姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

クリスマスムードで学会が行われないこの時期にあす１２月２０から２１日にかけて第一回総合アレルギー講習会です。実習は早々締め切りだった、講演は１５００人参加可能とのことで何とか参加できます。学会ではないからテキストがパワーポイントになっています。世間はクリスマスムードで宿泊費も高い、専門医制度全体が大きく変わることがきまっています。つまり学会認定から第三者機関の認定になります。私はアレルギー学会専門医です。眼科専門医を有するアレルギー学会専門医は全国で２０人くらいです。私がアレルギ学会専門医になったころには１０人だった。増えましたが又減るかもしれません、今年から秋のアレルギー学会がなくなり一回総合アレルギー講習会がパシフィコ横浜で開催されるそうです１２月２０日から２１日までです。シダトレンの舌下免疫療法の講習会もあります。この講習会はアレルギー専門医は５年の間に必ず参加しないといけないそうです。アレルギー講習会は今後５年間はパシフィコ横浜で行われるそうです。つまりパシフィコ横浜を会場として抑えているそうです。更にははじめてアレルギー協会によるアレルギー学会の専門医更新の単位が付与されるインターネット講演会が行われました。アレルギー学会も内科・皮膚科・耳鼻科・基礎や眼科などの専門医を持つ者の集団です。皮膚科でアトピー診るのは当たり前それをわざわざアレルギー学会に入りアレルギー学会認定専門医更新するのは大変です。喘息と呼吸器学会というのも同じです。小児科とアレルギーも同じです。しかし呼吸器専門でも肺がん専門と喘息専門がいます。小児科でもアレルギー専門と感染症専門がいます。眼科でも手術が得意である得意で内によって大きく変わります。面倒です。アレルギー科と看板を上げる医師がアレルギー専門医ではないことが先日問題となっていました。横浜で眼科手術学会が行われたとき雪だった。あすも寒いんでしょうね。

スギ花粉症の初期療法は鼻アレルギーガイドラインでみると次第に変わってきている事が分かる。そもそも初期療法という言葉はなかった。１９９３年の鼻アレルギーガイドラインでは飛散前１から２週間で処方開始する。季節前投与と言ってました。2002年のガイドラインでは早期に治療を始めるとの記載になった。２００５年のガイドラインではケミカルメデイエータ―遊離抑制剤や第二世代抗アレルギー薬を花粉飛散とともにまたは症状が少しでも出たら開始する。２０１３年LTRAや第二世代抗アレルギー薬は予測日か少し症状があらわれた日に内服開始する、さらには症状が少し出てからでも予防できる。薬物治療がどんどん進歩している。特にナゾネックス点鼻液が発売されたときの感動が忘れられません。一年後昨年もらった薬の名前を知りたいという電話が数多くあった。アアラミスト、エリザス、ナゾネックス点鼻薬をいかに使うかを含めて薬物治療は進化した。だから１４日前から投与する必要はないというのが今の考えです。第二世代抗アレルギー薬の出現で楽になるはずの花粉治療は楽にはなっていません。それはスギの木の生長という逆風が大きいと考えます。いまもアレルギー性結膜炎ガイドラインは花粉飛散まで１４日前から投薬を開始する.本当によい新薬が出ているなら無駄？スギ花粉症の舌下免疫療法シダトレンも目の症状には弱いそうです。鼻の方に良く効くと講演会で聞きました。

そろそろ今年のスギ花粉の舌下免疫療法の新規導入が終わります。５月か６月まで新規を開始することができません。なぜ通年治療になったかというとアレルゲンの濃度が濃いくできなった為です。数人の方が駆け込みでバタバタはじまりました。私のところは５人以上おられ姫路では多い方だそうです。スギ花粉の舌下免疫療法が関東では爆発しているらしい。阪神間の芦屋・西宮でも多いらしい。最初の２週間はボトルの色が異なり日により滴下量が異なるためややこしい。来年も花粉飛散はそんなに多くなさそうです。寒波到来で花粉飛散が遅れるとゲリラ花粉となるかもしれません。治療を説明するときにすべての患者さんに有効なわけではないことを説明すことになっている。ダニの舌下免疫療法はまだまだ先のことだが電話が書かてくる。シオノギ鳥居薬品に聞いてくれかと思います。これも診療です。診療ではないのですがと電話かかってきますがかなりは診察に属するとおもわれます。舌下免疫療法を調べるならインターネットでいくらでも情報を得ることができる。海外では５歳以上がSLITの適応ですが日本では１２歳以上となっています。ハウスダストの標準化アレルゲンは微量のゴキブリ、が、カビなどが含まれるため標準化が難しいそうですよ。

スギ花粉症の舌下免疫療法はもうすぐ締め切りです。というのは１月からはアナフィラキシーショックが増えるため新規の患者さんの治療開始は禁じられています。スギ花粉飴、甜茶、ヨーグルトなどの代替療法について相談する患者さんは２割存在し、医師の８割は分からないと答えるそうです。私もその一人です。代替医療の中で保険適応がある漢方薬についてはある程度何でも来いと思っている。親の喫煙についてはよいことはないはずだがはっきりとしたEBMはありません。花粉は今後１０年減ることがない、花粉予測では禁忌は昨年に比べ少し多いようです。鼻噴霧ステロイド薬になぜ鼻出血を慎重投与と記載しているか？ステロイド薬には皮膚が薄くなるようにダメージを与える。鼻粘膜が薄くなります。すると鼻字が出ることを危惧した慎重投与です。しかし、鼻汁を噛めば噛むほど鼻粘膜を傷つけます。どこまで鼻噴霧ステロイドが影響しているか不明です。代替え医療のスギ花粉飴、甜茶、ヨーグルトでスギ花粉がよくなれば素晴らしい。関係ないが吉野家の牛丼値上げ痛いです。姫路駅の構内の優等生だったのにね。

鼻閉は鼻づまりのことです。メンソレを鼻の下に塗ってすうっとする。これを検査すると本当に改善しているのでしょうか。EMPTY NOSE SYNDOROMEもいずれも鼻閉症状と検査の結果が一致しません。メンソレ塗ったらだれでも鼻が通った気がします。ツボ刺激はどうなんでしょう。更には甜茶の飴やヨーグルトはどうなんでしょう。甜茶やヨーグルトでよくなっておられる患者さんおられるのは事実です。本人自覚がよくなればよれでよいかもしれません。鼻づまりで済めばよいが後鼻漏さらには峡部が腫れる上顎洞炎がある。アレルギー性鼻炎や急性副鼻腔炎で起こる。奇異制鼻閉は全鼻腔抵抗は広い鼻腔側の鼻腔抵抗に一定して変化するそうです。鼻腔通気検査には手術の前後３カ月や睡眠時無呼吸症候群、心因性鼻閉症しか保険適応がありません。保険適応があるかどうかは大きい問題です。先日も中性脂肪が高くないのにロトリガを服用したいといわれたそしたら自費ですね？いくらですか？一日薬価いくらですから１０割負担になりますとお答えしたら黙ってしまわれました。ロトリガがサプリメントならこんなものでしょう。サプリメントは高くないと売れません。

エフェドリンとプソイドエフェドリンはどう違うのでしょう。中枢神経興奮作用や循環器にはエフェドリンが働きが強く、抗炎症作用はプソイドエフェドリンが強い。長くつづけるならアレグラと鼻づまりが強ければプソイドエフェドリンでデイレグラです。鼻閉には鼻噴霧ステロイドかデイレグラです。ディレグラにはプソイドエフェドリンが使われています。エフェドリンには覚せい作用があります。だから６０mgしか使えません。アレグラは精の標準となる抗アレルギー薬です。アレグラは日本では６０mgを朝夕二回です。子供には３０mgの錠剤があります。海外では６０mgを３回服用するところもあります。エフェドリンとプソイドエフェドリンはどう違うのでしょう。漢方薬の麻黄にもエフェドリンが多いメーカーとプソイドエフェドリンが多いメーカーがあります。プソイドエフェドリンが多いメーカーのものは肩こりや筋肉痛、エフェドリンは風邪に良いと聞いたことがあります。いずれにせよ、デイラグラはずっと飲む薬ではない。むやみに薬剤師がかんじゃさんに進めるのは？さっぱりわからん。鼻づまりには鼻噴霧ステロイドか漢方薬ですよ。近くの薬剤師が鼻血が出るならデイレグラといったが鼻血が出るなら漢方薬ですよ。処方するのは医師です。デタントール点眼液両眼に４回を半年見落とした調剤薬局何のためにあるのかな？トラブルが多すぎるなあ。困ったなあ。デイレグラはずっと毎日飲む薬ではない。心血管エベントに影響する。

スギ花粉の舌下免疫療法が間もなく終了します、つまり、新規導入を２０１５年のスギ花粉シーズンの花粉飛散に対する投与ができなくなる。アナフィラキシーショックが増えるという理由からです。アナフィラキシーショックに対してはカードと他の製薬メーカーの０指導船を手渡ししている。できなくなる．だから最近電話が多い。電話では違いがある・だから詳しく説明しない。勘違いが多い。実際に来院した患者さんも間違いがいろいろある。調剤薬局で１週目と２週目の２本を持って帰ってくる。どうの様な説明を受けましたかうけた通りにしてくださいというと？という人もある。同じ説明を受けたはずだが最近の患者さんはさっぱり理解していません。からうち五回のはずが一回からうちしてでないという人もおられた。患者さんとはこんなのです。もっとも最近の話ですが説明を終えるとわしは実験台やな？違いますよ、新聞広告で交通費薬代を支給して実験台を募集したらあっという間に臨床治験希望者が集まりその方たちがあなたが言う実験台ですよ。いやわしはモルモットだ言ってきない。もうどうでもいいや。３０分院内待機といえば外へ出てずっと電話する人もいる。

２０１５年のスギ花粉飛散について日本気象協会の筒井幸雄さんのお話を聞きました。筒井幸雄さんの講演は４年連続です。毎年寒い日だそうです。日本気象協会筒井と申しますとごあいさつされた後お話が始まりました。結論から言うと近畿地方ではスギ花粉症の方には過ごしやすいようです。製薬会社にとっては苦戦だそうです。昨年の夏は９まで梅雨の様でした。一方日照時間は少なかった。気温は例年並みでした。花粉を形成する３条件は日照時間、気温、降水量の３つです。シダトレンが始まったばかりで花粉飛散とアナフィラキシーに因果関係があると聞くので心配していましたが昨年並みでよかった。昨年は患者さんの症状がずいぶん軽かった。漢方薬単独でもずいぶん行けた、あるいはエリザスやナゾネックス点鼻薬の併用で眠くないだるくない花粉治療ができた。後はこの冬の温度変化が大きく関与する。寒いと花粉飛散が遅れる。今年は暖冬の予想であったが随分寒い。一寸先は闇です。シダトレンによる舌下免疫療法が盛んな関東は昨年に比べスギ花粉の飛散が増えるようです。その前にA香港型インフルエンザの流行が怖い。

すぐ花粉症の舌下免疫療法であるシダトレンは姫路では使われていないようです。鳥居薬品のシダトレンはアナフィラキシーショックを増やすという理由でスギ花粉が飛散する可能性がある１月からは新規投薬開始禁止です。ご注意ください。５月いっぱいは新規不可と聞いております。シダトレンは３から５年続けることになります。６月までお待ちいただく事になります。観測地点である芦屋・西宮あたりではシダトレンが多く受け入れられているようです。やはり芦屋はお金持ちなのでしょうか？今年のスギ花粉は２月が寒くとても軽かった、花粉は夏の気温・降水量・日照時間などで決まります。西宮市や芦屋市の予想を見てみると今年よりは多いが大したことがないようです。しかも１２月が寒いということは来年の２月は今年の２月２５日よりも遅い花粉飛散となりそうな気がします。遅くなるとゲリラ飛散が心配になります。１１月位には山に入りすぎ花粉の様子が観察されているはずです。もうある程度分かっているが今後気温が低いなら遅くなる、さらにゲリラ花粉になります。最近シダトレンを始める方が増えたが最初に来られた方の方が続きそうな気がします。インフルエンザの予防接種がかなり減りました。先週は５０人以上を３時間でシダトレンの投薬など一般診療しながら接種した。インフルエンザA型の型が日本だけ違うとCNに記載されていた。大量生産できにくいものを選んで日本はわざわざ作っているようです。当たりますように。

タリオンWEBセミナーに参加した。自宅でも会場でも見れるシステムです。結論から言うと自宅でみる方が絶対に良い。前回は皮膚科領域です、今回は耳鼻科領域です。会場に行くと集中力が違います。今回はアレルギー学会のの専門医の更新単位がついたWEBが行われていたたため再放送を見ました。これでうちの担当MRさんは評価されるそうです。会場ではノートを必死でとります。家庭では集中力にかけます。耳鼻科領域の話では後鼻漏についての話でが印象的でした。後鼻漏は副鼻腔炎の症状だとばかり思っていましたがアレルギー性鼻炎単独で起こるそうです。皮膚科領域では今後の新薬の話です。ヒスタミンH4受容体阻害薬、IL４受容体α抗体、JAK阻害薬、フォスフォジエステラーゼ４阻害薬、CCL１０阻害薬、IL３１受容体抗体とまあいろいろ新薬候補があるそうです。インフルエンザの予防接種で忙しいのにこの時期は自宅で講演会はPCを使ってみるのが一番ですね。自宅でも会場でも行うというのは日本でも接待がなくなった今MRの数を減らせるかどうか会社は試金石としているような気がします。