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5月・9月の連休

五月に連休があるのは毎年ですが今年は9月もある。今年は9月に5連休です。木曜日休みの医療機関はさらにもう一日お休みです。良く儲かっていると処は旅行でもされるにはもってこいです。クリニックの事業所得も減る。当然パートタイム労働者も所得が減る。年俸や月給の方は変わらぬ所得ですが幼稚園・保育園などみな休園です。外食産業の方は却って仕事が忙しい。今年は連休に多分急病センターの当直も当らないでしょうと思っていたら大当たりゴールデンウイークもお盆も急病センターで働きますよ。神戸なんか3時間か4時間交代だが姫路は長い、朝9時から18時までです。五連休とは困ったものです。急病センターへ行ったら当たったらとても忙しいでしょうと他人事と思っていたら盆とゴールデンウイークの両方急病センターです。運動会の時期でもある。国策は休め休めというが衣料に休みはない。しかし、救急外来を普通の外来と思っている人も多い。まして子供の医療費無料化を進めている自治体ではより一層コスト意識が低いのではないだろうか?最近急速に進む中学校卒業までの医療費無料化。良いことばかりではない。医師はホワイトカラーエグゼプションの対象になりそうな気配です。TVでコマーシャルしている大企業の産業医の話が来た、仕事に恵まれ幸せです。そろそろ従業員が出てきてくれます。

性善説

性善説が完全に崩れています、スキーバスの事故、かつを廃棄せずに販売していたとか。医療では従来の水銀血圧計を破棄しないといけないようです。産業廃棄物をきちんと処分してくださる業者さんを探すのが大変です。医療では救急車の有料化は大きな課題です。従来性善説で救急車は運営されてきました。しかし、考えてみると基準がはっきりしない、性善説で救急車の要請は行われています。救急車を受け入れる側では多くの方が有料化賛成だそうです。救急車はサイレンを鳴らさないといけない、これは法律で定められている。サイレンを止めてくれという要望が多いそうです。軽症者が5割です。軽症なら有料、全員有料いろいろネット上で議論があります。姫路市内の特定機能病院のある診療科で予約とお取りして一時間以内に診療できたら2500円を追加でいただきますという病院があります。素晴らしい取り組みです。私が研修した病院では一次から三次までの救急をしていましたのであるいてお越しの患者さんから救急車でお越しの患者さんまでおられました。私が見せていただいた患者さんの中にもスーツでネクタイ絞めてお越しになり心筋梗塞でECGでHYPER ACUTE TWAVEがみられて動かないで下さいと言い循環器専門医をCCUにCALLしたことがあります。阪神淡路大震災の時食道静脈瘤破裂の方を西川病院から兵庫医科大学付属病院まで救急搬送しました所謂側乗です。西宮あたりからは43号線を走りましたのでかなり混雑していました。救急車が通りますといえばみんなわきによっていました。そして同情の息子さんが救急隊員においくらですかとたずねたのが印象的でした。今は救急車が交差点で事故に遭遇する時代です。塩○○○会病院の救急車でボランテイアで避難所を回りました、一番下っ端の私は運転手さんの横で救急車が通ります道を開けてくださいとマイクでアナウンスしていました。みなさん結構側道によってくださいました。今はタクシー代わりに使う方がどんどん増えている。救急車には道を開けるべきです。そしてひどいのになると救急車の後を家族のふりをしてついてくる車もいる。後ろの車ついてくるなーと救急隊員がアナウンスしたのは当たり前のことです。一年ほど前に当直していると明日まで持ちそうに兄と家族がご相談にお越しになった、CTを見るとAAAが明日専門医へ紹介状が書いてある。救急車の呼び方がわからないとおっしゃるのでAAA切迫破裂で家族の代わりに病院から救急車の出動要請をした。いろいろな方がおられるが平等という観点からは救急車有料化しかない。さすがに今日は暇です。

何よりも患者さんのために

何よりも患者さんのために。本当に患者さんのためにになるのでしょうか?ジェネリック医薬品は薬価が60パーセントになります。オーソラズドジェネリックが増えてゆきそうです。アレクラ、ブロプレス、クラビット250,500の3つが取りあえずオーソライズドジェネリックです。全く同じ薬を名前をかえて売る。クラビット500なら添加物を含めて同じものは6割の薬価、他のメーカーが作れば50パーセントの薬価です。私はそんな姑息なことはやめクラビット500を60パーセントの薬価を下げるべきだと思います。皆喜びます。その代り特許切れまでの時間の延長を認めればよい。ジェネリックメーカーも安定供給しないと業務停止にすればよい。それがCMでいう何よりも患者さんのためにですよ、高橋秀樹さん。アメリカではジェネリックは全く同じものです。後発品変更不可の医師が印を押せば後発品を薬剤師が処方することは無理です。生活保護や福祉医療の方はロキソプロフェンでは納得しない。生活保護医療費はジェネリックを使うと大きな医療費削減につながる。だから向精神薬3剤処方したら減算14日以上の処方を7剤処方すると減算さらに処方箋料も減算うちのように平均点数が兵庫県の平均点数うをはるかに下回るところでも高いという患者さんがいる。OCT1第1000万近いさらにハンフリー視野計も500万円ではとてもない。検査機器一台300万円しかし患者さんには高く映る。加齢黄斑変性症や緑内障を早期発見するには機会の差が大きい。手術室だけで2000から3000万円。小児科、皮膚科精神科、心療内科がうらやましい。机があれば何とかなる、小児科でも胸部レントゲンがないところも多い。医療対策特別措置法26条の恩恵を受けやすい診療科です。

介護報酬2.27パーセント引下げ

医療が診療報酬ならば介護は介護報酬です。診療報酬は2年ごとに変化する。一歩介護報酬は3年ごとに改定される。介護報酬がどうして2.27パーセント下がると試算されるのか?わからんなあ?先日お伺いしたお話では急性期のリハビリつまり回復期リハビリテーション病棟以外ではリハビリが消えるとまで言われている。後のリハビリは介護保険に集約されるそうです。つまり要支援を取得しておかないといけないことになります。聖域は整骨院です。本来ねんざなどの急性期疾患のみの治療を行うはずの整骨院が慢性疾患の治療を行っているのは周知です。視覚障碍者の方が有するあんまマッサージの免許が脅かされている。仕事がないのです、数をこなすことができないマッサージを無資格者がいっぱいしている。安くないと今の時代はダメです、MADE IN JAPANにはこだわらない。チキンナっゲットを食べたことがないが子供たちでは人気の商品のようです。デイサービスと特養の費用を中心に介護報酬が下がる。そして在宅があがる。厚生労働省は書けたはしごを外すことが得意だ。報酬を優遇し充足すれば報酬を下げる。絵に描いた餅にならなければよい。介護保険が2割負担になるそうですが高所得者は医療保険は3割です、依然コムソンが介護では問題を起こしましたが株式会社の医療への参入は認められていません、介護保険では大手が参入しています。過度の規制緩和はかえって世の中が悪くなる。風とインフルエンザことしはおとなにおおいようですわたしもいしゃの不養生にならぬよう気をつけます。

アベノミクス

アベノミクスが成功しているならなぜ社会福祉費に切り込む必要があるのでしょう?中学校卒業までの医療費無料化が進むが少子化対策になっているのでしょうか?姫路の人が近隣市町村に移住し、夜間休日急病センターへ姫路市民は医療費を気にして通院するのを朝まで待つ、休日や夜間は医療費無料の近隣市町村からご来院いただくという単なる人口の移動にすぎないのではなかろうか?統一地方選挙でも自民党が圧勝しそうだ。議員さんも医療費無料化を公約する人が多い、姫路にこんなに多くの市議会議員が必要なのでしょうか?兵庫県の県会議員が注目された昨年であった。70歳以上の高齢者の医療費も通則2割の世代になった。聖域なき改革と言われた小泉改革でも生活保護は聖域でした。私は生活保護受給者のの医療券を持つ人を20年以上診ていません、しかし医療券を持たずに乗り込んでくる人は少なくない、そして市役所に電話して担当者を呼び出す、こちらのクリニックは生活保護の申請をしていないから見ることができないとわかると去ってゆく。兵庫県西宮市の生活保護受給者の向精神薬使用量が全国一であった。びっくりする。大阪市で3万円のカードを生活保護受給者に持たせる試みが2月から始まる。何に使われているかを知らる試みだそうです。パチンコ・飲酒いろいろあります。ジェネリック医薬品の義務化や差額の自己負担など泡のように話題にはなるが消えてゆく。ホワイトカラーエグゼプションとおなじです。今日の新聞にまたホワイトカラーエグゼプションが載っています。

社会福祉保障

入院時の食費負担が260円から460円になるらしい。病院の給食は世間の方が考えるより難しい。仕入れコスト削減しすぎると医療監視で保険所に指摘される。2017年には後期高齢者医療費の値上げが待ち受ける、受付で2000円超えるとたっかあという患者さん。3DOCT一台1000万円弱する。緑内障発見には視野よりも鋭敏です。1000万円以上の預貯金がある人の得よの部屋代補助打ち切り、要介護3以下の方の特養への道は絶たれた。一定以上の所得がある人の自己負担を1割から2割へとどんどん追い討ちがかかる。軽症者の訪問介護事業を市町村へ切り替え、唾棄規模健保の高齢者保健支援負担増など数々の高齢者に対する痛みがある。マクロスライド制の実施でどんどん現役世代に比べ所得が減る。受給者には甘い日本の今の政治家つけは子供たちに回る。物価下落するときにも年金が下がる三方一両損の精神が必要である。いいポウ75歳以上の後期高齢者が払う保険料の軽減は選挙対策で実施されていません。年金所得280万円以上の高齢者は介護保険の自己負担が1割から2割に上がる、私から見ればなぜ3割にしないのだろうか?介護保険制度は成功だろうか(私のケアマネージャー資格は休眠中です。

休日加算

レセコンを自分で触ってみて難しいのは当たり前ですが意外と休日加算は大きいんですね、初診の方に休日加算を算定するとかなり高くなります。532点とレセコンが算定しています。普段初診料は282点です。12月29日から1月4日までは夜間早朝診療加算はは算定できません。もともと18時以降の受診の方へ早朝・夜間診療加算は算定されます。コンタクトレンズ診療には夜間早朝診療加算は算定できません。私のクリニックは場所がわかりやすいようでわかりにくいと以前から言われる。スーパーの横なので分かりやすいと一見思いますが実は通行量は案外少ない、カーブなので早く通り過ぎる、建物が小さい。開業医なんて安定しているようで倒れたら終わり細く長くか太く短くなるようにしかならない。しかし、他院が閉まっているから一期一会の方も多い。本当は急病センターが診療していても今年の様にインフルエンザが流行していると眼科では受診したくないはずです。あーあ外は大雪です、あたり一面いつの間にか真っ白です。今日は家には帰れません。この雪でも休日夜間急病センターはいっぱいなのでしょうか?

ドクターX

先日ドクターXを初めてみました。すごい視聴率なんですね。わたしのうちにはTVはあるが見れないようになっています。ウイはでき昼に再放送しているのをはじめて見ました、医療従事者から見たらナンセンスです。有り得ない世界だから視聴率が取れる。ブラックジャックでもそうです。手術がうまい下手というの必ずある。大門美智子が結婚した。「私失敗しないので」という表現大変いやだ。失敗は成功のもとという。失敗がないなんてありえない。予防接種の間隔について医療従事者の間で不活化ワクチン7日、生ワクチン28日という間隔を開けずに接種することがミスかどうか?インターネットで議論になっている、わたしも、小児肺炎球菌とヒブを7日開けず接種して始末書を書いたことがある。更に肺炎球菌ワクチン査定され1万円損しました。最近母子手帳を持参せずインフルエンザの予防接種を受けにくる保護者が増えた。前にどのワクチンをいつ受けたかなんてわからない。保護者がみんな理解できると思わない。医療安全の言葉にタイタニック号も沈むというのがある。手術の病院との契約もあり得ない。実際の医療現場と大いに異なる、だんだん見ているうちに腹が立つ。病院の勤務医の待遇改善のためという名目で眼科において基本検査が診療報酬削減している。消費税も5から8パーセントに上がり4月の確定申告時に収める消費税も上がっている。クリニックの隣接月極め駐車場6000円税込のままだしコンタクトレンズも5パーセントのままにしている。トラブル回避のためですがみんな余裕やなと思っているのではなかろうか危惧する。アスファルトを引いて広い駐車場です。もう年越しですが清掃のためクリニックに来たら患者さんがおひとりならずお越しになった。もう今日は寝るだけです。レセコンを休日に設定するのは難しい。ホワイトカラーエグゼプションはどこ行った。選挙で消えた。

予防

予防には一次から三次予防まであります。一次とは健康なものを対象に発病そのものを予防すること、二次とはすでに発症するものを対象に症状が発現する時点で早期発見早期治療することです。三次とは症状が出現したものを対象に重症化の防止、合併症の発症や後遺症のの防止するものです。ヨーグルトなどのビフィズス菌や乳酸菌などのプロバイオティックスは花粉症予防にどうかと尋ねられるがこの質問にしっかりと答えられる医師がどれほどおられるでしょうか?20パーセントいないそうです。腸内細菌叢の変化を介した腸内細菌叢の変化を介した免疫誘導の変化と位置づけられています。この用語は医学では当たり前のことですが教育やいろいろなことに応用できると思います。プロバイオティクスによる病気の予防、不登校・いじめなどにも応用できると思います。小学校で不登校になれば中学校はよそに行くしか道は内。隣接校区に逃げるか?私立に逃げるか?姫路では私立進学目的が他の地区と大きく異なるそうです。勉強断食を初めて数か月飲まず食わずではなく学校行かず塾もいかずやめて家からほとんど出ず。それでも勉強したいと思うことはない。学校へ行けなくなる前に早期発見早期治療が必要です。教育のプロ倍オテイックスとは何か?組合活動優先の教育者つまり教員は不要でしょうね、皆さん。自分の子供の担任が組合活動しているかどうか?みんな組合活動していない教員を望みますよね。

レセコンと電子カルテ

電子カルテの医療機関が増えている。レセコンから電子カルテに変える話を持ってきた。患者さんにとって本当に電子カルテは患者さんのためになるか?電子カルテなら診察が終われば会計ができて利うかもしれない。無資格者互多い医療機関ではだれが書きましたかと厚生局が監査に来たら電子カルテなら真実は分からない。カルテは筆跡で分かる。電子カルテに変えると1000万円ぐらいするそうです。うちの今のレセコンで400万円。29年まで税制で優遇されるそうでメリットっがあるそうです。利益の多いところでは一括償却が認められるから私と同じ時期に開業した医療機関は軒並み税制での優遇を背景に入れ替えだそうです。会計事務所からはできるなら高級自動車を買うより診療に役立つものを買ってくださいと言われます。世間の常識から見たらかなり違う世界です。医療機関の従業員の給与は誰が払うか?正解は患者さんです。では製薬企業の職員の給与は誰が払うかと先日業界人の方に質問したら医師ですとのことでした。確かに製薬会社の原稿料や講演料がすべてオープンになった。透明性が要求されるようになった。日本のジェネリックはアメリカと違い全く同じではない。しかし今度はクラビット250とクラビット500がオーソライズドジェネリックになるそうです。アレグラ・ブロプレスに次ぐ素晴らしいことです。限りなく増える社会保障費、介護認定でも要支援1がなかなか取れないそうです。更に自己負担金が2割になる。デイサービスや特養の内部留保が多すぎる。受益者と職員に還元しなければならない。オーソライズドジェネリックがもっと増えればよいと思うがあまりやりすぎると国際競争力に欠ける。眼科の機械は高い。しかし、命にかかわらない、増え続けるメタボリックシンドロームに関係ないとの理由で手術や抗VEGF抗体を施行しない眼科はどんどんさびれる。眼科の研修医の少なさにびっくりする。