姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

脱水が原因で脳梗塞になる。まことしやかに言われるがＥＢＭはあるのでしょうか。夏になるとＳＧＬＴ２阻害薬を飲むと脱水で脳梗塞になる、本当でしょうか。漢方薬の世界では水分を過剰に摂取すると脾つまり今の医学でいうところの膵臓・肝臓・脾臓が水分代謝すると考えています。水分の過剰摂取は脾を痛める。水分摂っただけ血管に入りますか？むくみが生じるだけです。ＳＧＬＴ２阻害薬では脳こうそくは増えないのではないかということを今日の講演を担当された先生の話を聞き私は確信した。ＳＧＬＴ２阻害薬では脳梗塞は増えない。血圧の変化や高血圧ではなくＨＥＭＯＣＯＮＳＥＮＴＲＡＴＩＯＮで脳梗塞になるか。昔から脳梗塞はお彼岸時期が要注意。漢方薬の世界では水代謝でアクアクアポリンが盛んに研究テーマになっている。神経眼科の世界でも五苓散に関するアクアポリンが話題です。脳梗塞の最大の危険因子は高血圧です。朝寒く昼熱い日がつづくのは彼岸の時期です。熱い時期に熱中症になっても脳梗塞になるでしょうか。沖縄ではなく東北地方に脳梗塞が多く私も昔、小児神経放射線学会で発表のため秋田脳研がある秋田へ行かせていただきました。熱いよりも温度変化と寒さが必要です。昨日から今日は姫路市内だけではなく糖尿病の講演会だらけでした。そうか来週はゆかた祭りで姫路駅前には近づきにくい、どうせ子供の塾のお迎えがある。

プリン体の７割が体内で作られます。尿酸はプリン体の成分です。プリン体には遺伝子のＤＮＡとうまみのイノシン酸そしてエネルギーにかかわるＡＴＰがある。プリン体は体内で７割作られます。体内でのエネルギー消費や新陳代謝時にＡＴＰやＤＮＡが分解されて作られる。美味しいものにはプリン体が多い。乳製品はプリン体が少ない。クロレラビール酵母にもプリン体が多い。アルコールが甘草で分解されるときＡＴＰが分解されて尿酸を上げる、アルコールには尿酸排泄を抑制する働きがある。激しい運動がＡＴＰの分解を促進するため尿酸値が上がる。閉経後は女性も尿酸値が上昇する。プリン体はどこで作られるのでしょうか、筋原性高尿酸血症、腎源性高尿酸血症、肝原性高尿酸血症に分類される。筋原性とは筋肉で尿酸が作られます。腎原性とは腎臓で尿酸が排泄されなくなります。降圧薬のＣＣＢとロサルタンは痛風リスクを下げます。高血圧も高インスリン血症も尿酸の再吸収酵素のＵＲＡＴ１を活性化し高尿酸血症に関与します。

最近、患者さんが私、糖尿病だからコーヒーを飲まないといけないのよ。と言われることが増えています。コーヒーはあくまでも嗜好品で珈琲はある種の病気の発症を予防する。コーヒーに含まれるクロロゲンと言われるポリフェノールが血糖値を下げる。カフェインがエネルギーを熱で放出させて脂肪の蓄積を減らす。一日に珈琲を３から４杯飲む人はほとんど飲まない人に比べリスクが２４パーセント低かったとの報告があります。抗ひー豆を煮るほどクロロゲンやカフェインが減るそうです。あくまでも嗜好品良いことばかりではありません。カフェインの大量摂取は流産や胎児の発育を悪くする可能性があります。カフェイン含有量はウーロン茶１５０mlで５０ｍｇ、煎茶１５０mlでカフェイン３０ｍｇ、ミルクチョコ１００mgでカフェイン２０ｍｇあくまでこれらはし好品です。カフェインが配合させた薬があるが習慣性があるように思います。○○にカフェインというのは肝炎に小柴胡湯というのと同じ原理です。コーヒーでリスクが上がる病気は心臓病、腎不全、緑内障、などです。すべてバランスです。

血液中の尿酸値はメタボリック症候群と関係あるのかないのか？尿酸はメタボリック症候群に関与しＲＯＳを介して大血管障害を起こすのか。数年前に血液中の尿酸値が下がる薬が登場している。血液中の尿酸値が上昇すると尿管結石になりやすい。尿酸値の上昇が卵、？腎障害が卵か？尿のＰＨが下がると酸化ストレスが起きる。２型糖尿病では尿のＰＨが下がりアンモニウムイオンが減少する。痛風患者さんの９５パーセントが男性です。女性は血液中の尿酸値が低いのはＥＳＴＲＯＧＥＮが尿酸を排泄するからです。クロレラやビール酵母にも尿酸は多い。魚卵は尿酸を上昇させる。特に細胞数が多いたらこがプリン体は特に多い。白ごはんにたらこは最高です。プリン体は４割が食事から摂取される。ラーメンの汁のうまみにはプリン体が多い。６割は新陳代謝にＡＴＰ・ＤＮＡから作られる。ＬＡＣＴＡＴＥ／ＦＡＴＴＹ　ＡＣＩＤ・ＫＥＴＯＮＥ　ＢＯＤＹがＴＣＡＣＹＣＬＥを回します、その結果ＡＴＰが作られます。野菜しか食べるものがない世の中に戻るとよい。

アメリカ糖尿病学会でシタグリプチンは心不全リスクを高めないとの報告があり昨日から話題になっています。循環器専門医に弁膜症と心不全で見ていただいただいている糖尿病患者さんが今年になり２回も心不全をおこしました、併用薬はスーグラとオンクリザです。最初はスーグラが絡んでいるのかと思いました。どうも犯人はオンクリザだったようです。半年で２回心不全を起こしたとのことでオングリザはやめてジャヌビア単剤になっています。アメリカ糖尿学会でシタグリプチンは心不全リスクを高めないとの報告が昨日されたそうです。ジャヌビアの添付文書に糖尿病網膜症の増悪に関する記載がある。これはどうもジャヌビアのためではなく血糖降下によるものだそうです。今日特定健診がご縁で糖尿病と診断してジャヌビアを投与して一か月の方のＨｂＡ１ｃが出たが０．８下がっていました。少しでも網膜症があれば網膜症は悪化する場合が多いと思います。心不全をリスクを高める可能性がある薬としてネシーナもオングリザが出ていました。

ノンカロリーの炭酸を服用してもやせないとか、ダイエット用の炭酸飲料を飲んでも痩せない。そんな経験はありませんか。お茶か水が一番良いと思います。ブドウ糖を人工甘味料に置き換えている、人工甘味料は糖代謝をかえって混乱させるためかえって食欲増進するのではないかといわれている。まだ証明はされていないそうです。糖を人工甘味料で置き換えゼロカロリーあるいは無視できる程度のカロリーに抑えています。カロリーゼロの炭酸飲料には多くに多種の人工甘味料が入っています。人工甘味料は舌の上に甘い感覚を残すが体内へは吸収されないらしい。そこでだまされる。甘い炭酸飲料や加糖飲料をお茶や水に変えると１４パーセントから２５パーセントの割合で２型糖尿病を増やすそうです。もともとカロリー０という表示にごまかされる。０と言っても０ではない。不思議な制度です。昔大きな病院で眼科の研修医がマルトースやフルクトースの輸液を使用して糖尿病内科の医師から注意を受けていました。糖尿病患者さんに代謝経路が分からないフルクトースやマルト－スをつかうな。むしろブドウ糖の方がよい、生食が一番良い。甘味料はカロリーが低いだけのようです。

機能性デイスペプシアは機能性の異常だからアコファイドを処方するには一年間或は２年間に内視鏡などの検査を受けているつまり器質的疾患がないことを証明する必要がある。こんな縛りがつくと機能性デイスペプシアに対してアコファイドは売れない薬になります。しかし、六君子湯などの漢方診療にぴったりの病気が機能性デイスペプシアである。しかしダブルブラインド試験をしたら意外と当たらなかったそうです、ＮＵＤそして機能性デイスペプシアは六君子湯が良いとされてきたが痛み以外は案外当たらなかった。機能性デイスペプシアは内視鏡をしても癌や潰瘍などの異常ではないが食後膨満感、早期膨満感、心窩部痛、心窩部灼熱感からなる病態です。今まで慢性胃炎として診断されていた多くが機能性デイスペプシアという呼称になっています。機能性デイスペプシアの治療には漢方薬がくわえられていることがうれしい。しかし漢方薬も二重盲検試験では意外と当たらなかった。ダブルブラインド試験を施行すると必ずＰＬＡＣＥＢＯでも有効ということが問題となる。薬とは不思議なものです。そしてアコファイドは胃から十二指腸の薬になってゆくかもしれない。

生活習慣病対策として特定健診が３月は駆け込みがありました。そして今指導が続きました。HDL/LDLについて姫路市医師会臨床蠲センターの報告書に記載がありますが皆さん案外ご存じありませんでした。LDL/HDLが２以上の方が多い。HDLとLDLの値だけではわからない、もっと言えば血液中のE２やFSHを４５歳以上の女性の場合調べる必要があるがその判定がまだまだ決まっていません。HDLとLDLは大昔と違い直接測定できるようになっています。そして動脈硬化が進むからお薬はいかがなさいますかとお尋ねいたしましたところ動脈硬化って目を見たらわかるの？そうですね、MRIが普及するまでは眼底の血管で動脈硬化を見ていました。それなら緑内障で病院行っているから見てるんですねと言われましたので見ているけど緑内障屋さんは視神経ばかり見ていると思いますよとお伝えしました、今までもコレステロールの薬出してもらったけどつづかないんだよ、痛くもかゆくもないのに薬飲みたくないですよね。LDLは薬で下がるしかしHDLは薬では上がらないこれが通説です。EPAは患者さんに受け入れられやすいしかし効果はリバロの方が上です。今や残薬の多さから残薬確認が調剤薬局の使命にもなりつつあります。薬は毒だと書いたら書籍は売れる。

循環器専門医で見ていただいている患者さんが心不全になり連合性弁膜症が見つかった、そこでNOACが処方されました。然し、NOACの添付文章を見るとひ非弁膜症性〇○と記載されている。？と思っていると腎機能すなわちクレアチニンクリアランスが低いからNOACからワーファリンに変わった、私のところでPT-INRを調節して６月に御来院くださいとのことです。PT-INRの正常値は１です。PT-INRを２から３に調節するのです。ワーファリンは拮抗薬があります。Cｃｒを計算するには体重が必要です、腎機能としてCrさらにeGFRでは代用できなそうです。ワーファリンは安いが治療域が狭く頻回のモニターリングが必要作用の発現が遅いというのでどんどんNOACに変わっている。NOACが優れている点としては作用発現が早い、持続時間が短い、納豆、クロレラなど薬剤と食事の制限が減る、ルーチンのモニタリングが減るなどですが拮抗薬が今のところ使えないところが弱点です。ワーファリンも０．５mgの錠剤が出ています。ワーファリンは０．２５錠単位で今や調節する薬となっています。ビタミンKという拮抗薬を有するのがワーファリンです、然し頭蓋内出血のリスクが高いのもワーファリンです。

EVERGREENINGは特許の問題です。EVERGREENINGとはちょっとでも改良されたら特許切れが起こらないそうです。糖尿病治療は高く設定されている。なぜなら一人でも糖尿病性腎症の透析患者を予防できたら医療費削減効果が大きいからです。医療費抑制の中、糖尿病性腎症のとうせきまえの指導料はどうしても受けられたか？学会で指紋が出ていた。それは透析に至ると医療費が大きすぎるということが大きかったそうです。インスリンのジェネリック医薬品がほしいと思う方や健保組合の関係者は多いと思います。医療費費削減に大きく貢献し患者さんに喜ばれる。インスリンのような生物製剤は保存期間の問題が一つにはあります。インスリンを導入すれば３割負担で医療機関で１万円、調剤薬局で１万円の支払いとなる。アメリカで無保険ならばもっと大変です。インスリンのジェネリック医薬品が登場しない理由はもっと違うところにあるそうです。アメリカでのインスリン開発の経緯の中で、なかなか製品出来ないため産学あげていろいろな研究機関が開発に携わったそうです。開発時の経緯から登場したＥＶＥＲＧＲＥＥＮＩＮＧは特許が少しでもインスリンが改良されたら切れないことを指すそうです。インスリンは生物製剤だから難しいと思っていたが違うようです。