臓がんが見つかった。そして現在基幹病院入院中だそうです。ASTとALT特定健診でも調べるが簡単そうで難しい。訪問診療でもありました、他の医師がASTALTが200ぐらいありました肝臓が悪いので輸血しますと輸血をしていた。ところが何か気になる結果は敗血性ショックで血液培養からMRSAが検出された。いろいろなことがある。怖くて医療できない。ASTALTが高くてもいろいろある。

北浜にアレルギーQ＆A研究会にいき途中抜けて脳内ネットワークのお話を梅田に効きに行きました。講師の先生は遠路沖縄からお越しいただいたそうです。１月に亡くなられた漢方界では知らない人がいない土方康代先生に喪を表してか女医先生は黒い洋服を着ておられる方が目立った。脳が安静時に働くのはdefaultmode　networkDMNだそうです、今まで何かをするときの研究が中止でした。Working　memory　neyworkは作業時間が必要な時間だけ情報を脳に保つ記憶です。視床背内側角と前頭前野を結びます。前視床放線が認知症などと大きく関係するそうです。乳頭体と海馬をつなぐ脳弓をつなぎ短期記憶を関係するそうです。世界一のＭＲＩ保有台数を誇る日本では拡散テンソルトラクトグラフィーでこのような以上の増悪がわかるように５年以内になるそうです。抗コリン薬が頭と密接に関係するのは関係ない。抗コリン作用は脳内ミクログリアの活性化を庄司炎症機序を増強することより神経変性を増強する。つまりベシケアがベタニスに変わってきてベタニスがＴＯＰになっている。アメナリーフもアステラス製薬が治験を行っていましたがベタニスのほうが市場が大きいためアメナビルの開発はマルホに移ったそうです。認知症新薬空白時代になっている。最有力のイーライリリーが新薬開発を断念した。ガンよりも認知症は強力です。２０年かけてたんぱく質が蓄積する。

UNMET　MEDICAL　USEは最近しばしばお目にかかる用語です。MEET MET　METのMETに否定する接頭語がついています。いまだ有効な治療法が見いだされない疾患や医療のニーズとアンメットメデカルユーズは訳すそうです。昨日まで横浜の総合アレルギー講習会で実習ばかり受けていたので疲れていますが今日も姫路駅南の郵便局のビルで３０分集中して勉強させていただきました。アルツハイマー病は慢性病です。アミロイドベータたんぱくの蓄積はは２０年前から始まるものです。発症したら薬を飲んでも遅いのが認知症です。脳の老化と神経の老化は異なります。４８歳から６７歳の高血圧は２０年後の認知機能を予見するそうです。つまり収縮期の血圧の治療が大切だそうです。アルツハイマー病と脳血管性認知症は鑑別が難しいそうです。OVERLAPするところが多いそうです。AⅡは記憶や学習に関係する、ARBを用いたらBBBの破綻を改善する。AT２ノックアウトマウスでは脳症や認知症が増えたそこでAT２レセプターを直接刺激すると血管性認知症が減少したそうです。RAS系を調節しVRFを調節すると炎症や酸化ストレスを抑制できる可能性が視されている。認知症ワクチンは有力視されたがアミロイドベータを標的にしていたがすべてダメと分かったようです。ARBで血圧コントロールすることに期待するしかないよです。

DPP４阻害薬とメトフォルミンを服用されている２型糖尿病の方に配合剤のイニシンクを処方しようと思ったができなかった。DPP４阻害薬とメトフォルミンは相性が良いといわれている。今日はまだ１１月でした。理由は１２月にならないと長期処方ができないことが一つ、もう一つは今までDPP４阻害薬とメトフォルミンを５００mg別に服用されていました方にDPP４阻害薬を変更し３錠が１錠に減り喜ばれると思い患者さんに提案しました。最近勉強したところではメトフォルミンは分割しなくても言葉を変えたら１日一回でも十分に有効であるとのことでした。11月は多くのメーカーさんのWEBトライブでいっぱい勉強させていただきました。この型に以前WEEKLYDPP4阻害薬への変更を提案しましたが一つくらい減っても仕方がないといわれてしまった。今日はご本人がイニシンクへの変更を了承されたがまだ11月でした12月1日長期解禁でした。いきなりイニシンクは絶対保険で査定されるからやめたほうが良いそうです。寒くなりました血圧が皆さん上がっておりザクラスHDをアイミクスHDに何人か変更しました。どうなるでしょうか。

先ほど姫路城の前を仕事からの帰りに通ると青い姫路城が見えました。青いというか暗い感じがします。世界糖尿病デイに伴うライトアップです。メトフォルミンは一錠250ｍｇが１０円もしない非常に安い糖尿病薬です。後発医薬品も同じ薬価という不思議なお薬です。その安いメトフォルミンの講演会が非常に多い。日本では国民皆保険というのが徹底しています。高価なDPP4阻害薬が多用されていますがメトフォルミンを使いこなす専門医が増えているそうです。おおくの講演会で演者はHbA1cが6台でアマリール1mgが投与されている方は低血糖が起きている可能性が高いことがCGMで分かっているそうです。あくまでＨbＡ1cは平均値です。糖尿病では以前は血管合併症が注目されていました。今日は世界糖尿病デイのため姫路城が青くなっていました。SU剤を用いてHbA１Cが下がり喜ぶよりも７パーセント未満の低血糖の多さに驚愕しているのが糖尿病についてご講演いただく多くの専門医の先生方です。一施設２人いないとCGMは保険適応にならないのがみそです。低血糖が３週間内とアドレナリン反応が回復するそうです。低血糖のリスクは多いがSU剤の使用、無自覚性低血糖、認知症、腎機能低下などいろいろあるというのが一般的なお話です。

今日は満席の姫路キャッスルホテルでスイニー錠の使い方についての講演でした、スイニー錠は朝１錠そして夕方２錠がおすすめということでした。スイニーは今日の講演ではもっと強力だとのことでした。私は元気が出る漢方薬を朝５グラム、夕方２．５グラムをお勧めしています。スイニー錠を４錠分ニで使うと強力なDPP４阻害薬になる。胃腸障害で食欲が落ちるのもプラスに考えましょう。IGTなどは胃腸の動きが亢進している。ベテランの糖尿病では胃腸の蠕動が落ちている。わたくしが思いますに漢方の世界の胃熱とは胃の蠕動運動の亢進なんだ。糖尿病に漢方薬はなぜ効かないのとのご質問が多い。嵩いじゃが出るものは西洋医学で対処するようにしています。痩せる漢方薬を欲しいとご来院になる方は後を絶たない、糖尿病があり痩せたいなら高インスリン血症の改善にSGLT２阻害薬が良い。血糖値で食前３０mg/dl食後で７０mg/dl下がると以前講演会で聞きました。日本人２型の糖尿病では夕食前にインクレチン製剤を服用するのが良いとのことでした。今日の話ではWEEKLYDPP４阻害薬はHｂA1cのさがりが弱いとのことでした、たった１時間の講演でしたので3階で喘息のお話を聞いて帰ってきました。明日は早朝から大阪です。早く休みます。

高齢者の糖尿病は減ることがない。高齢者糖尿病は認知機能の低下、や無自覚性の糖尿病が増えるため非常に困難な例がある。高齢者の糖尿病は低血糖や食後高血糖を起こす、筋肉が低下するためGLYCOGENとして蓄積できない、追加のインスリン分泌の低下、インスリン抵抗性の増加、高齢者の低血糖は一回でも認知症につながる。低血糖は悪い、しかし患者さんはHbA１C FIRSTで自分の状態を考える。血糖の変動の改善は認知機能を改善するそうです。
ずっと糖尿病患者さんの目を見ている私にはいかに低血糖が悪いかがわかる。高インスリン血症がいろいろ悪いことをするのは最近はCGMで測れるようになりわかってきたようです。薬を使ってＨbＡ1ｃが６パーセントで眼底が悪くなる人は非常に多い、内科でほめられ喜んでも眼底が悪くなっては仕方ない。糖尿病学会の近畿地方会の抄録を見ていると午後は円台が非常に少ない、朝から行かないと意味がない。明日はインフルエンザワクチン接種の天王山だから休めない。SU剤を高齢者に使わない専門医が増えているそうです。生命予後をとってもACCORDSTUDYが示すように厳格なHｂA１C６パーセントを目指す治療過去のものである。

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６０歳以上の日本人の３人に一人は糖尿病化予備軍です。通院中の糖尿病の７割が６５歳以上と聞きます。糖尿病や高インスリン血症はNASH,がん、認知症、骨粗しょう症など万病のもとです。糖尿病の死因の一位はなんと癌、２位は感染症そして３位血管障害だそうです。１０月の下旬から糖尿病の講演会がとても多い、抄読会の用意もしないといけません。１１月は毎年糖尿病の講演会が多いです。姫路城がもうすぐブルーになる、タクシーの運転手さんが今日は姫路城は暗いなあといったことがある。１１月１３日と１４日は姫路城がブルーにライトアップされます。ちょうど産業医業務で姫路城の前を夜通ります。雨降りの姫路城をブルーにライトアップすると姫路城が暗くなる。ピンクの姫路城は少し違和感を覚える。姫路市は全国よりも若い都市です。しかし４人に一人は高齢者です。糖尿病の介護の原因も男性の一位は脳血管障害、女性の一位は認知症だそうです。野菜を一生懸命意識して食べる、インスリンの初期分泌を遅らせることを意識する年となりました。糖尿病についての知識が増えました。

BEYOND THE　CONTROLとは血糖管理を超えたもっと素晴らしい治療を目指す。糖尿病の方が死ぬ原因は１番悪性腫瘍、２位感染症３位は血管障害の時代です。高インスリン血症はいろいろ悪さをする。糖尿病のお薬を服用している人のほうが長寿になる時代を目指す糖尿病専門医がいる。何度か講演を拝聴しましたが劇場型です。今週土曜日は日本糖尿病学会の近畿地方会です、一応日本糖尿病学会の会員ですので行くか行かない悩んでいます。最近すっかり糖尿病患者さんと疎遠になりました。眼科においては網膜光凝固を行うことがなくなり抗ＶＥＧＦ抗体に変わりました。以前からの患者さんがご高齢になり介護施設に入居されあるいは生活保護を受け生活保護の指定医療機関ではないわたくしのところから転移されたためです。先日も姫路でライブで拝聴したＢＥＹＯＮＤ　ＴＨＥ　ＢＧＣＯＮＴＲＯＬを今ＷＥＢで切っていました。演者の医師がエンターテイメントのようにお話されすばらしい。ただ先日はビグアナイドとＤＰＰ４阻害薬は配合剤で使うべきではないとおっしゃっていましたが今日は服薬アドヒアランスから配合薬をお勧めになってました。スポンサーで変わるのは致し方ない、それが嫌なら糖尿病学会近畿地方会へ行こう。