姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

スギ花粉の舌下免疫療法受講証明書が来た。昨年のアレルギー学会でスギ花粉の舌下免疫療法の講習会に参加しました。本日その証明としてアレルギー学会から舌下免疫療法受講証明書が届きました。舌下免疫療法受講証明書とともに私の氏名が日本アレルギー学会日本耳鼻咽喉科学会、日本鼻学会、日本小児アレルギー学会が作成するＷＥＢサイトに掲載されるそうです。e-learning開始は３月１０日と書いてあるではないかもう始まっているんだ。シダトレン出たら私の分取っておいてねとブログ愛読者の患者さんがお話しくださる。ありがたいことです。１２歳以上が適応なのでおとなの方中心でお子さんがほとんど来ない小さなクリニックで初回は経過観察で３０分お待ちいただかないといけない。できたらシダトレン初回は予約にするとかしないと入れない。丁寧な説明ができないなどいろいろ小さなつまり狭い私のクリニックでは対応できないことがあるかもしれない。うちの子供がスギ花粉が原因で小学校時代にクラス全員によるいじめによる不登校を経験した親として少しでもシダトレンを用いてスギ花粉の軽減に貢献したいただ一心に思う今日この頃です。子供が通っている学校は子供には合っていないような気がする。しかし、一回のいじめやあってはならないことで謹慎・停学・退学など厳しい処分をしていただける唯一の学校と信じています。ブログ爆発本日は４００アクセスいただきました、ありがとうございます。

スギ花粉症の舌下免疫療法の治療薬シダトレンの用法と用量は一週目と２週目は１から２日は０.２ml、３から４日は０.４ml、5日は０.６ml、６日は０.８ml、7日は1ｍｌ一日一回舌下投与し２分保持し飲み込む。５分間うがいや飲食は控えることになります。３週以降はシダトレンエキスを維持期として１ml舌下に滴下することになります。１週目と２週目とでは使うスギ花粉舌下液が異なります。今年は花粉があまり飛んでいないそうです。今日は上郡で測定しているデータを眼科大手のメーカーさんからいただきました。やはりものすごく少ないようです。私のところには重症花粉症の子供がいます。不登校期間は私を信じ痛い痛いスギ花粉の皮下注射を１年しましたが全く効果なく、そのあとは血液製剤であるヒスタグロビンの注射を施行しています。例年は枕３つ積み重ねて寝てましたが今年は枕なしで寝ています。花粉飛散がかなり少ないこととヒスタグロビンの効果どちらがどうなのかわかりません。上郡のデータからするとどちらともわかりません。いずれにしても勝負は来週です。今日はひまだけど多発性硬化症の方がお越しになりました、まだ若い大変だ。時間的空間的多発という言葉で示されるようにステロイドパルス量をバンバンしないといけない。何も悪いことしていないのになぜ病気になるのか？特定医療法人の前理事長さんのＡＬＳも怖い、私が昔学会発表した福山型先天性筋ジストロフィーこわい病気一杯です。まずは健康が大切です。今日の雨は働くなということです。花粉飛散が少ないのも仏さんが働くなと言っているようです。

スギ花粉症の時期になりました。ヒスタグロビンの注射がよく効きわが子は昨年までと違って座って寝ることがなくなっている。しかし、予防接種の何倍もいたそうだ。ＳＬＩＴのシダトレンが話題ですがＳＣＩＴしかない時代に一年がバッタが全く効果がなかった、そこでヒスタグロビンに切り替えた。ヒスタグロビンは血液製剤です。未知のウイルスで病気になるやもしれないというＩＣを十分にして毎週そして最近は毎月痛い皮下注射を行ってきました。このまま効果が続けばよいと思います。妊婦さんは除去食を積極的に行うべきであるというのは過去の誤解です。今は経皮感作という考えが主流になっています。ステロイドは恐ろしい薬であるから使うべきではない、ガイドラインではアトピー性皮膚炎や気管支喘息の標準治療はステロイドの局所投与です。漢方薬は標準ではありません。最近小児に対して吸入ステロイド薬が１．２ｃｍ身長が伸びることを障害するという報告がされマスコミを騒がせている。ニュー〇○テーションでステロイドパッシングしたためステロイド外用薬は悪魔の薬となった時代がある。マスコミの影響は大きい。シダトレン品切れという事態はないだろうか？今日の夜はＳＧＬＴの勉強会と子供ちゃんのお迎えです。〇会模試で一回点数がよいぐらいではＰＣは買わないよ。毎日コツコツと学生の本分である学習をすることです。そしたらＰＣはサンタさんがくれますよ。

普通、副鼻腔炎というと好中球性の副鼻腔炎です。概念が確立していませんが好酸球性の副鼻腔炎もあります。副鼻腔炎というというと上顎洞優位で副鼻腔粘膜と鼻茸に好中球の浸潤を認めます。好中球浸潤がみられます。抗生物質のマクロライド少量療法を行うこともあります。アレルギー疾患では特に気管支喘息では好中球性はなく好酸球性副鼻腔炎と密接であるとされています。欧米では慢性副鼻腔炎は主に好酸球性副鼻腔炎が多いとされ値ます。今や鼻アレルギーガイドラインから鼻噴霧ステロイドをアレルギー性鼻炎に用いることは当たり前になっております。鼻噴霧ステロイド薬は液体だけでなく粉末も発売されています。好酸球性副鼻腔炎は概念の一部が未確立です。末梢好酸球の増加と気管支喘息を認め上気道と下気道のの好酸球性炎症がみられます。成人に多く発症し非アトピー型喘息とアスピリン喘息をよく発症するとされています。アレルギー性鼻炎の合併はむしろ少ない。血液中と粘膜のＥＣＰが高値です。画像的には上顎洞ではなく篩骨洞の病変が主体です。中鼻甲介が主体で両側性の浮腫性病変が主体です。好酸球性副鼻腔炎ではステロイドの全身投与が有効とされています。喘息の合併は好中球性と好酸球性で差が無いようです。

シダトレンがどのような人に有効かですがスギ花粉症単独感作例です。特に４０から５０代の単独監査例に有効なようです。シダトレンの次は塩野義製薬と鳥居薬品の研究が進むダニアレルギーの舌下治療です。塩野義製薬もトリルダン以降アレルギー学会ゲイってもアレルギーの検査試薬の方が力が入っているように思います。シダトレンはスギ花粉のエキスを口の中に入れて体を花粉症に鳴らしてゆくものです。一割が根治するそうです。７割が症状が軽くなる。痛い皮下免疫療法でも聞かないものが舌下免疫療法で聞くなら夢のようです。更に鳥居薬品は今よりも利便性が高い錠剤タイプの舌下場の開発を進めているとのうわさがある。注射の免疫療法は痛みリスクつまりまれながらショックのリスクがある。通院が面倒であるなど続かない原因が解消されるかもしれない。しかし、不思議なもので薬を多く処方すると患者さんが真面目に取り組むかといえばそんなこと決してない。むしろズーット２週間にしてほしいという声も聞かれます。治験でも同様の結果だったようです。一年間はとりあえず２週間の処方になります。

花粉症に漢方薬は有用です。１００パーセント眠くならない。花粉症の中でもスギ・ひのきはは１００㎞から５００㎞の飛散がみられる。雨が降れば落下し風が強いと風に舞う。草の花粉は１００ｍ程度です。草の花粉は近くに近づかないと症状が出にくい。ＯＴＣの薬が充実しているのが花粉症です。しかし、点鼻薬はＯＴＣのものは危険です。血管収縮薬が入っています。癖になります。鼻づまりに対して血管収縮薬を鼻に入れると一時的にすっとする。然し血管はリバウンドで帰って拡張する。すると却って鼻づまりはひどくなる。だからＯＴＣの点鼻薬は危険です。ＯＴＣとはover the
counterの略号です。カウンター越しに販売するからＯＴＣと呼びます。最近は値段は別としてアレジオン、アレグラなど第二世代の抗アレルギー薬も販売している。ただ点鼻薬は一日一回の鼻噴霧用ステロイドが多用されている。これは薬局では販売されていません。鼻づまりに特に有用です。鼻噴霧ステロイドも眠くならない。飲むステロイドのイメージが悪いので嫌な人にはいやなようです。

花粉症に用いる漢方薬には麻黄が入っている。麻黄が入っている漢方薬を用いると何がしか花粉症の鼻症状はよくなる、花粉症に良く用いる生薬の麻黄には飲み方がある。ＰＰＩやＨ１ブロッカー、胃酸中和薬等で胃内のＰＨが上昇するとエフェドリンの吸収がよくなる。副作用が麻黄が過敏に反応してしまう人がある。麻黄の注意するべき副作用には自立神経作用つまり不眠、動悸、頻脈、興奮、消化器作用つまり胃もたれ、排尿障害つまり尿閉等の副作用がある市オリンピックのドーピングで引っかかる。更に似たような西洋役との併用が問題になる。アドレナリン作動薬、キサンチン誘導体、抗コリン薬、甲状腺薬等は西洋役であるが同効品である。最後に漢方薬は食前または食間に服用することになっている。私の診療を受けられた方にはお話ししています。食前と書いて食後に飲む中国の原典傷寒論や金匱要略には食前服用など記載されていない、そしたら飯がまずくなるだからまずは無理をせず食後の服用する事を指導している。附子や麻黄はアルカロイドである。消化管のＰＨがアルカロイドにとって大切です。アルカロイドは有機化合物です。塩基性化合物です。花粉症には附子や麻黄は必需品である。今日から３日間当直です、世間の皆さんが思う医師のイメージとはかなり違う。子供が学年末考査中特訓したいけど仕事だから無理。医師は労働組合内から看護師さんのように夜勤明けでも普通に働いている。そこで相性の悪い患者さんにぶち当たったら怒鳴られる。勤務医が嫌になる。救急病院に医師がいない。医療崩壊。看護師さんは夜勤、医師は宿直、どう違うか?宿直は軽作業です、夜勤は昼間の業務を夜することです、急性病院の医師の実態は宿直ではなく夜勤です、すると時間外は１．２５倍深夜は１．３５倍の時間外の割り増しが費用だがそんな病院何処にある。今当直中です。朝になったら何もなかったようにクリニックで普通の外来しています。今日は京都で眼科アップデートセミナーです、行きたかったが仕方ない。当直は筋書きのないストリーです。今お世話になっている病院の在宅で危篤のかたがおられます。外来の患者さんがお亡くなりなるかもしれない。訪問看護ステーションから連絡あれば死亡確認しにご自宅まで伺わなければならない。あと４時間です。

秋のアレルギー学会でシダトレンの講習会を受けました。次回のシダトレンの講習会の情報がアレルギー学会のホームページに記載されています。シダトレンの講習会は今回もつまり５月の京都国際会議場のアレルギー学会の開催中の土曜日の午後の早い時間です。つまり遅刻早退を認めないということをかんがみると土曜日は休診にしなさいということです。京都駅から国際会議場まで地下鉄で意外と時間がかかるタクシーはもっと時間がかかる。遠くから来られている方のために飛行機の時間に配慮したのでしょうか？e-learningいよいよ３月初旬に始まるようにアレルギー学会のホームページに記載されています。かなり昔ノルスパンテープのe-leaningをしましたが間違えると初めからです。そして順序が入れ替わります。何度でもできますが結構頭に残ります。最後はショックを起こした時の対応だそうですが最初の一回だけは院外処方の場合薬を調剤薬局でとってきてクリニックへと戻ってきていただく事になります。３０分院内で経過観察し特に何もなかったら１４日分の薬を持って帰っていただく事になります、マスコミの取り上げ方次第で狭い私の所の待合室もも混み合うかもしれない。エピペン講習会も最初は慎重だった。今は簡単に処方できるようになった。

眼科の医療費を押し上げている薬としてお偉い先生が異口同音に抗ＶＥＧＦ抗体について語っておられる。一番新しい眼科〇会の会報、○○の眼科のトップページどちらにも記載してあった。それによると抗ＶＥＧＦ抗体の薬価引き下げの署名運動までなされたそうです。手術の診療報酬は上がっている。眼科医会は内保連に外保連から移ったそうです。内科はもちろん開業して外科医も内科になる皮膚科や小児科と違い特定疾患の指導料がない。アレルギー学会専門医のわたくしがアトピー性皮膚炎を診療しても破格の安さです。アレルギー学会も格下の学会です。何の診療報酬のメリットがない。うちの平均点数は低いしかし何もご存知ない患者さんは高いといわれることもある。きっとこのままでは眼科志願者の減少に歯止めがかからない。アレルギー総合専門医の行方も怪しい。抗ＶＥＧＦ抗体の硝子体内注射の薬剤費１５０００点から２０００点３月に一回患者さんの負担です。手術室で行うのが日本では当たり前です。海外では外来で行うらしいが訴訟になったら日本では負ける恐れがある。比較的高頻度で無菌性眼内炎が起こるそうです。眼科志願者が減っています。手術しない眼科医は不要との診療報酬改定が２回連続行われたからでしょう。更に開業するには眼科は機械の投資が大きい。診療科によっては机一つというメンクリもある。うらやましい限りです。やはり全身を見る在宅診療が優遇される時代が来ている。今日もまた暇だ。眼科ＯＰなし、アレルギー科どちらも暗い、アメリカならアレルギ専門医は待遇が良いようだ

シダトレンが発売されたら１年間は１４日処方になります。シダトレンよほど気合を入れないと３から５年続けるのは難しい。今日も昨日も花粉症の薬を保護者の方が取りに来られた。無診療投薬になりなすよ診察券に書いてありますよ。もっといいたかったのは無診療投薬は訴訟にもなっています。そして厚生局に通報されたら感作が入り医師免許停止５年の処分を食らう恐れがある。５年は長い。保険診療が一切できなくなったら一家路頭に迷う。薬だけ出している医療機関があるのは把握しているが行政は何も言わない。無診療投薬は悪いことと一般の方は思っていない、むしろ薬だけってあそこの皮膚科ではだしてくれたのなぜあかんのとか言われる。しかし、一方、あそこの脳外科でも薬だけでも診察室はいったわと理解を示す人もおられる。アレルギーの薬は急速にスイッチOTC化しています。しかし、他院で処方されたアレルギーの薬でくすりで体重増加してこられた方、抗うつ薬で太るのと同じでアレルギーの薬で体重増加は起こります。しかし、先日来られた方ですが抗アレルギー薬を飲んでむくんで太っていると利尿剤を処方されていました。なぜ抗アレルギー薬ばかり規制緩和されるのでしょうか？