姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

いよいよ４月のレセプトです。４月から習慣性や依存性がないベルソムラやロゼレムも睡眠薬としてカウントされることとなりました。４月から睡眠薬は２つしか出せなくなりました。昔のＢＡＲＢＩＴＵＲＡＴＥは使われなくなり今の向精神薬には所謂睡眠薬には大きく分けてベンゾジアゼピンと非ベンゾジアゼピンがあります。マイスリーなどの向精神薬は３０日或は１４日という処方制限があります。それを医療機関をはしごしてもらいに来られることがある。今はインターネットで保険請求するのでそんなことしたすぐばれる。私のところでは漢方薬やベルソムラで向精神薬をやめるためにお越しの方が主流です。そして生活保護の方の診療はしていません。生活保護の方には医療費無料の特権を生かし薬を反社会勢力に売るという行為があります。怖い怖い。話は変わりますが姫路でも注射器を反社会勢力に長しい同審議会で厳しい判決が下りました。そしてこのたびの診療報酬改定で３０日を超える処方に対して向精神薬以外にも影響があります。この４月の診療報酬改定で睡眠薬は３剤処方するとカットされることになり更にはロゼレムやベルソムラなどのベンゾジアゼピン系睡眠薬と非ベンゾジアゼピン睡眠薬以外のものも３剤にカウントされることとなりました。精神科以外の診療科で睡眠薬の処方が増えた結果のようです。

目はカメラであるこれは眼科の常識です。目は時計である。つまり目は体内時計なのです。関東の眼科の講演会では体内時計のお話を多く聴くことができます。2000年に目の網膜に錐体/桿体に続く第３の光受信細胞が見つかった、第３の細胞はメラノプシン発現光感受性網膜神経節細胞です。メラノプシン発現光感受性網膜神経節細胞は老化予防や発病予防になる細胞として注目されています。メラノプシン発現光感受性網膜神経節細胞はブルーライトを一番吸収するから眼科では注目されています。スマホを見れば体内時計が狂うのです。体内時計のリズムを概日リズムといいます。一日２４時間より長い時間でめぐります。夜間はブルーライトをさけメラノプシン発現光感受性網膜神経節細胞を刺激しないことが重要です。白内障手術と睡眠の質について調べた平城京スタデイという研究大規模臨床試験もあります。白内障がブルーライトがどのように目にそして体内時計を介して全身にどんな影響を及ぼすのか関心深い分野です。日中にメラトニンを浴びたら睡眠が良くなる。もっとおひさんを浴びたら今度は皮膚がんのリスクが上がる。

線維筋痛症の治療はまず有酸素運動です。しかし、痛くて歩くことができない人が多い。線維筋痛症のお薬といえば抗うつ薬のＳＮＲＩのサインバルタです。ファイザーのイフェクサに力が入っているが保険適応では腰痛症まで、適応取得はサインバルタが現状ではうえです。線維筋痛症は除外診断が原則です。線維筋痛症に元上司がかかっておられる。いわゆる闘病です。線維筋痛症はなかなか診断が難しい病気です。線維筋痛症に一番の治療は有酸素運動だそうです。多くの病気で有酸素運動が推奨されています。SNRIありきではないのです。線維筋痛症は診断が難しい。皮膚や筋肉の圧痛つまりALLODYNIA以外に症状はないことが多いそうです。線維筋痛症にＮＳＡＩＤsは効かないそうです。ゴールデンウイークの真っただ中ですがどこへ行く当てもありません。いろいろわけがあり仕事も入っていません。寝るのが一番です。今年は花粉飛散が姫路はこの上なく少なく学校の眼科検診の視力異常のお子さんばかりです。５月は運動会のがこうもあります。イネ科の花粉症はどうなるのでしょう。

睡眠薬にお扱いが４月から少し変わった。３月に通達が出たらしい。非ベンゾジアゼピンやベンゾジアゼピンとは作用機序が異なるスポレキサントとラメルテオンが睡眠剤としてカウントされるようになった、さらには３種類の睡眠剤を処方すると処方箋は処方箋料を減算です。睡眠時間はは２５歳で７時間４５歳で６・５時間、６５才では６時間と年齢とともに次第に短くなります。成長しない年齢では睡眠は必要なくなるということでしょうか。概日リズム睡眠障害は体内時計の乱れです。つまり眠る力の低下です。ベンゾジアゼピンと非ベンゾジアゼピンでは受容体は同じです。つまりＧＡＢＡ受容体に働きます。筋弛緩作用は非ベンゾジアゼピンのマイスリーはありませんあるいは弱い。常用量依存、高用量・多剤併用など非ベンゾジアゼピンもベンゾジアゼピンと変わらぬ悪さをします。ベンゾジアゼピンで最悪はデパスです、身体科で３mg分3で処方されると依存になりやすい。筋肉がほぐれて楽になる。やめられない。だからデパスには0・25mgの剤型追加になった。ベルソムラの低量が一番無難、ロゼレムはコストパーフォーマンスが悪すぎる。

オレキシン受容体拮抗薬で持ち越す人がいる。同じ中途覚醒でもいろいろな方がいるから仕方がない。米国ではオレキシン受容体拮抗薬の５mg,10ｍgが発売されているそうです。オレキシン受容体拮抗薬は日本でまず発売され次にアメリカで発売されました。の本では１５mg,20ｍgが発売されています。ラメルテオンは体内時計調節薬です。オレキシンは覚醒物質です。日本人が発見したのがオレキシンです。オレキシン受容体拮抗薬であるベルソムラはデパスをはじめとするベンゾジアゼピン系睡眠薬、マイスリーをはじめとする非ベンゾジアゼピン系睡眠薬をやめる武器になると思われる。ラメルテオンは体内時計に作用するいう考えは良いが費用対効果を考えると悪いそうです。ベンゾジアゼピン系睡眠薬と非ベンゾジアゼピンは基本的に依存する。やめるにはベルソムラを使う漢方薬使うなどいろいろ一時的に薬を増やさないといけない。それでも依存から向けだせるかどうか。最近薬物依存症が多い。デパ中は有名ですがカロナール依存の患者さんがいました。ＰＬ中毒も多い。カフェインが入った薬に依存は多い。やめるにはそれなりのご本人の意志がいる。

保育所の待機児童問題そして保育所の新設撤回など話題が多い、そして、全国で所得制限の有かなしかは別として医療費無料化が当たり前になっている。待機児童の問題も重要ですが学校行事を減らすことも重要です。働く親の就業を妨げます。医療費無料化を実施すると地方交付税が減らされた、しかしついに政府が負けた。いよいよ減減額をやめるそうです。長時間労働は良くないことです。短時間労働者つまり、パートタイムが増えるのは無理がない。１３０万円を超えると２５万円余分に所得を得て保険料や主人がサラリーマンの時は年金の３号保険者にならないといけない。持ち帰り残業で訴訟が起こっていた。今は過労死防止法という法律もある。ストレスチェックテストは進んだ大きな会社ではすでに行われていました。５０人以上の事業所ではいよいよ今年の１１月までにストレスチェックテストを施行する必要がある。つまり大規模校なら学校の教員も対象です。良くないことです。一部上場の大企業は訴訟リスクも大きいので第三者機関を間に入れているようです。私の顧問先も第三者機関が行います。数年前に産業医も大阪で訴えられ負けた。新たな産業医の仕事が来た、時間管理、場の管理がやりにくい職業です。なんでも訴訟もうかるのは弁護士さんです。

世界糖尿病デイにちなんでブルーな姫路城にお目にかかりました。１０月には乳がんデイにちなみピンクの姫路城を見ました。ベルソムラのお話を西播内科医会と神戸で拝聴しましたので帰りにブルーな姫路城を見ることができました。今日は残念ながら雨でした。大手前どうりの歩行者も少なかった。ブルーの姫路城ですが雨のためか普段の白い姫路城からブルーというよりも暗い姫路城のようにも見えました。今日はベルソムラについていろいろ学んできました。なんでもベルソムラではないが精神疾患・痙攣・心血管疾患などの重篤な疾患が合併していたら、あるいは重症不眠症ではベンゾジぜピンを継続しないと仕方がない。ところでなぜ患者んさんが私のところで漢方薬を用いてやめたいと思うか？ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を服用すると認知症になるとの論文が多くあるが本当のところ論文は半分に分かれているようです。非ベンゾジアゼピンもベンゾジアゼピンの睡眠薬も認知症のリスクを高めるかどうかは不明だそうです。なんとか漢方薬でといわれるがなかなかむずかしい。

ベルソムラは漢方薬ですかと診療しているとよく尋ねられる。ベルソムラは期待の薬ですがＣＰＹＰ３Ａ４で代謝されます。したがって禁忌薬も存在します。依存性・習慣性がないことから漢方薬ですかと尋ねられる。。マイスリーと同等の効果を一日目から発揮する。漢方薬と間違えるほど自然な眠りが得ることができるのだと思います。緩和ケア内科の先生のはなしでがんの患者さんには使いに工面がある、それがＣＹＰ３Ａ４での代謝だそうですクラリスロマイシンや抗真菌薬との薬物間相互作用があるそうです。クラリスロマイシンで興味深い話を勉強しました。クラリスロマイシン耐性マイコプラズマが増えているのは有名です。クラリスロマイシンは新たに慢性好中球性気道炎症の保険適応を取得しています。抗菌作用だけではなく、血管新生抑制作用、抗酸化作用、抗炎症作用などいろいろな働きがあるから長期にわたり使用できるという考えがあります。ＭＩＣで見るとクラリスロマイシンは３０パーセントの耐性があるが有効性は９０パーセントもあるとの報告があります。古くから存在するマクロライド系抗菌薬に大いに期待したい。

電話でのお問い合わせで眼科緑内障を疑うと東京の眼科で言われたそうです。姫路に来られですか？というのが多くなっている。実際お越しの患者さんはいろいろな方がお越しになる。マイスリーを一日３０mg服用していたそうです。正確に言うと３０ｍｇ服用したことがあるそうです。飲んだことを忘れてしまう。マイスリーには緑内障禁忌の文言がある。そしてて間もないようです。まずは緑内障の否定にＯＣＴとハンフリー視野を行い大丈夫であることを伝えた。次は長短時間作用型の入眠導入剤をいかにやめるか。漢方薬で減量してほしいとのことでした。しかし今は向精神薬ではないロゼレムやベルソムラがある。ベルソムラは一日目からマイスリーと同等の効果があるとの記載がある。漢方薬は口内炎と軟便で半夏瀉心湯、肩こりに五十肩で二朮湯を処方しました。さらには不眠症と尾家つに対してサフランを加えました。サフランのお茶は面白い。サフラン茶には駆瘀血作用と安神作用がある。きっと、マイスリーはやめられる。

認知行動療法は本人の考え方を変えるものです。認知行動療法は考え方を前向きにする、うつ病にはストレスという見えないものが障害になる。認知行動療法は柔軟な考え方をするように変えることです。職場以外でも有効とされています。誰でもできるわけではない。仕事によるストレスが原因で精神障害が発症している人は少なくない。精神疾患による労災認定が過去最高になっている。改正労働安全衛生法で従業員５０人以上の事業所にはストレスチェックテストが行われる。調査票を用いて産業医や産業看護師が把握する、ストレスが高く本人からの申し出があれば面接指導が行われます。分類が変わりＤＳＭ－５の時代がきてうつ病は適応障害、大うつ病性障害は気分障害、双極性障害に分類されます。適応障害はストレスによるものと抑うつ不安によるものがあります。さらにはがんのつまり悪性新生物の脳転移、甲状腺機能低下によるものなど病気に二次性で起こるものがあります。東洋医学ではうつ病は肝と腎が侵されていると考えるそうです。抗うつ薬を服用するのはノルアドレナリンやセロトニンという神経伝達物質が不足していることが挙げられる。