姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

ヘパリンロックが進化しています。翼状針でプラステイックのサーフローでヘパリンロックできるようになっています。しかも三方活栓は不要になっています。在宅医療においてご高齢の患者さんのルート確保ができなくなった。針はプラステイックカヌーラで入れっぱなしです。サーフローは２４ゲージしか入らない。ルート確保できなくなったらＣＶポートの作成、胃瘻の作成などもあるが、家族はサーフローでの補液を希望した。毎日点滴をしているとルート確保ができなくなった、そこでヘパリンロックをすることになった。必要なものは既成のヘパ生とプラグそして三方活栓と聞いたが実際はヘパ生と翼状針とプラグでした。便利なシリンジ型のヘパ生もできている。ヘパ生は今はレデイメイドのものがあります。衛生的で楽です。プラグこれがなかなかむずかしい。どれがよいのか教えて欲しいところです。餅屋は餅屋です。たかがプラグですが私が頼んだらＣＶポートに用いるプラグが来てしまった。困ったなあ、返品ができない。大損だ。ああ。また持ち出しだ。しかしヘパリンロックで３日に一度の穿刺で済む。若いときは浮き出た血管が加齢とともに見えなくなる。昨日子供さんの採血をしてほしいといわれましたがカイロであたためても血管は浮いてこなかったムチムチなので採血できなかった。お母さんムチムチの子供のアレルギーの採血がむずかしいの知らなかった。簡単に考えておられたようだそりゃあ小児科では採血するとこ見せないもんなあ。

学校ではプールが盛んです。ここ１０年アトピー性皮膚炎がなぜか減っています。プールがなくてもアデノウイルスは広がります。アデノウイルスの蔓延を防ぐには手洗いが一番大切です。流水で手洗いすることです。いったんりゅうこうするととまりアデノウイルスの感染をキットでみることができるようになり１０年以上になります。キットは薬価が高い。診察費があがる。高いと叱られ痛いと叱られる。結膜の細胞を擦過してこすり取らねばならない。アデノウイルス感染症でキットが陽性になるのは７０パーセントです。〇病センターでは眼科も耳鼻科も小児科もアデノウイルスのキットがおいてあります。アデノウイルスをどこでもらったかなかなかわかりません。ムシムシ暑い日が続きます。あーあしんどいという人も多いことでしょう。なんか疲れがたまっている。気を補う薬つまり人参と黄耆入っている漢方薬を服用して元気をもらおうとかカフェインでカラ元気をもらおうとか思います。季節変動で眼圧も血圧も低くなっています。アデノウイルスには特効薬がありません。つまり免疫を高めることはよいことです、そこに漢方薬の出番があります。栄養補給目的のビタミン剤の保険給付は禁じられています。

白い尿がでたらどうしますか。見たことない方ならびっくりされるでしょう。膀胱の中でバイオフィルムという細菌が作る膜が剥がれ落ちたもの様です。尿道カテーテルという異物が入ったらおこりうることのようです。私はこれまで何度か見ました。バルーンをできるだけ頻回に交換し膀胱洗浄は生食単味でくりかえす。マッサージをしたり外出したりなんか刺激や振動があると突然白い尿が出る。周りは行く先々でびっくりする。医療機関が休みの日に起ったりするとびっくりします。家でみる在宅医療は限界がある。厚生労働省が目指す昭和２０年や３０年台に帰るのは大変です。職員の採用も同じです。どこの面接でもお子さんが病気の時どうしますか？という話になるようです。最近は何処も最低限の人員で回っているのでシフト決定後は職員間での交代ということで穴が開きにくくしているそうです。雇用のミスマッチと言われて長いが働きたいけど働けない。雇いたけど雇えない。急な発熱などの病気は育児では避けて通れません。産休や育休も同じです。法律だけ整備しても空回りしている。就業規則で当日有給不可とかシフト決定後の有給なしとかなってれば難しい。

前回当直した夜、看護師さんと一緒に入院患者さんのカルテを見て勉強した。とてもためになった。遅くまで残っていた看護師長さんも参加して真夜中に勉強した。一週間ほど抗菌点滴を用いると抗生物質の感受性がＳからＲになっているではないか。使える抗生剤がバンコマイシンだけになっているではないか。点眼液は水に溶解しなければならないという観点からキノロンしか新しい抗生物質はありません。点滴や内服薬から見るとかなり贅沢な抗生物質の使い方になっています。一週間ほど抗生物質を使用すると感受性がなくなる。同じ抗生物質を使い続けることは難しい。保険で査定される。漫然投与に当たる。眼科では感受性を見ることはほとんどありません。ＰＫ／ＰＤ理論で漫然投与は減っていると思われる。岩田健太郎先生の話を聞くとＣＲＰの値がすべてではないようです。ＣＲＰが０だから抗生物質やめるのではないそうです。抗生物質人類の戦いは永遠に続く。昔流行ったクロマイが眼科ではＭＲＳＡに良く効くことが知られています。副作用の再生不良性貧血のため他科では使われなくなっているからです。昔なら良い抗生物質だしとくねっていったら喜ばれたかもしれない。広域スペクトラムの抗生物質は今は多剤耐性菌を作っているようなものかもしれない。可能な限り培養検査をすることです。さあレセプト持参分ができました。寝ます。当直では食べれるとき食べる、寝るとき寝る。カップめんは必需品です。ＡＭ三時に起こされたら寝れないもんね。筋書きのない物語が当直です。急病センターの時は妻が作るおにぎりだけです。

動脈採血を２人連続で時と所と患者さんを変えて失敗した。患者さんには申し訳ないし、格好悪い。一発決めないといけない。本来はわたしは眼科医と思われているのでついてくださる看護師さんも期待していないと思う。広域スペクトラムを一週間も使用したら血液培養で広域スペクトラムの抗菌薬はＶＡＮＣＯＭＹＣＩＮを除きＲになっていました。ＶＡＮＣＯＭＹＣＩＮをＭＲＳＡでもないのに使うわけにはいかないので同じ広域スペクトラム広域の抗生物質〇○ペネムを再使用することにしました。最近、血液ガスを採取することが減った。開業医になった、救急をしないので代謝性アシドーシスをチェックしない。昔私の勤務する病院で乳腺炎事件というのがあった、血液ガスデータで代謝性アシドーシスの患者さんを帰宅させ不幸の転機をとった。血液ガスで代謝性アシドーシスが判明していた。しかし、最近、ＣＯ２ナルコーシスの患者さんを続けてみてから血液ガスに関心を持つようになった。私の父親が発熱したが第二世代セフェムを点滴している。カテーテル関連感染症です、○○ペネムは腎機能がeGFRが３３と低いため用いることができない。広域スペクトラムの抗生物質を用いると耐性菌だらけになる。カテーテルをもったいないと思わず変えることです。ＣＲＰを過信することなかれという話を岩田健太郎先生からお伺いしました。元放射線科なので動脈穿刺にはなれているなぜかなあ？今日は動脈採血一発でした、しかし、ＰＣＯ２は７５ｍｍＨgもあったやばいか経鼻の酸素つまりＯ２をさげてもらった。ＰＨが７.５から７.３なり代謝性アシードーシスです。これから夜間になる炭酸ガスがあがってきています。この患者さんなくなりました。将来はへき地医療に貢献したいと思います。連続して動脈採血してたら一発とれるように戻った。

*抗生物質を使わない医療を希望する人は少なくない。抗生物質の使い過ぎがアレルギーに関係している可能性があるとよく言われています。しかし抗生物質が助かる命を助けていることも否定できません。漢方薬で免疫力を高めることも大切です。インフルエンザウイルスの治療でラピアクタの点滴、イナビル、タミフル、麻黄湯、大防風湯どれを選ぶか？或いは何もしないか？という話題を看護師の方としてました、何もしないのは勇気がいる。皆さんならどれをとりますか？私のクリニックでも風には漢方薬を希望する人が多いがインフルエンザウイルスに対してはノイラミダーゼ阻害薬を希望する人が多い。漢方薬の麻黄湯は人気が高い。切れが良い。ウイルス性疾患に抗生物質を使わないことは当たり前になっている。しかし、眼科では重複感染防止という名目で抗生物質をアデノウイルス感染症に用いることが当たり前です。私は眼科に途中から転科したので最初違和感を覚えました。なぜウイルス疾患に抗生物質なんだろう？姫路に帰ってきてからも患者さんに同じことを聞かれたことがある。はやり目です。はやり目はウイルス疾患です。本来ウイルス疾患には抗生物質は不要です。しかし重複感染の予防のために抗生物質を投与するのはあたりまえです。更にウイルス感染にステロイドの点眼を使用するこれはアレルギー反応で起こるプンクタータを予防するからです。ステロイド点眼が怖くて使わないとどうなるか、視力障害が起こる。かなり良くおこる。どちらかというとステロイド点眼液の方が大切です。

昨年にくらべてＢ型インフルエンザウイルス感染症は卒業式など多方面で影響しています。昨年インフルエンザウイルス感染症に注射という治療の選択肢があるとテレビで宣伝して叩かれていた製薬会社があったらしい。私はテレビ見ていないから広告について知らない。私個人としてはインフルエンザウイルス感染症にラピアクタという選択肢があり確実に小さなお子さんやご老人に投与できることは素晴らしいことだと思います。ラピアクタの添付文書を見てもインフルエンザウイルス感染症にノイラミダーゼ阻害薬を必ず使わなければならないと限らないという記載がなされています。つまり原文ではＡ型またはＢ型のインフルエンザウイルス感染症の患者すべてに必須ではなことを踏まえると記載してあるではないか。かといって解熱までの時間は他のノイラミダーゼ阻害薬と変わらない。確実に血管に入るのはラピアクタです。Ｂ型は予防接種もノイラミダーゼ阻害薬も効きにくい。昨年のように５月にはやれば効果が切れたと理解されるが今年のように早めの流行はインフルエンザウイルスの予防接種をしたのに罹ったといわれやすい。

イボって何という話です。イボの中にはウイルス感染症のものがあります。誰でも知っているようでわからない意外と答えられない。こんなものまでというものも含まれます。中には悪性のものＳＴＤも含まれます。一般にはウイルス性のものを疣贅と言います。いぼは表面にできた突起物です。専門的には疣贅と言われます。あくまで俗語です。ウイルス性疣贅でウイルス感染でできるイボという意味です。ウイルスは小さな傷口から侵入するとされています。アトピー性皮膚炎の患者さんにイボすなわち疣贅が多いことからもわかるでしょう。ウイルス性疣贅には子宮頸がんワクチンで有名になったＳＴＤの尖圭コンジローマ、尋常性疣贅、扁平疣贅があります。ウイルス性ではないものに老人性疣贅と言って中高年にできる良性腫瘍がある。みずいぼは俗名で正式名称は伝染性軟属腫です。原因ウイルスはＨＰＶというウイルスではなく軟属腫ウイルスです。うおのめは鶏眼、、タコは専門用語ではベンチといわれます。どちらも摩擦で発症します。イボのウイルス感染とは違います。イボにもいろいろあります。

先日も記載しましたがクリニックの職員とわたしの子供全員３シーズン連続インフルエンザウイルス感染症はいません。一旦インフルエンザウイルスが発症するとつまり発熱すれば平均どのノイラミダーゼ阻害薬を用いても２．５日書かかります。インフルエンザＢ型がちらほらおられる。先日Ｂ型インフルエンザで１０歳を超えているのでイナビルを２本処方した。どうもどこの調剤薬局に処方箋を持ち込んだかは知らないが薬剤師がどのような指導をしたのかも知らないがお母さん曰く一本をこぼしてしまったらしい。イナビルは第一三共の製品です。第一三共にはイナビルをどこで吸えばよいかというデータがある。もちろん薬局で薬剤師の前で確実に吸うことがよいデータになっています。１０代なのでタミフルの内服は使えない。院内にはラピアクタを私の子供がかかったときのためにおいている。そろそろ薬価改定なので返品か？と思っている。患者さんが熱が２．５日で下がらぬといわれて再診されました。念のため採血をしたがＣＲＰ０．４、ＷＢＣ５０００、やはりウイルス感染です。抗生物質の出番ではない。インフルエンザのキットを２回することは保険で査定されてしまう。熱が２．５日で下がらぬ場合どのようにすればよいか？っ発病後５日解熱後２日両方満たさないととうこうできないよ。漢方薬の麻黄湯はＥＢＭをインフルエンザウイルス感染症に関して多く有する。漢方を知るものとしては最初の二日と私の中で決めている。それ以上服用したら胃が悪くなる。太陽病の時期から少陽さらには陽明病に至っているかもしれない。或いは三陽の合病である柴葛解肌湯の出番かもしれない。コタローのＯＴＣで柴葛解肌湯が出ていることを思いだしたがどこに行けば打っているかわからない。混合診療になるしね。もうすぐ当直から解放されます。今日は神戸大学へ喘息死ゼロ作戦講演会へ午後から参加します。いろいろ勉強して経験を積み最後はへき地で地域医療に貢献して最後を迎えたい。昔の話ですが国会議員を辞職した例の医療法人のあ病院所在地に眼科の医師が遊びに行ったそうです。そしたら眼科の診療希望者が多く折角遊びに行ったのに毎日仕事ばかりしていたそうです。医師は偏在しています。

世の中ではかなりインフルエンザウイルスＢ型がはやっているようです、一時子供の学級で欠席者は１０人まで増えました。校区内の学校の場合、家庭の中で感染したことが考えられる。しかし、遠方の学校では地域で学級閉鎖が出ているかどうか関係ない。授業が遅れることを危惧して週末にインフルエンザと診断されても週の初めにはノイラミダーゼ阻害薬を用いることで平均２．５日たつと解熱してしまう。逆に言えばどのノイラミダーゼ阻害薬を用いても２．５日は解熱しません。つまり、速い速度と深度の深い授業にたいして授業を休むことに不安を抱き週の初めに登校するお子さんがいることが予想される。うちの子と職員の子供を含め５人以上の子供がインフルエンザに２シーズン連続でかかっていないところを見ると絶対に今年のワクチンは当たっていると考えられる。昨年のワクチンは当たっていたが製造過程で変異したと聞くが１部の会社は卵の中で変異しなかった可能性がある。明日は高校入試です。今日の昼休みは保護者会そんな日に限り患者さんが来て下さる。眠い保護者会だった、うちの子は学年末考査やっと終わりました。〇会アドバンス模試の結果が返ってきて一定の成績だったのでＰＣ買ってというけど怖いのは保護者同伴の成績不振者対象校長室への呼び出しです。ＰＣばかりの人生より何かをつかんでほしい。保護者会にいるはずの知り合いの医師がいないのでメールを送るとインフルエンザで倒れているとのことでした。姫路の中学受験の偏差値異変が起こっていた、神戸のＫ中学通ったけどいかない子がいるがＲ４偏差値６も下がっていた。