姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

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毎年のことだが敏感型スギ花粉症に方がかなりおられる。敏感型スギ花粉症とはスギ花粉の飛散はまだ始まっていないのに花粉症と全く同じ症状を訴えることです。この時期に飛ぶ花粉症はブナの仲間の白樺ハンノキ姫路ではドングリの仲間です。長野と北海道ではシラカンバ、それ以外ではハンノキ、神戸ではオオバヤシャブシ、姫路ではドングリつまりしいのきかしのきも一つがスギ花粉です。舌下免疫療法を新たにスタートする時期は次は５月の連休以降になる。舌下免疫療法を行っても１０から２０パーセントは無効とされている。こんな方にはゾレアがある。レセプトいわゆる診療報酬明細書にも舌下免疫療法についての記載が必須となっている。昨シーズンのくしゃみの回数など重症度分類についてもレセプト上記載が必須となっている。保険者の立場となれば高度先進医療の眼科の多焦点眼内レンズを用いた白内障の手術が健康保険に組み込まれる。社保支払基金的には持ち出しが増える。中医協でも多焦点眼内レンズやゾレアは相当な議論があったと推測される。生活保護や子供医療の子供にはゾレアが無料で条件満たされた使える。健康保険でのゾレアはご来院当日から行う治療ではない。気管支ぜんそくでゾレアを使うときは姫路医療センターの呼吸器内科あたりで重症喘息の定義を満たした人のみが受けられる治療法である。舌下免疫療法を行っても１０から２０パーセントのNONRESPONDERで抗ヒスタミン薬のみならずLTRA,鼻噴霧ステロイド、ステロイド内服の経験があるくらいの重症最重症のスギ花粉症でどうしようもない人少なくとも何年も私のところへ来ている方の治療だと思う。

１月になり自宅で生物製剤ゾレアのWEB講演会が続く。生物製剤で世界初の季節性アレルギー性鼻炎に保険適応になったゾレアだが季節性アレルギー性鼻炎といってもスギ花粉だけヒノキ花粉には使えない。レセプトに７項目の記載が必要です。患者要件と医師要件がある。レセプトにおいても１２週間以上使用すると理由を記載する必要がある。スギ花粉にだけ保険適応。４月のハンノキやヒノキには現在のところ保険非適応です。自費で１０万円お支払いいただけたら話は別もんだです。私はスギではなくヒノキなんです。ゾレアを昨年の治療状況が分かっているつまり昨年からお越しの患者さんにだれか適応がないかとみているが・・・もうすぐ開業から１０年、もともと近畿厚生局の開業からの６カ月指導で総ＩgE、RASTを同時に採血してはいけない、ものには順番があるでしょうとご指導いただいた。私がゾレアを使ったら眼科医療費になる。眼科医療において１０万円の治療とは糖尿病や緑内障のレーザー治療費に匹敵する。今週はディレグラの講演会が続く、毎年この時期に一週間続く、気づいてみれば湯田先生の講演が今年はない。代わりに気象予報士の村山貢司さんの講演があった。昨年のクリスマスに心斎橋で近畿の花粉飛散は少ない特に兵庫は少ないということです。に気象予報士の小原由美子さんの講演を聞いた。お二人のお話は非常に貴重です。来週は大鵬薬品のWEBが続くらしい？明日は？同じビラノアを販売している明治製菓ファルマさんの東北大学の薬理学の谷内先生の講演です。とても楽しみです。昨年のアレルギー学会で日曜日の朝８時１０分に東京国際フォーラムに行ったのにランチョンセミナーの整理券がなかった。明治製菓さんには迷惑かもしれないが明日は２公演ともに視聴したと思っている。

昨年の７月は涼しかった。６月２９日に梅雨入りした。遅かった、７月の降水量と日照時間がスギ花粉の飛散には重要だとされている。ヒノキの花粉飛散予測はスギほど簡単ではないらしい。スギに比べてヒノキの期は若い。しかしヒノキはエキスの抽出すらできないのが今の技術です。そんなところに登場したのがゾレアである。スイスのノバルテイスは有力な製品をたくさん持っている。ぞれは最初気管支ぜんそくの薬でしたが蕁麻疹そしてこの度季節性アレルギー性鼻炎の保険適応をわが国で取得した。血清totalＩgEと体重で投与量が決まる。なぜかRASTではなくRISTで投与量が決まる。つまりスギ特異的抗原に対する抗体量ではないのがわからない。ダニ抗原が高い人には高用量のゾレアを投与できる。ビラノア錠でもルパフィン錠でも７０円の薬価です。ゾレアの値段聞いた患者さんは治ってしまうんですか？そりゃそう思うでしょう。レセプトにも舌下免疫療法を勧めたか今の治療は○○錠を○○ｍｇと記載したりもちろん直近の血液中総ＩgE増加についても記載しないといけない。難治性季節性アレルギー性鼻炎、最重症季節性アレルギー性鼻炎に該当した人に投与することになる。私のところみたいなツブクリではたくさん使ったら返礼そして査定と１０万円単位で査定がバンバン入る。アレルギー検査でも此のレセプト枚数で検査が多すぎるとの指摘もあるようだ。眼科医会で効くところでは今のような県単位の保険審査はあと数年全国を８から９ブロックに分けて保険審査を行うようになる。厳しくさてそして返戻が来る。そして高点数は悪であると近畿厚生局の集団指導個別指導が来る。

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30年ぶりに京都で9月に行われるJSA/WAOJointCongress2020つまり日本アレルギー学会総会と国際アレルギー学会が共催される。オリンピックが終わったに京都ではアレルギー学会です。田舎者の私は事前登録に苦労しました。5回の総会のうち2回参加しないといけないから今回の京都に参加しなければ大変です。最近はアレルギー講習会でもクレジットカードがいる。今回のJSA/WAO Joint Congress2020ではVISAとMASTERしか使えません。事前登録も英語でのRegisterが必要です。事前登録しないとなんと学会費は5万円、事前登録したら3万円。高いなあ。何とか事前登録できました。最近アレルギー学会はIT化が進んでいる。先日も講習会は去年同様アンケートはスマホで写真を撮る、私はスマホがないからそんなん無理です。また先日のアレルギー講習会では領収書やネームカードも自分で出す。私のような田舎者には過去のことがよい。ちなみに出力した紙の実習の記載が間違っていた、自宅で出力した紙を持参したので事なきを得た。国際アレルギー学会となると日本語の講演が少ない、専門医講習会もない。

毎年参加している関西耳鼻咽喉科アレルギー研究会。以前は薬業年金会館でしたが今はTKPカンファレンスセンター、終わったら18時30分。ルイビヴィトンのお店には人がいっぱい。辺りは一面イルミネーション。クリスマスまで人通りが多い。一番興味があるのは花粉の飛散のお話。2019と2020について．以前はテレビでおなじみ日本気象協会の今出さんだった。ここ三年は日本気象予報協会関西支社の気象予報部小原由美子さんです。2019年は姫路のスギ花粉の飛散はものすごかった。やはり私の実感通り3月10日ごろ飛散のピークが来た。前年比例年比ビックリ。もう老樹になったから小原由美子さんのお話を聞きスギ花粉は飛ばないと患者さんにもお話してましたが7年ぶりのスギ花粉の大飛散は目をみはるばかりでした。おかげで暇な私のところにも花粉の患者さんがたくさんお越しになった。オマリズマブの登場でスギ花粉飛散期の治療は大きな転換期を迎えている。世界中で日本しか使えないオマリズマブの季節性アレルギー性鼻炎に対する応用。効いたと喜ぶ人、高額医療の適応、子供医療で無料でオマリズマブ、生活保護受給者にも無料でオマリズマブ一方健保組合の破たんで協会けんぽへの加入が増える。後期高齢者への拠出金がどんどん増える。日本は低賃金にいつの間にかなってしまった。ヘッドハンテイングがシンガポールや東南アジアからいっぱい来ているらしい。日本人の中層意識が1990年台に話題になった。500万円以下は貯蓄を頑張ろう、2000万円の貯蓄がないと老後が不安というが20年以上働けば退職金控除がいっぱいあるのが給与所得をもらっている人。この年功序列制度を打破するべく退職金控除を減らす動きが今回も政府税調では今回もなかった。

ゾレアは75mg製剤と150mg製剤がある。ゾレアが世界初の生物製剤によるアレルギー性鼻炎の適応取得した。耳鼻咽喉科や小児科でゾレアは使われる予定です。先週横浜で行われた総合アレルルギー講習会では知らずに受講したランチョンセミナーはゾレアを販売するノバルテイス社主催でした。今の時代そんな話に触れることはないが一枚の紙が入っていた。高額な医薬品なのでどのような縛りがつくのか注目されていました。院外処方でも院内処方でも皮下注射なので医療機関の平均点数が血清上がりう医療機関は地方厚生局の集団指導個別指導を受けることになる。ＲＡＳＴでクラス3以上が適応ですが健保破綻つまり国民皆保険の破綻が叫ばれる中、アトピー性皮膚炎におけるデュピクセントに続き高額な薬が保険で使えるようになった。使用量が体重と採血したＩgE濃度により変化する。この量が最高で６００mg、75mgで23000円、150mgで45000円と高価です。季節性アレルギー性鼻炎というありふれた病気で乱用されることが怖い。内視鏡検査が必要なアコファイド、画像診断が必要なザルテイアその他生物製剤には縛りがいろいろある。アレルギー性鼻炎のゾレアによる治療は医師免許があればだれでもできる治療ではない。