姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

最近の考えでは広汎性発達障害を自閉症スペクトラム(ＡＳＤ)に入れました。また、社会的コミュニケーション障害を新設した。ADHDは不注意・多動性・衝動性を三徴とします。胎児期の二分脊椎の予防に母体に葉酸補充を行うと自閉症のお子さんが多くなるとの報告が以前からあるそうです。自閉症関連はＤＯＰＡＭＩＮＥ，緊張にはＡＤＲＥＮＡＲＩＮ，不安にはＳＥＲＯＴＯＮＩＮが関与しているそうです。低年齢で多く、学童期には３から７パーセントと意外に多い。８対１で男に多い。不注意・多動性・衝動性の３つの症状にいかに対応するか。原因は同定されていませんが低ＤＯＰＡＭＩＮＥ説があります。７０パーセントは思春期、３０から５０パーセントは成人に移行します。この病態に東洋医学が役立つとうれしい。早くも５日です。姫路市北部は今週末は祭りです、今週も診療は暇そうです。なんとか日本東洋医学会の専門医の更新の書類を少しでも仕上げたい、先日、２０１５年ＶＯＬ２８日本小児東洋医学会の学会誌が届きました。アレルギー疾患ばかりではなく夜尿症でも便秘でも心身症にも子供には漢方薬がとても良く効く。

うつ病の初発症状で多いものは睡眠障害と食欲不振です。アメリカではマイスリーを除き不眠症治療の上位４剤は３剤が抗うつ薬だそうです。バルビツール酸誘導体,ベンゾジアゼピン,非ベンゾジアゼピン,メラトニン受容体作動薬そして今オレキシン受容体拮抗薬ベルソムラが大きな期待を受けています。ベルソムラはマイスリー５mgに比べて第三相臨床試験で同等の効果、一日目から有効とのキャッチコピーで発売されました。バリビツール酸誘導体のように自殺できる薬から今のベルソムラのように睡眠のリズムを調整する覚醒物質を調整する薬へとシフトしている。ただベルソムラで昼まで眠たかったといわれる人がいる機序不明です。ベンゾジアゼピンから非ベンゾジアゼピンの３剤ルネスタ光学異性体のアモバン、マイスリーを推奨する時代が来ています。ベンゾジアゼピン骨格を持たない非ベンゾジアゼピンの薬はω受容体に作用しにくいから夜間の転倒がない。ベルソムラはどうもロゼレムよりも聞いたとの実感を感じる人が多い。ベルソムラは６５歳以上かどうかで薬の量が異なる。ただしアメリカではもっと少量だそうです。良い天気です、今からきび漢方懇話会に行ってきます。

マイナンバーカードばかり話題になりあまり話題になっていませんが１２月からストレスチェックテストが行われます。ストレスチェックテストの結果必要な人は産業医による面談を受けることになります。２０１４年６月に国会は通過しています。改正労働安全衛生法の話題が増えてきました。当面、５０人以上いる事業所例えば学校単位で一人の産業医が必要です。産業医講習会もしばらくはこの話題が増えそうです。労働政策研究・研修機構の調査によると残業が多い人は早く昇進しないさらには企業側も約半数が時間外労働を評価しないと答えた。ところが週の労働時間が４０時間未満の人に比べ６０時間以上の人が自分の作業効率が高いと評価したそうです。短時間労働者は増えている。一方正職員の労働時間は２０１４年最も高かったそうです。ＯＥＣＤの調査で労働生産性が高いそうです労働時間が短いほどは。安保関連法案で飛んで行ったホワイトカラーエグゼプションが次の国会ではまた議論になるのかもしれない。ホワイトカラーエグゼプションは今は労働の評価には時間座標が重視されていますが一定の職種で一定の賃金を受け取っている人は時間による評価を行わないというものです。

ＢＡＢＹでは１６時間必要な睡眠が６５歳では６時間程度になります。国民の３人に１人が睡眠に関する悩みを有しています。ベルソムラ単独で行けてる人は私のところでは少ない。ベルソムラは注目されている。マイスリーと同等という臨床試験の結果が出ていましたが入眠潜時が長いためわたくし自身はベンゾジアゼピンとの併用例が増えている。今日来られた方は悪魔の薬と宮岡教授がお話しくださる悪魔の薬エチゾラムを何とかやめようとしている。患者さんが服用されいろいろお話される。いったん朝３時ごろ目が覚めるがもう一度目があく。そのままで目を閉じてお休みくださいきっともう一度眠れますよとお伝えするととっても良いです。量ですがベンゾジアぜピン系の睡眠薬を併用する場合はベルソムラは若くても１５mgを使用しています。噂通りベルソムラはロゼレムよりは有効です。長短時間作用型のルネスタ(１)でふらつくという患者さんはリリカ(７５)と同等に多いです、何故か多いです。ベルソムラも１２月に発売以来使っていますが効かないという方はいても副作用的なものは少ない、ないことはない。ベルソムラ１５mgが効きすぎて昼まで聞いていたといわれたことがある。まずは海外でのこともありベルソムラは若くても１５mgをファーストで使っています。

お話の仕方か顔つきか何かわからない。いまだに患者さんから４０歳代の半ばかそれより若く見られる。男性ホルモンが欠乏しているのかＡＧＡ型の脱毛にならない、海で釣りをして１日立って真っ赤になってもすぐ真っ白に戻る。先日、姫路西高２７回生をなのる患者さんにはあんたの先輩の○本先生に紹介してくれとか。大学が○本先生と同じだそうです。私が２０年前に姫路に帰ってきたときまだ姫路の基幹病院で研修医をなさっていたと思う。○本先生はもっと若いし姫路西高ではないと思う。自分ではもうすぐ還暦ぐらいの気持ちでいる。いつ診療の駒を減らすか？しかし職員の収入も減る。仕方がないから働いている。だから今年は姫路に帰ってきてから一番ゆっくりしている。暑くてしんどい、週のなか場に一日休みたい。年です。いろいろ院外でお仕事をいただく。忙しくなった、しかし、私の顔は笑っているように見えるそうです。来てほしいＭＲさんと来られると疲れがどっと出るＭＲさん。勉強会の案内以外は訪問規制を強化したらよいかもしれない。一人で見るＷＥＢの案内誰も見ないから頼みに来る。昨日と一昨日の疲れでしんどいが頑張ろう。ＭＲさんと会うのはアポイントメント制を導入しよう。木曜日は合わないというのに案内状持参せず訪問する。

うつ病の一番新しい診断基準はＤＳＭ－５です。ＤＳＭはＤＩＡＧＮＯＳＴＩＣ　ＡＮＤ　ＳＴＡＴＩＳＴＩＣＡＬ　ＭＡＮＵＡＬ　ＯＦ　ＭＥＮＴＡＬ　ＤＩＳＯＲＤＥＲＳの略です。精神疾患の診断統計マニュアルと言います。ＤＳＭ－５は２０１３年に出されたものです。用語が整理されてわかりやすくなっています。うつと双極性障害は別の病気として扱うそうです。エスシタロプラムを処方している患者さんがやけに明るい。おかしい。ＡＣＴＩＶＡＴＩＯＮ　ＳＹＮＤＲＯＭＥかもしれません。ちょっと減量しています。双極障害では薬が変わる、専門医に紹介すべきです。大うつ病障害をうつ病(ＤＳＭ－５)と表記する音になったそうです。気分変調症を持続性抑うつ障害に改める。養護が整理されました。わかりやすくなりました。抑うつ障害群と双極障害及び関連障害群を別のくくりとした。さらに気分障害は廃止になっているそうです。講演会では使われているような気もします。宮岡等教授は製薬メーカーから恐れられる存在だそうです、一度は講演を聞くとよいと思います。ＳＳＲＩがうつ病に聞くというデータからＳＥＲＯＴＯＮＩＮが神経伝達物質として認められているという嘘のような話をされます。

うつ病とうつ状態はどう違うのでしょうか。鬱状態体がひどくなりうつ病になりふらふらになります。うつ病はどこの診療科へ行くか？精神科と心療内科を合わせて１０パーセントです。内科へ６４パーセントです。不眠症患者さんが２５００００００人、鬱の患者さん１００００００人、自殺者が３００００人だそうです。世の中どんどん悪くなっています。睡眠導入剤と抗不安薬が処方されている４割に鬱の人がいる。鬱とは気がうっそうと茂る意味だそうです。日本では今うつ病患者さんの急増がみられている。民主党政権の労働政策は規制を強くして雇用の安定化を図るというものです。雇用継続の義務化の布石です。しかし雇用の安定に必要なことは自由に労働力を取引できることのようです。うつ病増加の社会的要因としてストレスの増加・依存対象が消失している・適応能力の低下・罪悪感の欠如などが考えられているそうです。今後うつ病の予防法としては日光を浴びる習慣、対人間力をつけること、不安に対する職場力をアップすることです。仕事の満足度として仕事にいかに満足するか？面白いと思うか、人間関係の構築・高い収入が得ることができるか？などが考えられます。うつ病の怖さよりもソウテンする人はもっと怖い。

覚醒系に作用して睡眠が取りやすい睡眠リズム調整薬のベルソムラ似合う患者さんはどのような人か？今のところ日本発の薬なのでよくわからないところが多々あります。ベルソムラが期待するところは自然な眠りです。ただし、朝や日中の眠気が生じることは無きにしも非ず。覚醒系を抑制し従来の薬とは効果が違うと感じる人もいる。メラトニン作動薬のロゼレムに比べてオレキシン受容体拮抗薬ベルソムラは即効性が期待できます。メラトニンの受容体にはＭＴ１つまり睡眠のタイミングをつかさどる受容体とＭＴ２は睡眠の振幅をつかさどる受容体に分かれます。オレキシンは睡眠と覚醒のバランスを調整します。ベンゾジアゼピンあるいは非ベンゾジアゼピンはα１とα２．α３．α５のいずれに親和性があるかということで、強制的に眠らされるということです。睡眠系はベンゾジアゼピン、覚醒系はオレキシン。メラトニンは体内時計です。ベルソムラと他剤との併用は実績がありません。ベンゾジアゼピンからの切り替えもわかりません、以前の方が良いといわれる可能性が大きい。マイスリーと比較試験しているので効きそうな気がします。

サーカデイアンリズムは概日リズムのことです。いわゆる体内時計です。体内時計は視交叉上核に中枢があります。夜中の。２時にＧＨが多く出て寝る子は育つといわれます。明け方からは副腎皮質ホルモンが分泌されます。眠る前にはメラトニンが分泌されます。体内時計は２５時間と言われていましたが最近は２４時間と言われています。最近スマホで目の疲れを訴える人が多い。寝る前にスマホをいじるとか寝る前に睡眠薬代わりにスマホをいじるのは最悪だそうです。逆にブルーライトで覚醒します。メガネやコンタクトレンズを緩めに合わすと喜ばれることが多い。近くを見るには眼鏡またはコンタクトレンズを緩くすることが一番簡単、私には中近両用メガネは合わない。ロゼレムやベルソムラが登場し医学が進むかと思われるがそうでもない。ベルソムラは服用当日から効果があるとされ特に睡眠のリズムを調整するため途中覚醒に対して効果があるとのことです。確かにアルコールで寝ると口が渇き尿意を催しトイレに行きたくなる。ロゼレムは効果を発揮するのに時間がかかる、ベンゾジアゼピンや非ベンゾジアゼピンの睡眠薬では習慣になったり依存症になったりします。

ベルソムラを服用中の方効果はいかがでしょうか？ベルソムラを続けるのは女性です。ただしベルソムラは新薬ですので１４日処方です。ベルソムラはマイスリーと比較試験をしているように比較的即効性はある。メラトニン受容体作動薬ロゼレムには即効性がない。ロゼレムもベルソムラもどちらも抗不安作用がありません。そして依存性もありません。メラトニン受容体作動薬のロゼレムは高齢者でメラトニンが枯渇している。メラトニンは概日リズムの位相を変化させる。私自身がベルソムラを飲みたいぐらい疲れている。１０日で５日夜の仕事をしたのでヘロヘロです。私もベルソムラを飲みたいが医師国保なので自家診療ができない。気候不順も重なりなんかしんどいと思い血圧を測定したら１１０mmHｇしか収縮時血圧がないではないか。開業医はいつか消える。そんな思いで事業を始める特殊な起業が開業医だといわれたことがある。一方漢方医はデビューが遅いので長くやらんとあかんと県立尼崎病院東洋医学研究所の長瀬千秋先生がおっしゃってました。今日は１００円玉５枚の記念硬貨が出るそうです。新幹線の記念硬貨です。５００円のささやかな楽しみです。