姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

働き方改革関連法案が4月に施行された、残業時間や有給取得促進といえばいいことばかりに聞こえるがそんなはずがない。次はあるいは働き方改革関連法案の最終目標は同一労働同一賃金らしい。正職員と時間で働く方の格差をなくすことが同一労働同一賃金です。これがなにを引き起こすか？月給と時間で勤務する者との格差をなくすためには手当てが削減されるようです。時間で勤務する人の賃金は最低賃金が上がるだけです。しかし日本の賃金は諸外国と比較して安くなっており知的労働者はヘッドハンテイングされやすくなっているみたいです。会計事務所の方とお話しました、専従者は対象にならないそうです、良かったね、世の中の専従者の皆さん。ストレスチェックテストの後の面談依頼が来た。お一人は来週面談に伺います。あとは新年です。以前面談した経験から私のことをカウンセラーかなんかと思うらしい。医師一人を報告書作成を含めて拘束するからそれなりの費用はッ事業主は支払っている。私もその対価として一生懸命働く。昼休みにおうかがいする、場合によっては新幹線を使っている。患者さんはまさかそんなに働いているとは思わない。昼休み3時間の間に新幹線を使って往復、従業員だって知らない。先生どこで遊んできたんだろう、患者さん待っているのに。

ゾレアは75mg製剤と150mg製剤がある。ゾレアが世界初の生物製剤によるアレルギー性鼻炎の適応取得した。耳鼻咽喉科や小児科でゾレアは使われる予定です。先週横浜で行われた総合アレルルギー講習会では知らずに受講したランチョンセミナーはゾレアを販売するノバルテイス社主催でした。今の時代そんな話に触れることはないが一枚の紙が入っていた。高額な医薬品なのでどのような縛りがつくのか注目されていました。院外処方でも院内処方でも皮下注射なので医療機関の平均点数が血清上がりう医療機関は地方厚生局の集団指導個別指導を受けることになる。ＲＡＳＴでクラス3以上が適応ですが健保破綻つまり国民皆保険の破綻が叫ばれる中、アトピー性皮膚炎におけるデュピクセントに続き高額な薬が保険で使えるようになった。使用量が体重と採血したＩgE濃度により変化する。この量が最高で６００mg、75mgで23000円、150mgで45000円と高価です。季節性アレルギー性鼻炎というありふれた病気で乱用されることが怖い。内視鏡検査が必要なアコファイド、画像診断が必要なザルテイアその他生物製剤には縛りがいろいろある。アレルギー性鼻炎のゾレアによる治療は医師免許があればだれでもできる治療ではない。

今年も残すところわずかになりました。第6回総合アレルギー講習会が終わった。今年も休診にして前泊して参加した。朝8時30分から受付でしたが私は8時20分から並んだがネームカードの番号は195番でした。皆並んでおられた、みんな熱心です。講習会は9時30分から開始、ランチョンセミナーの整理券は9時から配布なのでもう一度整理券をいただくためにならんだ。第7回総合アレルギー講習会は神戸国際会議場で2021年3月に神戸国際会議場で開催される。きっと30年ぶりに京都で開催される国際アレルギー学会が9月というのが関係しているのかと思う。3月上旬はスギ花粉症の飛散のピークです。夏は相模原臨床アレルギーセミナー冬は総合アレルギー講習会。夏は３日座って勉強、冬は２日実習を交えて座学です。総合アレルギー講習会は皆勤賞です。休診にしても参加する価値があります。今年は実習は小児と大人の吸入指導、パッチテスト、プリックテスト・スクラッチテストそして皮下免疫療法実習は毎年受講しているがプリックテストスクラッチテストは人気が高い。実習はキャンセル待ちで大賑わいです。

金属アレルギーの検査をしてほしいという人は多い。パッチテストが陽性になるように行うことには腕がいる。逆に濃度を間違えると陰性になったっり皮膚潰瘍を作ったりする。ジャパニーズスタンダードアレルゲン2015を使って実習を受けてきた。この内容で8000円とおっしゃっていた。かなり大変患者さんもシルキーポアでは水にぬれるとはがれるかもしれない入浴時水につけてはいけない負担がかかる治療です。伊藤明子先生鈴木加奈子先生の実習や講義もうけた。総合アレルギー講習会皆勤賞です。むやみに行うものではない。背中に張り付けて抗原に暴露するということは感作される恐れがあるこのSENTENCEの意味が分からないレベルの方はパッチテストは受けないほうが良い。と私は思うので私は総合アレルギー講習会で毎年実習を受けて備えているがクリニックではパッチテストはしない。原因物質を貼付してひどいかぶれが起きたらまた大変です。スクラッチテストやプリックテストもできるがしない。鳥居薬品の陽性コントローは8000円もする。期限切れするともったいない。今年も総合アレルギー講習会でプリックテストの実習を行ってきた。藤田医科大学の矢上晶子先生と鈴木加奈子先生の素晴らしい指導を受けてきた。楽しかった。

いよいよ生物製剤バイオ製剤の筆頭を切ってゾレアが季節性アレルギー性鼻炎に保険適応を取得した。なんと日本が世界中で初めてです。エラッコチャ、いよいよ健康保険が破綻する。オマリズマブはIｇEの血液中の濃度で投与量が変わる。日本では最も実績がある生物的抗体製剤です。スギ花粉症の受験生には福音かもしれない。シリンジで注射したら人生を決める受験を快適に乗り切ることができる。しかも医療費が無料の自治体が増えている。生活保護の多い自治体や高校生まで子供医療無料の自治体を駆逐するかもしれない。バイオ製剤を多用すると高点数で地方厚生局の集団指導し行かないといけない。眼科では多焦点眼内レンズの保険適応問題がある。模し多焦点眼内レンズが保険適応になれば世界初のでき事です。しかし多焦点眼内レンズが保険適応になるとわれわれ眼科医はみんな駆逐される。眼科にはどうも眼科医療費の総枠がある。多焦点眼内レンズが健康保険適応になればほかの眼科医療費が下がる。眼科にもルセンテイスやアイリーアという抗体製剤がある。この薬で救われる視力がある、一方近畿厚生局のご指導を仰ぐ医療機関がある。

12月にインフルエンザのワクチンが2年連続私とこの周りの医療機関でなくなった。当然私の医療期間でもない日があった。それを教訓に今年は潤沢といわないまでもご希望の方すべてが接種できるように尽力している。卵が作るインフルエンザワクチンならではの検定落ちというが2年続いた。子宮頚がんワクチンをはじめ高額なワクチンが出現し安価なインフルエンザワクチンのラインを増やす動きはない様だ。信念になったらそろそろ帯状疱疹の不活化ワクチンが登場する。フルミストという点鼻生ワクチンが注目されていたが効かなくなったようで待望論はない。麻疹や風疹ワクチンのようにかからないワクチンにはインフルエンザワクチンは遠い。ノロウイルスにはワクチン開発がなされていない現実がある。インフルエンザワクチンが存在するだけましです。打ったけどかかったというインフルエンザワクチンですが接種しない人とは優位さがあるときく。ゾフルーザは昨年期待された。インフルエンザウイルスはＲＮＡウイルスです。最高30パーセントといわれる耐性ウイルスで揺れているがシオノギテレビでの講演内容からするとゾフルーザは耐性ウイルスでも熱は下がっているようだ。ラピアクタがなぜ返品不可だったのか？

蕁麻疹のガイドラインが改定された、じんましんの特殊型が血管浮腫です。大阪で開催された第5回総合アレルギー講習会では土曜日のランチョンセミナー遺伝性血管浮腫について聞きました、今年も土曜日のランチョンセミナーは血管浮腫にしようと思ったがノバルテイスのオマリズマブのランチョンセミナーに参加しました。遺伝性血管浮腫は救急対応ができないといけない病気です。座長は藤田医科大学のばんたね病院総合アレルギー科の矢上晶子教授、演者は広島大学の皮膚科秀道弘先生のお話でした。血管浮腫が話題になっている。私が学生時代はHANEと学びましたが今はHAEです。その中で注目されているのが武田薬品工業と一緒になり一気に世界8位のメガ製薬企業になる、シャイア－の日本法人シャイアージャパンに希少疾患のお薬です。いままではHAEにはC1INHを補充するしかなかった。2020年の相模原臨床アレルギーセミナーはオリンピック開催の影響かお盆が終わった後に行われます。オマリズマブは世界で初めて日本においてアレルギー性鼻炎に適応証を取得した。オマリズマブは血液中のＩgE濃度で使用量が決まる。ひめじの諸侯会議所で行われるWEBセミナーで何度もじんましんや気管支喘息について学習してきた。またONDEMANDでも自宅で何度も学んできた。しかしこの薬を多く使うと近畿厚生局の集団指導が待っている。適応が12歳以上となっている、無料の子供さんが受験だから使ってほしいといってきらどうするか、適正使用を推し進めるノバルテイスのMRさんのいうことを守ることが大切です。ゾレア®はアレルギー性鼻炎に使える世界初の生物製剤です。

2019年も終わりです。今年最後に参加した学会は眼科アレルギー学会でした。アレルギー性結膜炎を極めたい。そんな私にぴったりな学会が眼科アレルギー学会です。天皇陛下のパレードがあるが新幹線はそんなに混雑してませんでした。昨年のお茶の水から今年は浜松町に会場を移して２年連続東京開催です。第三回は博多で12月に行われるそうです。参天製薬のスポンサードセミナーが８時３０分に終わりのベーシックトレーニングでもこれまた参天製薬の方の発表が行われた。点眼アドヒアランスの向上に向けてというタイトルでした。点眼薬は眼科に病気には非常に重要です。第三回は2020年12月に博多で開催されるそうです。第7回総合アレルギー講習会は2020年12月ではなく2021年3月に地元神戸国際会議場出開催されます。2020はオリンピック開催に伴いいろいろ決まった時期に行われる学会が季節を変えて行われる。第69回アレルギー学会学術大会は2020年京都で30年ぶりに国際アレルギー学会として行われます。参加費がなんと4万5千円もするそうです。土曜日休診にしたいが連休前で患者さんに迷惑がかかる。木曜日くらいに学会に行き職員にも指定有給をふっよするのも一つだともいます。

そろそろ姫路でも学級閉鎖が増えてきた。インフルエンザ薬のゾフルーザが昨年の同時期注目されていた。一度しか使用しない抗インフルエンザ薬使用例では良くなると発病後5日解熱後2日を守らずに学校に出てくると商品名が書いてあった。今はパンデミックとか耐性ウイルスという概念に注目されている。パンデミックとはHAが変異して人が抗体を持たないインフルエンザウイルスが流行ること、耐性ウイルスは薬剤の過剰な使用は関係なく世界的流行株にアミノ酸変異が載ること。2008年にタミフル耐性ウイルスが99パーセントといわれた。タミフル耐性ウイルスではなくゾフルーザ耐性ウイルスノ問題に注目が集まっている。私のところではゾフルーザは著効した人がいなかった。昨年一昨年とこの時期にインフルエンザワクチンがなくなった。今年はワクチン株の決定が速くワクチンがなくなることはなかった。逆にかかりつけ医にワクチンが無いため押し寄せた方のワクチンが今年は余っている。来年はその余った分がカットされる。毎年横浜で総合アレルギー講習会を受講するため休診にしている。朝から晩まで実習を受けている。大人や子供の気管支喘息の吸入指導や皮膚科のプリックテストパッチテスト。2020は総合アレルギー講習会は12月には行われません、12月の臨時休診はなくなる予定です。

麻黄は甲状腺機能亢進症には動悸発汗などの症状を増悪させるので慎重投与になっている。姫路市外から既存の抗ヒスタミン薬では鼻汁が止まらない人がお越しになった。当然処方するのは麻黄剤。調剤薬局から疑義紹介がかかった。甲状腺機能亢進に麻黄なんてといっていると受付がいってきた。麻黄以外考えられないがとりあえず戻ってきていただいた、しかし麻黄が使えないと漢方薬をわざわざ服用しなくてもよいのではないかと思った。しかし東京の伊藤病院と並ぶ神戸の隈病院に通院して居たらそれなりのコントロールをしてあるだろうと処方したが疑義紹介をいただきました。患者さん結構お持ちの方がいらしたので麻黄非含有製剤を処方した。なかなか苦しい。私のこんな疑義紹介は初めてだったので反論する文献がないので資料請求しました。麻黄剤を使って甲状腺機能亢進が増悪した報告は文献上はないそうです。土曜日日曜日漢方薬の講演会を聞いた後の月曜日。漢方薬の番号や特定のメーカーの名前を出してはいけないなどの医薬品品適正使用のガイドライン改定を受けて漢方講演会では資料の配布がなくなっている。非常に過敏になっている。製薬協に入ってない漢方メーカーも続いしている。週の初めから躓いた。院外処方が進みいろいろな調剤薬局に処方箋が散っていく。患者さんを前にしている状態では先ほどの処方箋には心はなく今前にいる患者さんに集中している。きっと麻は水が止まらない効かない処方をしてしまった。中国が麻黄を輸出禁止にしたことがある。その時も麻黄の変りはないことになっていた．患者さんに申し訳ない。私よりも姫路で漢方について勉強している人がいない。ここひと月でもエキス漢方ZtoA、大阪漢方談話会、兵庫漢方医学談話会、関西系統中医学講座で4講座、漢方ステップアップセミナーいっぱい講演会で学び自宅でもいっぱい勉強している。調剤薬局の薬剤師の先生の一言は大きい。