姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

サムスカは入院して導入する水利尿の薬です。サムスカはフロセミドと異なり電解質に影響が少ないのが売りの様です。以前から大塚製薬の姫路営業所の会議室で毎月一回はいろいろな領域のお話をＷＥＢで聞きます。先日はアルコール依存症のお話でした。サムスカは高ナトリウム血症のリスクがあるため入院しないと使えない薬つまりわたくしにはサムスカは机上の空論と思ってきましたが姫路市内のいくつかの病院でサムスカ入院というのが行われていることを知りました。わずか一時間のお話でしたが機会があれば訪問診療でサムスカを導入したいと思う充実したＬＩＶＥの講演会でした。スピロノラクトン、ループ利尿剤で無効の心不全に電解質に影響が少ないサムスカを第三の矢として併用されているそうです。市内の医師が連携し高齢者の心不全の治療にサムスカを用いるようになればよいのになあと思う講演会でした。

患者さんが炎症反応が強く肺炎を疑ったら癌が見つかった。私が紹介した病院でおそらく癌、そしてさらに大きな病院でがんと確定した。そこから大変、久方ぶりに訪問診療にいつかはなる。まず介護保険の手続きをするため地域包括支援センターを紹介したら今からご自宅へお伺いしましょうか、ちょうど娘さんがＡ市から来られていたので説明に訪問していただきました。この方医療を拒否している方で初めて私も採血をさせていただきました。今のところ元気だがお年がお歳。前の患者さんは末期がんで勝負が早かった。転移は見つかっていない。長い戦いになるやもしれない、認知症はない。この前の方も最後は私に死亡診断書をとも思ったが最後はしんどくなってしまった。と思ったが不安と疲れからわたしにさいごまで託されず良かった。息子さんを若くなくしたため医療不信になられた。最後は疼痛管理になることが多い。責任重大、どれくらいの介護認定になるのか。特定検診も受診されていないようだった。おとなしく眼科にアレルギーそして漢方診療をしていれば周りに内科や外科はいっぱいいるあるのに。この前は高脂血症や高血圧の方が胸が痛いとおっしゃい結局肺気腫だった。呼吸器専門クリニックを紹介した。人間歳を重ねると病気が増える。私自身も癌になったら戦わないつもりです。放射線科で働いていた時食道がんの患者さんが苦しむ姿を見たから。放射線治療はつらい。

病診連携を行うために珍しく飲み会に行った。勿論製薬会社の方はいないし資金提供もない。たくさん参加者さんがお越しになるといろいろ怒鳴る人がお越しになりいやです。参加者は医師だけ薬屋さんはいない。全員飲み会に参加するには自己紹介をしなければいけない、大きな病院の医師も私のようなちっぽけな開業医もみんな自己紹介、顔は知っているけど名前がわからなかった医師が結構わかりました。情報交換の場というのがあっても子供の迎えがあり帰ることが多い。眼科の医師は二人、もう一人は大病院の部長さんすごい人です、経営学博士もお持ち。私は経営というか人を雇うのが苦手、可能な限り自分でこなす。点滴も心電図もみんな自分でしないと気が済まない。自己紹介で眼科とアレルギーと漢方の診療をしていると紹介した、宴席で横におかけいただいたのは私の姫路西河野４年下の医師だった殺鼠k私は呉茱萸湯を使います、先生も使いますか？使いますがまずい薬なので飲めたらあっていると思いますというと貴重な意見です参考にします。そして適度に席を代わっていった私のクリニックのある田寺東にお住いの医師が結構おられました。零時過ぎにお開きになりました楽しかった。

在宅療養後方支援病院に感動した。内科の訪問診療は約２週間で終了した。娘さんが介護性腰痛になった。さらに血圧が触診になった。もう自分で見るはあきらめた、産業医業務中、訪問看護からの電話でした。さっそく在宅療養後方支援病院に連絡を入れると地域連携室の方がベッドを確認し連絡しますとのこと。姫路に二つしかない在宅療養後方支援病院。２４時間開業医からの依頼があれば見ていただける、さらに手におえない病状なら他の病院を紹介してくれるとのことでした。眼科は全身を診ないから主治医になれない、だから眼科に進んでも白内障手術をする一部の眼科医が日の目を見る。極端に眼科を目指す医学生がいなくなった。私も早く眼科をやめたいと思うがそうもいかない。眼科としか書いていないのになぜトピロリックが処方されるかと聞くMRさんがいた。それは医師も患者さんも人間だからです。同じ薬でも相性で効果は異なるはずです。サノフィの抗体製剤デュープリマブの第三相臨床試験でプラセボでも１０パーセントの効果があったそうです。１本８万円以上する注射です。心と心が通う医療を漢方診療をしていきたい。めだま二つだけ見ていてはだめだ。

私が末期がんを見つけるきっかけとなり訪問診療をさせていただきます。たまたましんどいから点滴でもしてやってと患者さんは来られた。心不全のマーカーが上昇していた。入院のできる病院に紹介しました。巡り巡ってそれは心不全ではなく川島なお美と同じ病気で末期の胸水でした。内科にもかかっていたのにといわれ私をご家族がご指名くださった。まずは訪問看護の方がご挨拶に来られた、先生訪問診療や看取りをしたことあるんですか？看板見れば誰でもそう思う。ホームページを見れば当たり前と思う。日本では医師免許があればすべての医療行為ができる。在宅酸素HOTもされている、これがまた介護保険というからびっくりした。確認すると介護保険でHOTができるわけない。どういう契約になるのか？来月はうちとの契約になるようです。在宅酸素の会社の社長さん実は私と姫路西高等学校の同級生です。ただし、週末は講演会、時に急病センターそのほかで当直もある。いま病院は地域包括支援病院や介護力強化病院そして後方支援病院など在宅医療を支える制度が充実している。3か月に一回ミーテイングをすることを条件に急変したときは入院させていただける、さらにそれが無理な時は責任をもってびよういん側が入院先を探していただけるそうです。ヘルプで他の医療機関のお手伝いするときは私診察する人、あとは病院のジムさんお願いいたします。という世界ですが健康保険の点数の算定方法も勉強しないといけない。一番安い保険点数を取るようですがまだまだ分からないことだらけどなたか教えてください。

先日、私の誕生日を迎えました、また一つ年をとりました。そして３連休が終わりました。今日は日本東洋医学会の関西支部例会姫路では産業医講習会が行われました。今度の土曜日は糖尿病学会の近畿地方会。最近たくさん患者さんが来られると疲れて勉強ができない。むかしなら日曜日でも患者さんが自宅まで来られたら診察に行ってました。今は平日はインターネットの講演会に参加するのが18時以降の時間です。今日は２軒訪問診療を入れてしまいました。訪問診療は慣れないことをするためか疲れます。私は看護師同伴ではありませんのですべてを自分で行う必要があります。訪問診療でもそろそろインフルエンザのワクチン接種を行う時期です。ところがその中のお一人が血糖値７００mg/ｄｌＨbＡ１ｃが２週間で１．５も上昇しました。NASHからLCそしてHCCでTAEももうできない方です。休みに限って病気は悪くなる。そして１０月は姫路でも気管支喘息調査月でした。この患者さん気管支喘息の発作もあり吸入薬の使ってました。インフルエンザワクチンが不足しているようですね。アレルギーの検査をするとほぼ全員ハウスダストが陽性になります。漢方薬を初めて20年以上です、途中からは中医学そして系統中医学の勉強をしています、午後を休診にして勉強している医師が結構漢方薬の世界に入る。しかし今や調剤薬局は患者さんが来なくても平日は終日開けないといけないようになっている、つまり私も平日は終日働かなくてはいけない。本当に年老いた。昔のように東京へ行って勉強する気力がない。がんばって勉強しよう、５０歳代後半へのスタートです。

訪問診療でご縁がありお伺いした方からヨーグルトが苦いといわれました。亜鉛は40しかない、しかし患者さんはNASHからHCCで追加のTAEができないCHILD分類CのLCの方です。非代償性肝硬変で腹水もたまっている。お元気な時は７０KGの体重があったそうです。残存肝機能が乏しいので慎重に増やさないといけません。味覚異常に対してノベルジンの投与を開始することにいたしました。肝性脳症に対して便秘が怖いので25mgから増やしていこうとしています。講演会であるいはブログの患者さんが同定されてはいけない時代です。血清亜鉛値が250を超えるとノベルジンは減量するとのことです。自分が食べるものが見えないと緑内障の方に言われたことがあります。そして今ヨーグルトを食べて苦いといわれた。色々な味がある。考えてみると自分が食べているものの味は本当はわかりません。漢方の世界では五行の考え方が五臓に対応します。味は五行で。は五味とされます．酸苦甘辛醎で五味です。肝心脾肺腎に対応します。ひとはみな味がわからないという経験をして初めて当たり前のことに対して感謝の心を持ちます。

保険診療そして介護保険さらには公的年金制度によって我が国の高齢者を支えるシステムになっている。しかし、これが現役世代を支えているのも事実です。いろいろな業種の方が介護事業者には参入しておられます。不況知らず天井知らずで伸びてゆく介護保険の給付が実は日本経済を支えているといっても過言ではありません。財源は国債発行。困ったものですがそれで生きている人も少なからずおられるのです。家事関連の費用など介護保険ではヘルパーさん、自費ならお手伝いさん。やっていることは同じしかし対象により国民の税金が使われることもあります。もうすぐ運転免許証の更新です。持っていて何になるか？どうせ運転せんのにといわれます。運転せずタクシーを利用することは運送業界を元気にすることにつながります。どこも誰も似たようなものです。支えられたり支えたり。しかし利用するからには感謝の気持ちを持たねばならない。10年で一気に超高齢化社会が進行します。来年4月には医療・介護の両方の保険が改定となります。厳しいものになるでしょう。

私はペーパードライバーなので往診を頼まれたら送り迎えをしていただくことが条件です。往診でよくなりましたとご連絡いただきました。片道４５００円から５０００円もする遠くの方から往診の依頼を受けた。交通費の自費徴収は認められていますから何も問題はありませんが５０００円といえばどこまでいけるのでしょうか。眼科には訪問診療の概念はありません。なぜなら主治医にはなれないからです、眼科は手術に力を入れていたので手術は進歩した、その代わり管理料が何もない。眼科には説明の時間が長い私のような医師には向いていません。眼科がなぜ往診から取り残されてしまったか。これは白内障の手術という魔物が降ってわき保険適応されてたからと思います。時の厚生大臣丹羽先生が白内障手術を受けられこんな良いものは健康保険の適応にすべきであるとのご意見で一気に白内障手術は爆発し白内障手術を行う眼科医が長者番付に名前が載った。顕微鏡手術で機会が高いと言って白内障手術はもうかる利益を生む眼科医が急に増えた。いまは眼科を志願する若い医師がいない。在宅医療をしないと昭和２０年代のように家で死亡する時代は来ない。

訪問診療の患者さん担当のケアマネさんや訪問看護師さんと連携を深めている。いろいろ情報交換も行っている。そしてヘルパーさん同伴で私のクリニックを訪問もしてくださる。昨日は長時間にわたり訪看さんとお話しさせていただきました。経腸栄養はラコールNFの人とエンシュアHの人がおられます。コーヒーバニラバナナメロン黒糖いろいろ味も増えています。入院したいならCVポートでないと慰労では医療療養型には入院できません。なぜIVHは医療区分3なのか不思議です。在宅推進なら経腸栄養です。ケアマネさんとヘルパーさんでの情報交換もなさっているとのことです。アボットジャパンのｍｙMR君にお世話になっています。答えは遅くても次の日あたりに帰ってきます。エンシュアとエンシュアHでは１．５倍カロリーが異なる。これはどこでも書いてある。患者さんがシナールとメチコバールがほしいとおっしゃるので尋ねてみました。ビタミンはエンシュアには入っています。そして温め方もｍｙＭＲ君で指導していただきました。時にはＭＹＭＲ君は電話もしていただけます。エンシュアHを在宅の方に処方しています、味はバニラです、黒糖やストロウーベリーをお勧めしていますが味覚異常があるからと断られる。下痢軟便が続くので何とかしたいと思いビオフェルミンを処方したが全く無効でした。これからは訪問診療家でなくなっていく時代です。厚生労働省は自宅で看取るつまり昭和の初めに戻るのが目標です。確かに姫路は在宅医療をする医師が少ないと思う。