姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

私のクリニックには多くの不眠症の患者さんが来られる。ときどき戻ってくる人がいて聞いてみるとメイラックスの量が減っているとかベルソムラを２日に１錠でよいとか確実に効果を上げているように思う。しかし、、先日○野義製薬と○ストラゼネカのＷＥＢを昼休みに見ていてサインバルタ、パキシルも効いているがＰＬＡＣＥＢＯでもある程度効いている。ＰＬＡＣＥＢＯとＳＳＲＩやＳＮＲＩに案外差がないあるいは案外少ないとというデータを見た。漢方薬も眠くならないからＰＬＡＣＥＢＯかもしれません。ＳＥＲＯＴＯＮＩＮやＮＯＲＡＤＲＥＮＡＲＩＮといった神経伝達物質が不足しているからＳＳＲＩやＳＮＲＩで補わないといけない、心の風邪ではなく気管支炎であると講演会で以前聞きました。風邪なら寝ていたら治る、しかし気管支炎まで行くと抗生物質を用いないと治らない。そんな説明を聞き納得していました。北里大学精神科の主任教授のお話ではＳＳＲＩやＳＮＲＩがうつ病に効くからセロトニンやノルアドレナリンという神経伝達物質の枯渇という話になっているようです。うつ病と神経伝達物質のＥＢＭが不足しているようです。「漢方薬はＰＬＡＣＥＢＯ」とは帝京大学准教授新見正則先生のモダンカンポウでの話です。抗うつ薬はＳＳＲＩやＳＮＲＩそしてＮＡＳＳＡもよいがメリケン粉とＤＯＵＢＬＥ　ＢＬＩＮＤ試験では有効だとは北里大学精神科主任教授の宮岡先生の話です、やっぱり漢方薬が良い。

ＤＩＳＥＡＳＥ ＭＯＮＧＥＲＩＮＧは製薬会社が売り上げを伸ばすことを意識して新しい疾患概念を提唱すること、あるいは従来の概念を修正すること論文を科学的にすると不十分です。ＤＩＳＥＡＳＥ　ＭＯＮＧＥＲＩＮＧに視点で議論されるものにはメタボリック症候群・新型うつ病など、注意欠陥障害ではモグラたたきのモグラのように家族が不安になるそうです。ＤＩＳＥＡＳＥ　ＭＯＮＧＥＲＩＮＧはうつ病のＳＳＲＩを服用しないといけないような時代ができている。ＤＩＳＥＡＳＥ　ＭＯＮＧＥＲＩＮＧは疾病宣伝と訳すみたいです。ＮａＳＳＡやＳＳＲＩが三環系抗うつ薬に比べよいことばかりかというと副作用の範囲が違うくらいに思ったほうがよいと考える精神科医がいる。根拠はＥＢＭの不足です。なんでもＳＳＲＩ状態になっているというお話です。その根拠はＤＯＵＢＬＥＢＬＩＮＤ　試験です。うつ病にＰＬＡＣＥＢＯを用いてＤＯＢＬＥ　ＢＬＩＮＤ試験を行うと案外差がないそうです。そしてセロトニン・ノルアドレナリンなどの神経伝達物質が不足するから薬を飲まないと治らないというのはちょっと待ってという意思が日本にはいるようです。

御高名な宮岡等先生の講演をはじめて拝聴しました。製薬会社はスポンサーについいていないので余計凄い。噂通りすごい講演でした。音楽が流れる精神科の教授の話もＣＤ買うほど感動するが宮岡先生の話はＳＥＲＩＯＵＳで感動的でした。製薬会社がスポンサーについていても私は変わりませんとのことでした。噂以上に宮岡等教授は中枢神経系の薬の大御所で安易な薬の使用にネガテイブな発言というか歯に衣着せぬ発言がウリのようです。宮岡等先生のコラムを読む機会がありました、先生自身も嘱託産業医をしておられるそうです。精神科を説得して受診させると社会復帰まで時間がかかるそうです。確かに抗うつ薬を服用させ多剤の向精神薬を服用する。それよりも祖ごとの場を知る産業スタッフが支援することが大切で迅速な社会復帰ができるそうです。漢方医学に携わっていると何とか漢方でという方が多く来られる。漢方医学で西洋医学に対抗するには西洋医学をまず勉強しないといけません。今迄製薬メーカーのＷＥＢを中心に講演を聞いていたがライブの講演会を聞きに行った。そして先生はいろいろネット上つまりＦＡＣＥＢＯＯＫで質問に答えてくださることがわかりました。講演で聞いた話ではＳＳＲＩやＳＮＲＩが効いたからうつ病には三環系や四環系の抗うつ薬が使われなくなったそうです、つまり、ＮａＳＳＡも含めて大きな疑問符と私には聞こえました。

診察終了間際に電話が入った。何かと思えば面接だった。私が面接をされたのです。人材派遣会社のトップからの医療面接でした。ご自身も産業カウンセラーとして産業医学を実践されている。産業医つまり労働衛生コンサルタントとして働く前提の面接で間に入る方との電話を介するものでした。今の学生には医療面接というものが在学中何度も試されるようです。通るまで再試験があるそうです。私はまず落ちる。できなければ何度も再試だそうです。メンタルヘルスを診断するには面接が必要です。医療面接はまず①傾聴、②共感、③OPEN とCLOSEDQUESTIONを組み合わせる、④解釈モデルを尋ねる、⑤わかりにくい言葉を用いない。この５つが基本的医療面接の技法だそうです。最後に印象的だったのは薬にも面接にも副作用があるということでした。効果と副作用は誰でも感じているが一体だということです。不適切な使用と適応の誤りはいつでも起こりうることです。副作用の内容もいろいろある。事前に副作用がないものはない、食べ物でいえばそばを食べて死ぬ人もいる、漢方薬が安全だと思っている人が少なくなったが今もいる。面接にも副作用はある。ドラッグストアと保険診療の違いがわかららない人がいる、それは保険診療ではないといいたくなる。

あたらしい抗うつ薬のレクサプロやサインバルタは小麦粉と効果があまり変わらないという過激な講演を拝聴しました。もちろん古いパキシルもおなじです。SSRIとSNRIを比べるとSNRIの方が痛みつまり疼痛には有効ともおっしゃていた。このご講演をなさった方つまり関東の大学教授が製薬会社から恐れられている有名な教授です。今後もし、この教授を怒らせると向精神薬や抗うつ薬は一切発売できなくなるかもしれないと恐れられている教授です。利益相反という言葉が講演会が始まると２枚目のスライドにで登場するようになり久しい。製薬会社が関係する講演会でも私は同じ内容を講演するとお話しくださいました。うつ病は製薬会社が絡むとセロトニンやノルアドレナリンが不足しているから寝ているだけでは治らない、風邪なら寝ているだけで治るしかしノルアドレナリンやセロトニンが不足しているから補充しないと治らない。つまり心の風ではなく心の気管支炎から肺炎だとの話を聞いたことがある。PMDAを読むとよいそうです。多くて読めないのが現実です。PMDAとは医薬品医療器総合機構つまりPMDAといえばムコスタ点眼液に重篤な副作用が加わりました。きっと全国でこの副作用は８例や５例ではありません。私のところだけでも５例くらいある、然しこの方たちはもう私のところへは来られていないので報告のしようがない。PMDAの簡略版特にプラセボとの比較を知りたい。

日本人が発見したオレキシン。日本とアメリカで薬として用いられているそうです。タイトルの様な講演会を拝聴しました。今後、オレキシンを発見された講演会はなかなかないというので大雨の中参加させていただきました。なぜオレキシン受容体拮抗薬を投与すると悪夢を見るのかまた悪夢について患者さん自身はどのような夢をご覧になったのでしょうか？私もボチボチ漢方薬とどちらがよいかと思いベルソムラを患者さんに処方をしています。マスコミが取り上げているのでベルソムラを一度服用したいとお考えの患者さんは少なくありません。反兆性不眠という課題がありＢＺPからの転換は不可能です。オレキシン受容体拮抗薬はアメリカのFDAではあまり下ではもっと少ない量で効果があるはずだと突きかえされたそうです。日本の１０mgと２０mgが適量かどうか？製薬会社がスポンサーでない講習会ではいろいろ本音が聞ける。プラシーボでも３割が有効といわれる。更に突き進めば抗うつ薬のNaSSAも小麦粉と有意差がないそうです。SEROTONIN

今話題のオレキシンについて講演会に参加させていただきました。私のクリニックでベルソムラを処方する人は漢方薬からの切り替えがあります。日本とアメリカで発売されているベルソムラですが女性に人気があるような気がします。睡眠潜時が長いため寝れたらよいという人には向かず睡眠の質を気にする人に向いているようです。オレキシンには神経ペプチドAとBがあるそうです。オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラは反跳性不眠が怖いので今までベンゾジアゼピンを服用なさっている人には向かない薬です。OR1とOR2の二つの受容体がオレキシンにはあるそうです。OR２は覚醒の維持、OR１とOR2ではREM睡眠の抑制に働くそうです。OREXINの生理作用としては食欲の制御、睡眠の覚醒、自律神経の制御、報酬系、内分泌の調節など様々な働きがあるそうです。モノアミン作動性ニューロン、さらにコリン作動性ニューロンの１と２があるそうです。REM睡眠は筋弛緩、NON－REM睡眠は体動する時期のようです。メラトニンとオレキシンは視交叉上核との関係の有無で明らかに違うためあまり関係のない物質のようです。今日は高校の合格発表と雨で暇です。

いよいよベルソムラが発売されました。睡眠薬の多剤併用は何が悪いから１０月から診療報酬で減産されたのでしょうか？高齢者は６時間睡眠をとればよいのに途中覚醒したらすごく気になさる高齢者の方が多い。中途覚醒するからと睡眠薬を併用する。長短時間作用型と中間型、最近多く見るのはデパスとマイスリーです。折角筋弛緩作用が少ないマイスリーを使っているのにデパスで筋肉が緩むと骨折する、寝ぼけて転倒する。１０月から向精神薬の３剤以上の併用に減算が適応されるようになりました。メラトニン受容体作動薬・オレキシン受容体拮抗薬は日本では向精神薬に入らない。あまり下では違うようです。睡眠薬が日本では安くて簡単に手に入る。保険がない国では抗ヒスタミン薬つまりドリエルのようなものを睡眠薬代わりに使うそうです。今のところ作用機序が違う薬の多剤併用はよいそうです。しかし、ベルソムラには臨床治験の５２週にわたるデータがないみたいです。反跳性不眠を考えたら他の薬と併用ということになる。ベルソムラは一日目から有効な薬です。

ベルソムラがいよいよあす発売されるそうですね。ベルソムラには２剤型ありどちらも置かないといけないから大変ですね。ベルソムラは日本発の薬です、そういえば１２月１日に発売のROCK阻害薬も日本での発売のみだそうです。ベルソムラはわが国が世界的に突出するベンゾジゼピンや非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬の使用量を減らすことになるのか、ロゼレムに比べて１日目から有効であると聞くと期待してしまう。うつ病や不安障害での不眠障害での２次性不眠に対する地検は行われるのでしょうか？夜間の途中覚醒での平衡機能はどうなのか？減量や中止による再発性の予測に関する研究、不眠症のcomobidity、ＱL指標へのインパクトの検討等検討課題もいろいろあるそうです。反跳性不眠があるそうでマイスリーからの切り替えには慎重にしないといけないそうです。ベルソムラに依存性がないのは何とも魅力です。しかし漢方でもベンゾはやめられる。プラセボでも３割は効く。心がベンゾに依存している人が多い。睡眠薬においてはすぐ効いてすぐ切れる薬はやめた方がよいそうです。

新見正則先生の講演で名医とはプラシーボを患者さんが効いたと思う頻度が高い医師だ、それが名医だとおっしゃっていました。漢方薬はラムネと思って処方しろと言われました。最近は新見正則先生の書籍で人生勉強をしています。睡眠薬を好んで服用している人はいません、わたくしのところへお越しの方は漢方薬に変えたい、優しい漢方薬へ変えたいという方が圧倒的に多い。マイスリーを続けて処方してほしいという人は何処でも処方できる。薬食同源は日本人が作った造語だと以前から言われています。漢方薬で眠くなることはないが多くの患者さんが眠れると言ってくださる。今日もデパスが二日に一回でよくなったと喜ばれました。マイスリーも結構離脱できる。依存性になる薬はさっと効きさっと効果がなくなる薬です、デパ中は怖い。近くの薬局にデパス０．２５mgを在庫で置くように指示したが寝ぼけたことを言うので頭にきた。睡眠薬は漢方薬でやめられる。ベルソムラやロゼレムのような高価な薬でなくてもEBMがなくてもやめることができる。REM睡眠が１．５時間ごとに来るなどの難しい理論もよいが睡眠を科学しなくても漢方がデパ中を絶つ。残念ながら今日質問されましたがレンドルミンは分かりません。