姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

睡眠薬は不眠種治療薬かと尋ねられたら眠れるようにするだけのお薬だとお答えしています、退薬兆候が辞めた後みられる症候です、ベンザリンから50年ベンゾジゼピンも非ベンゾジアゼピンも大して変わらない。うつ病も不眠症も夜間のコルチゾールの分泌がが多くなっているそうです、いよいよ昨年4月の診療報酬改定から12カ月が経過して同じ薬を同じ用法で処方していてはいけないという問題が現実になります。世の中オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラや3週間のまないと効かないロゼレムに切り替わっているかどうかの試金石になる。漢方薬で眠れるようになるのが一番良いがベンゾジアゼピンや非ベンゾジアゼピンをすでに服用中の方を漢方薬単独に変更するのは大変だ。。そう簡単にはいかない。夜にはカフェインを一切取らない、次第に部屋を暗くする。ぬるめのふろに20分以上ゆっくり入るいろいろ生活改善をするように提案するがなかなか睡眠導入剤が服用中の方には依存と耐性性からの離脱は難しい。これから3月4月睡眠薬を服用中の方にはいろいろ問題が起きそうです。

統合失調症の薬がどんどん出ているようです。適応外で認知症に用いたりする抗精神病薬。大型商品ABIRIFYは特許が切れた。中でもエビリファイの特許切れは影響が大きいと思います。ABIRIFYはD２受容体パーシャルスタビライザーです。パーシャルということはドーパミン作動性神経伝達過剰時とドーパミン作動神経伝達低下時で反応がことなります。３から６mgでは抗うつ薬として１５～１８mgでは２４～３０mgではD２受容体遮断薬そしてNORADRENALINのα１遮断により不安興奮を伴う統合失調症に用いる.ＬＡＩは画期的な剤型で血中濃度を安定化する工夫がなされている。統合失調症は厳格妄想などの陽性症状、寡黙症意欲快楽の欠如などの陰性症状認知機能障害、希死念慮、落胆などの気分症状がある。

ベンゾジアゼピンでも非ベンゾジアゼピンでもない上質の睡眠をもたらす薬である新しいオレキシン受容体拮抗薬レンボレキサントがエーザイから上市するかもしれない。名前が似るスポレキサントはベルソムラとしてたくさん使っている。スポレキサントはベルソムラつまり美しい睡眠を意味します。ベンゾジアゼピンでも日ベンゾジアぜピンでもなくこれからの睡眠のお薬として中心になると思われる。ベンゾジアゼピンも非ベンゾジアゼピンも悪魔の薬です。最近の考えでは睡眠薬は最初からやめるイメージで処方しなければならない、そうしないと先日一度だけ来た人みたいにマイスリーを10錠服用しているんですどうかしてくださいという話が起こる。今のベンゾジアゼピンは自殺できないという点では安全、一生飲み続けないといけない点では危険。ベンゾジアゼピンも非ベンゾジアゼピンも抗不安作用が問題です。非ベンゾジアゼピン系でも依存と耐性は起こる。できれば漢方薬がよい、それでだめならオレキシン受容体拮抗薬がよい。ベンゾジアゼピンや非ベンゾジアゼピンは一生やめられない薬です。

シクレスト舌下錠について2回目の話を聞きました。統合失調症の薬シクレスト舌下錠は副作用が従来の薬に比べて少ないようです。D2受容体に対する働きはもちろんプロラクチンの血中濃度を上げず、体重増加をきたさない、糖代謝への影響が少ないなど副作用が少なくなっているようです．特に肥満傾向がある糖尿病の女性には最適な薬のようです。80－50問題つまり80歳の高齢者が親で引き小諸の子供が50歳を迎えるようになっている。認知症の親と引きこもりの子供では介護保険が使える80歳に比べ50歳の方は行き場所に困る。つまり地域意向が厳しい。高齢化、精神症状、認知症、社会性。地域意向はすぐできない、地域意向には準備がいる。生活保護の移行、そのためには世帯分離。もうすぐそこに2025問題が来ている。第7次医療計画には2025問題が含まれている。税金納めていた人が介護される側に回る2025年、子供医療無料などという愚策が長く続くわけではない。地域生活といっても最近井戸端会議がなくなり御近所の若い人は共稼ぎ、高齢者はデイサービスなどと忙しい。地域包括ケア病棟、介護医療院などを含む地域包括ケアプランはどんどん進める必要があると思うが介護医療院に移行するところは少ない。デイケアも精神科病院の横にあれば安全ではあるが病床削減の一手になっていると考えるのか進行しないようである。老々介護は当たり前、80－50問題も急増すると思われる。薬の副作用が少ないというのは今後大切である。適応外で認知症の方も服用されることがあります。

うつ病の病前性格には仕事熱心、几帳面、完璧主義、他者との共生などがある。そんなうつ病にはミルタザピンがポロファーマシーを避けるには有用です。ＧＵＮＤＡＭＳＴＵＤＹやＳＵＮ－ＤというＲＣＴがある。ＲＣＴは無作為割り付け試験です。日本初の研究は臨床で遭遇する換算に近い，日本で承認されている用量、日本で承認されている薬を用いていることが特徴です。ＧＵＮＮＤＡＭ　ＳＴＵＤＹでは2週間ではミルタザピンが良いが4週になると優位さがなくなる。6週間ではミルタザピンがＳＳＲＩより良いが8週間では優位さがない。ミルタザピンは私自身は低用量で用いる。それはまだ漢方薬を併用でうつ病を治療する希望を持つ人を対象とするからです。ミルタザピンには用量依存性がある15mg30ｍｇ45mgを使いこなすことになる。しかし眠くて服用できない人が多い。アメリカの睡眠薬の一位はデジレルです。抗うつ薬です。勿論ミルタザピンも10位には入っています。15mgde問題なければそのままです.30mgでうまくいかなときは薬を変えたほうが良いそうです。つまりＳＳＲＩは用量依存性がなくＮaSSAは用量依存性である。またＳＮＲＩの用量依存性は検討されていないようである。私は慢性の疼痛で痛いといわれたらＳＮＲＩは増量して使っている。こういう薬はすべて海外ではもっと多く使われているようです。実際私は1５mｇ以下でミルタザピンを用いることが多い。眠い太ったといわれるからです。

POLYPHARMACYが今大きな問題です。睡眠薬や抗不安薬が2018年4月の診療報酬改定から一年たった2019年4月に大きく制限される可能性がある。依存と耐性がある薬を簡単に処方してはいけない、最初に処方するときにやめることを前提に処方しないといけない。いっぱいくすりが欲しいという方が多い,その薬本当に必要ですか、ポリファーマシーによる健康被害が問題です。私のところでも6種類までに内服は止めている。患者さんがくれという薬を言うなりに出すのは保険診療になじまない。漫然投与もいけない。高齢者の安全な薬物療法ガイドライン睡眠薬抗うつ薬がやり玉に挙がっている。うつ病治療はプラセボ効果が大きいとされる。多くの医療機関を受診することが問題になる。薬剤師の疑義紹介は薬剤師の義務である。減らそうよ多剤内服、薬剤師の吉岡睦展さん,昔研修医時代の知り合いです。医師の横山英世さんも学生時代指導を受けました。神戸大学で活躍された先生が医師と薬剤師では薬の見方が違う、医師は薬に良いところを見ている一方、薬剤師は悪いところを見ている。お薬手帳は一冊にまとめることが大切だそうです。お薬手帳を介してのコミュニケーションすることが必要とのことでした。

就業可否面談を産業医として行っていてレクサプロを１/2TAB処方されていて不安で眠れないという人がいた。どうもこの主治医私の知人のようなお名前です。私自身レクサプロを２TAB処方する人はいても半錠というの経験がない。一方今ミルタザピンを1/5TAB処方してうまくいっている人がある。この人はうつ病がひどい時１／2TABで眠くて仕事を休んだ。サインバルタは痛みの薬として用いている。H31年3月になる大きな問題が向精神薬に起こる。12ヶ月同一の向精神薬を続けて出すことが難しくなる。いまのうちからいろいろ処方変更していかねばならない。ミルタザピンは明治製菓ファーマからジェネリック医薬品が出る。ガンダムスタディが物語るように食欲不振で不眠を合併するのが良いみたい。サインバルタは痛みが強い人に良いみたい。レクサプロは使いやすさがウリです。アレルギーの薬の元は抗うつ薬だそうです。台風のおかげで残業80時間は当たり前、新人さんが来ても腰痛でリタイア。広島の福山や新山口まで面談に来てくれないかといわれたが今は無理ですよ。ひそかに産業医も忙しい。

ベンゾジアゼピンも非ベンゾジアゼピンも依存や耐性を招くという意味では同じ。更年期の女性つまり45歳から60歳の誕生日の前日まではプラセンタの注射が上に上がった気を下げるという効果で不眠症に有効なことが多い。カッカする人には漢方薬が効くこともある。ロゼレムつまりメラトニンもアメリカ製は純度が低いのでひそかに日本製の高純度のものが開発中だそうです。昼夜逆転にはロゼレムを1/4錠ぐらい飲むのが良いそうです。ベルソムラにはいつのまにか10mgの製品ができている。10から15そして20と増やすのが良いそうです。なぜなら朝まで残る人がいる、さらには悪夢を見る人がいるからだそうです。睡眠薬を処方することはやめるまで面倒を見るつもりで処方することです。これからも診療報酬改定のたびに眠る薬の処方に縛りが来る。漢方薬ならリバウンド夜半調整不眠という問題がない。それが無理ならスポレキサントやラメルテオンから睡眠薬の処方をすべき時代が来ている。

認知症がある患者さんが来た。セロクエルがすでに入っていた。優しい治療を希望された。ベルソムラロゼレムそして漢方薬が私の処方で舌。ずいぶん日が経過してから来院された。ロゼレムもベルソムラは筋弛緩作用がないので高齢者には良いと思います、また抗不安作用がないので依存や耐性を起こしにくい。認知症に併用しやすいベルソムラという内容の講演を昼休みに聴きました。ＮaSSAもいよいよオーソライズドジェネリックが控えています。NaSSaのもとになるSNRIも15パーセントも眠くなるそうです。副作用と効果は紙一重ですがSIONOGI　TVではディユロキセチンの副作用を記載がある。。SIONOGI　TVはONDEMANDで数日放送されるので繰り返してみています。これを見れば寝る前に飲めばよいということになる。海馬は記憶をつかさどります。患者さにとっては薬には皆変わりない、マイスリー８錠毎日飲んでる患者さんが来た。耐性と依存で効かないようだ、マイスリーは非ベンゾアゼピン系向精神薬です。しかし依存や耐性は起こる。筋弛緩作用が少ないのがマイスリーの優れたところです。漢方薬とプラセンタの注射でぐっすり眠れる45歳から60歳の女性が増えている。来年3月にはベンゾジアゼピンや非ベンゾジアゼピンに規制が入る。いま一生懸命薬を変えている知らぬは患者さんだけです。悠長なことです。

１２カ月以上のベンゾジアゼピンあるいは非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を患者さんに投与するためには日医生涯教育カリキュラムコード２０に不眠と日医カリキュラムコード６９の不安が３１年３月から必須になるみたいです。ただしe-learningでもよいとの話がある。そこでこの単位習得のため、今日は山陽電車を使い新開地まで行きます。神戸の兵庫区医師会館で不眠のお話を聞くためです。神戸百年記念病院の医師の話です。むかし水曜日に毎週漢方薬を学びに通った神戸百年記念病院の前身の鐘紡記念病院、当時の医長の先生が返ってよいよとおっしゃらないので２２時くらいまで自習していたような気がします。鐘紡病院のバスも６時くらいが最終で兵庫駅まで歩いて３人んで帰ってました。あの頃は若かった。兵庫区はあまり縁がない。神戸は中央区に住んでいたのが５年ほど。不眠症には西洋薬では非ベンゾジアゼピン、ベンゾジアゼピンはＧＡＢＡ受容体に作用するためどちらも依存・耐性がありどちらも同じようなものロゼレムやベルソムラで何とか不眠症を乗り切りたいものです。