姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

抗うつ薬を服用するには勇気がいる、処方する意思もどれがよいか信頼を患者さんから得るには勇気がいる。そのヒントを与える研究がGUNDAM研究です。今日は抗うつ薬のミルタザピンの勉強に姫路駅南の製薬のメーカーがいっぱい入居する年金ビルに行ってまいりました。ミルタザピンは二つの会社から発売されています。強力な眠気と食欲増進の力を持っています。ガンダムスタデイのお話は以前にも一度拝聴しました、胃腸障害を起こしやすいSSRI、痛みに有効で整形外科領域で多用されるSNRI、そして食欲増進と睡眠力のNASSA。ミルタザピンが発売されたときには大阪まで講演会に行きました。そこで関西医科大学の先生方がミルタザピンに対する研究をなさったのがガンダムスタデイです。GUNDAM試験ではSSRIとミルタザピン群に無作為に分けた試験です。ミルタザピン軍がすごいと思うのは視調節障害、勃起障害や膣の乾燥が0であったことがすごいと思います。試験が中止になるのはミルタザピン群が眠気、SSRI群が悪心嘔吐であった。今日は姫路のトップ企業である嘱託産業医先から電話がありストレスチェックテストの面談と職場復帰面談とどちらをお盆明けに行うかということであった。うつ病は労働衛生コンサルタントの私には最重要課題です。私の面談が人の人生を変える。ミルタザピンかSSRIかSNRIか。
H1受容体拮抗作用がミルタザピンにはある。ビラノア同様にアレルギー性鼻炎に効くのだろうか。

先日新快速も止まった状態で加古川まで日本医師会の生涯制度における研修を受けに行きました。姫路では９月２２日あるそうです。カリキュラムコード２０「不眠」を満たす研修を２単位以上取得する必要が出てきている。姫路では内科医会の講演会一回のみの予定だそうです。この２単位以上年間取得しないと患者さんは大変です。どこか専門医療機関を受診しないといけないとか何かと大変です。そこで眠りたいお薬はロゼレムかベルソムラに今から帰る動きが激しいそうです。MSDさんのお話では処方箋ベースでマイスリー錠とそのジェリック医薬品の次にベルソムラが２位に浮上しているそうです。１２カ月以上ベンゾジアゼピン受容体作動薬を処方すると処方箋料が大幅に減算される。もっと大変なのは現時点ではベンゾジアゼピン系睡眠薬を何カ月処方しているのかというソフトは存在しないことです。どこの医療機関も返戻地獄にあっているところが多い思われる。ここ数カ月○月○日までに症状を詳記して出しなさいさもなければこちらで判断して減点・査定を行うとの返礼付箋が乱舞しているようです。ベンゾジアゼピンを出している人には今から予告しておかねばならない。

今日は加古川まで講演会に行ってきました。新快速が途中で止まったらどうしようというトラウマです。もし、新快速が止まったらタクシー使ってくださいといわれ加古川まで行きました。今週土曜日は発売記念講演会でホテルオークラ神戸これで新快速が止まったら大笑い。しかしそんなときはタクシーが駅にはいない、姫路から先日の市川の大水でもタクシーを呼びました。今回の大水は市川や加古川の増水でJRや山陽電車が止まった。PTSDには漢方薬が良い。PTSDに効く漢方薬は神田橋処方です。鹿児島の神田橋先生が発明された桂枝加芍薬湯と四物湯の合法を加減します。今年になりJRでトラブルは３回、今回の大雨、浜松で停電のため新幹線を２次各４５分遅れで姫路に返ってきました。５月の関西系統中医学講座は大阪から新快速が各駅で姫路まできました。先行の普通電車がおらずずっと各駅で舌。３度あることは４度ある。なんと今日は加古川プラザホテルに新快速で向かったが18時41分姫路発新快速は神戸線内の車両トラブルで運転見合わせになった、おかげで各駅停車で加古川へ行く羽目になった、何とか講演会の開始に間に合えばよいと思います。姫路駅にタクシーが一台もいなかった。これもJRのおかげでしょうか。

整形外科の疼痛に対してサインバルタ60mgつまり3カプセルを処方する人が増えています。リリカやトラムセットさらにはトラマドールは導入の時点で副作用で服用できない人も少なくない。私が使う抗うつ薬はサインバルタ、レフレックス、レクサプロです。不眠が強い方にはレフレックスやレメロン、痛みにはサインバルタ、うつにはレクサプロ、不安が強い方にはエチゾラムはやめてメイラックスを進めています。悪魔の薬エチゾラム、１mgと0.5mgから異例の0.25mgの小さな剤型ができたのは悪魔のささやきが夕方になると聞こえるからです。電話を私にかけると電話再診量をいただくことになりますがそれでも先生を電話に出せをいわれる。エチゾラム飲んで30分後に電話くださいと職員から言わせる。そう伝えると電話再診をもらわなくて済む、30分後すっとしました。この悪魔のささやき予防にメイラックスを1mg夕方につくようさせる。黄昏症候群は一人暮らしの人をさみしさに追い込む。デパスを発売中止に知らないが悪いのであろう。ベルソムラやロゼレムだけの世界が来るとよい。

作業医を監督署がうるさいからと配置するところ、医師会に依頼しても産業医が敬遠して産業医がこないところもい多い様です。若ものを面談をしていると産業医は自分の出世を邪魔するものだと邪険に扱われる。産業医業務の主なところはストレスチェック面談・過重労働面談・職場巡視・安全衛生委員会への出席です。産業医は医報酬を決めるのは人材派遣なら楽です。医師会さんの仲介では一回一時間でいくら、一回２時間でいくら特別出勤いくらと決めるのが医師会の三社契約では重要です。遠慮してはいけない。私たちも昼休みなしで労働基準監督署に対うる安全衛生委員会を行えるよう努めている。キーパーソンは衛生管理者です。産業医は助言する立場です。あくまで企業の委員会の一つです。忙しい開業医にとって毎月日が変わる、業種によっては当日日を変えてくれといわれると困る昼遊んでいる開業医は少ない。仕方ないから訪問診療をやめました。企業にとって邪魔者の産業医だから日を簡単に変えてくれといわれる。姫路市医師会の公募では産業医が見つからない企業は人材派遣に高額な紹介料を払うしかないようだ。

プラセンタの注射メルスモンは女性の更年期の治療薬です。メルスモンは男性には保険適応がありません。保険では徹底的に審査が行われ年齢と性別が合わないと査定されます。４５歳から６０歳未満に保険が使えます。エストロゲンは５０歳くらいで急速に減少します。男性はテストステロンは３０歳くらいから次第に減少する。ホルモンの減少する年齢が大きく異なります。メルスモンは効かない人もいるが早くから効果が出る。何か良いことがある、添付文章上連日と書いてあるのは乳汁分泌不全の方です。更年期障害は連日接種しては保険が通りません。保険診療でプラセンタの注射をするにはいっぱい縛りがあります。最近保険の査定が厳しい。眼科も漢方もアレルギーもこのままでは次はプラセンタが査定されそうです。プラセンタで元気になる風邪をひかないという方が多いが本来私のところでは漢方薬を処方している方です。プラセンタは代替医療の一つです。プラセンタは人気ですがプラセンタをうつと輸血をつまり献血で他の方に血を輸血することができません。

心因性視覚障害が多すぎると社会保険支払基金からご指摘をうけ３症例を症状詳記しなさいといわれた。私の医療機関がある姫路市安室鉱区は文教地区です。２０年以上この地区で医療をしているが心の状態が目に来る心因性視覚障害は増える一方です。長女、学校検診で資料区低下を指摘されて来院、なにも困った様子がない、左右同じ視力検査をしても眼底には異常がない、管状視野と言ってすごく視野が狭い。女の子のほうが精神年齢が高いのでおねいちゃんだから辛抱しなさい的なことが多いと思う。長女は母から見放されたような感情を抱く、これが視力検査で異常になる。さらには視野検査で管状視野となって表れる。なんも困った様子はない。またメガネをかけたい願望ということが潜むことがある。文教地区ならではのお話です。少子化でみんな大事にされ過ぎている。みんながほったらかしの時代とは大きく異なる。

現代漢方講座を聞くため広島県医師会館へ行きました。東京のコタロー漢方６０周年講演会は水路清掃で参加できませんでしたが３週間連続コタロー漢方製薬の講演会参加です。演者の趣味はなんといろいろな漢方薬を試すことだそうです、うらやましい。医師会館３階の会場は満席で私迷子になり少し遅刻したらテキストもない状態で大盛況でした。西洋おとぎりそうでゆうめいなCYP3A４はCYP３A４阻害率９０パーセント以上のの生薬が白芷、桂皮、丁子、独活、牡丹皮、大黄、蘇木、五味子だそうです。○○湯というのは溶かして白湯に説いて服用してくださいと説明している医師がいると思うというか偉い先生がおっしゃるのを聞いたことがありますが例えば抑肝散では電子レンジで温めるとせんきゅう、当帰、そう朮が成分の低下があるそうです。白朮は長く温めると成分が多くなるそうです。フラッシュバックには桂枝加芍薬湯に四物湯を加えた処方ですが今EBMづくりをなさっているそうです。新幹線で１時間、講演は２時間半も続きました。大学病院でも一貫堂竜胆瀉肝湯や大柴胡湯袪大黄などフル装備、通堂さんに至ってはツムラ、コタロー、たいこ堂と３社も大学病院で使っておられるそうです。素晴らしいお話でした。DVDいただけるなら復習したい。明日からいっぱい今日学んだことを使おう。

カフェインが今注目されている。カフェインはプリン体を有するアルカロイドだそうです。脂溶性のメチル基がくっつくと脳内移行が進むそうです。試験前にはあるいは原稿締め切り前には漢方薬特に麻黄を含有する方剤やカフェインを飲んで一時的に元気をいただくそのあと3倍替えして疲れが出てくることは誰でも経験することです。エナジードリンクには36～150mgのカフェインが配合されているそうです。エナージードリンクを介して無制限にカフェインが元気が出る飲み物、元気が出る錠剤として売られておりさらにはアルコールと混ぜて飲むのも流行っているそうです。カフェインはアルカロイドです。若者がエナジードリンクを十分な説明を受けずに服用している。そして依存と耐性という状態を経験し生きるか死ぬかをさまよう。カフェインと尿酸について講演会の中で話題が出ました。従来、生体酸化ストレスは尿酸が高い人で高値を示す。尿酸は痛風や動脈硬化性の疾患を起こし悪者です。メタボの人で尿酸値は高い。第二版のガイドラインでカフェインは尿酸を上昇させないとの記載もある。

預金にばかりお金が回り投資にお金が回らない、これが日本の現状です。投資にお金が回らないのは将来の年金生活に不安を覚えるからです。さらには投資家は短期でうって手数料を稼ぐ金融機関の勧めに嫌気がさしています。私には厚生年金受給資格がない、頼りの３階たての３階部分である兵庫県病院厚生年金基金が解散した、受け皿が決まりましたが見ればもう一度解散しますと記載してある。もちろん手数料もいただきます。一時金でもらうか、年金でもらうか８月中に答えてくださいと言われても答えようがない。日本医師会の年金もいつの間にかもらえるお金が減ってました。私自身でこれだけ変化するのですから年金関連のお金の減り方は大きい。また減りゆく年金で子供の住宅ローンを返しているとおっしゃる患者さんが結構いる。弁護士さんも過払い金がもうすぐ終わるとまた医療に攻め込んでくるかもしれません。オリンピックまでは建設が元気、そして余力で介護保険の施設を作る、しかし本業がこけたら介護施設もこけるかもしれない。先に明るい光が全く見えない日本安倍内閣は国債乱発するばかりです。お盆に働いてこれほど１万円札が少ないのは初めてです。千円札ばかりで一万円札は崩さないという姿勢がにじみ出ていました。一万円札崩さないこれが今の日本人の本心です。お金忘れて取りに帰る方、保険証が８月で切り替えになっているのに忘れている人。確定拠出型年金を投資信託にしようと国は考えるがなかなか実現しない。