姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

老後の看取りも最終段階です。人生の終わりです。ひとつのいのちがきえていきます。ルートを末梢で確保できなくなっています。あしたに道を聞かば夕べに死すとも可なり。しかし、死に対してはいろいろな考えがあります。何か行えば延命治療になります。それが良いのか悪いのか答えはありません。ひとさまの葬儀で導師を数多く務めさせていただきました。数多くの方の死亡確認もしてきました。たまたま昼休みに私が訪れ鼠蹊部からエラスター挿入に成功し点滴終了後ヘパリンロックをしていただいています。ただし、呼吸促拍しています。末梢からチアノーゼが来ています、あと残された命は限られています。保険診療ではかなわないアルブミンにガンマグロブリンを毎日投与しています。朝から何度も電話をいただきました。あれもしていればよかったということがないようできることは私としてはすべて行っています。他人さんの訪問診療でクエチアピンを６錠処方しました。昼２錠、夕４錠分２に変更しました。うまくいきました。最初訪問した時はひっかかれました。クエチアピンは急激な高血糖が怖い薬です。採血が投与前に必要です。よく私一人の訪問診療で採血できたと思います。残された時間はわずかです。

朝は５時に目覚めました。コーワ提供元気の時間を見て朝から休日夜間急病センターへ出務してました。コーワ提供元気の時間ではノンオイルドレッシングの方が糖質がおおくフレンチドレッシングの方が少ないといってました。なめこそばを今から自宅で食べようと休日夜間急病センターから帰りなめこを買ってきました。なめこはヌルヌルしています。ムチンのヌルヌルです。ムチンは胃腸に良いのはムコスタで有名です。肝臓腎臓を助けタンパク質を消化します。麦粒腫ができて夏バテしているのに今月２回目の休日夜間急病センターでした。ああ疲れました。労働基準法では週一回の休みを義務付けているのに姫路市は医師会に加入していたら休日夜間急病センターの出務を義務フレンチドレッシング。行政は休め休めというが矛盾している。私が以前勤務した近隣市の市民病院では土曜日休診にしないと補助金カッととになるとのことでした。今年はお盆は８月１４日と８月１５日が休みです。

製薬メーカーの講演会はバイアスが入るこれは当たり前です。しかし、製品があるいは薬がない分野においてはバイアスはかかりません。海の日の東京の眼科臨床実践講座のランチョンセミナーのなかで眼科学校保健の話を柏井真理子日本眼科医会常任理事からお聞きしました。今年の４月から整形外科領域の学校検診が義務化されそれを内科・小児科学校医が行うようになりました。つまり眼科学校医は要らんということになる危機感もありこのランチョンセミナーは行われたのかもしれません。色覚検査が学校で復活して昨年の眼科生涯教育で学校保健に対して関心が高まり受講者が急増しました。メーカーの薬を売るための発売記念講演会も一題は製品に関係するもの、もう一つはこんな学校保健などの製品に全く関係がないテーマにしてはどうでしょう。抗ＶＥＧＦ抗体のお話や緑内障の話に製薬メーカーが絡むと偏ります。しかし、７月になりＭＲさんの口が買いになっています。どこに厚生労働省のＧメンがいるかわからないからと思います。国内で未承認の内容、今後の開発の内容は語ってはいけない、添付文章の通りに語らなければならない時代です。それなら添付文章を読むからＭＲさん来ないでという医師が増えそうです

海外に倣って後発医薬品を国が推進している。しかし、湿布は先発品をとる人が多い。後発医薬品は患者さんのためになるか？日本の後発医薬品は全く同じではない、主成分が同じです。バラシクロビル粒状錠を入力するとそのままの名前で出てきました。調剤薬局にもいろいろ事情があります。患者さんにもいろいろ事情や考えがあります。さらには健保組合は高額医薬品が続々登場して大変です。どこまで国民皆保険を維持するか。そこで私共では４月から一般名処方しています。糖尿病のメトグルコのように４月から大日本住友の先発品と日医工の後発品が同一薬価の薬は一般名処方ができません。さらにはカリーユニのように先発品がない医薬品、新薬で特許が切れてないのは後発品がない医薬品に分類されます。漢方薬は以前から先発後発の差がありません。先発品は一般名処方すると５ｍｇの剤型しか選べませんが後発品では２．５ｍｇ×２というのが使えるようです。さらには持田製薬のレボフロキサシン粒状錠などの粒状錠は一般名処方ができません。創薬をやめた持田製薬、なにしおわば創薬の興和さん、いろいろな企業があって当たり前です。生き残り大作戦。

DOACは高価な薬です。ワーファリンは安価でクレアチニンクリアランスを気にすることなく使える薬です。さらにはＤＯＡＣは非弁膜症性とあるので心臓弁膜症でもワーファリンは使えます。弁膜症はアスピリンとＰＬＡＣＥＢＯでは優位さが出なかったからアスピリンではいけないそうです。療養型病棟や老健ではＮＯＡＣ改めＤＯＡＣなんて高価な薬はつかえるわけがない。一日５００円以上するＤＯＡＣ。ハッキリ言って高いと思います。包括改良のところに入ってまたワーファリンに戻ってしまう。一日５ｍｇでも１０円の薬、ワーファリン。出来高ではＤＯＡＣ、包括医療ではワーファリン。久しぶりにワーファリンを処方しました。転医された患者さんが心房細動のようです。救急外来でワーファリンで鼻出血が止まらぬ人見たことがあります。そんな時もワーファリンなら拮抗薬があります。NOVELからＤＩＲＥＣＴ新規から直接に変わりました。今後、４つのＤＯＡＣからどれを選ぶか。ワーファリンでは出血が増えるが拮抗薬がある。

双極障害は昔の躁うつ病です。此の世にはＢＩＰＯＬＡＲとＭＯＮＯＰＯＬＡＲがあると信じられている。しかし、この世の中にはＭＯＮＯＰＯＬＡＲはなくみんなＢＩＰＯＬＡＲではないかという話を聞きました。うつ病は精神科以外を初診する。ＢＩＰＯＬＡＲは精神科以外診てはいけないというが鬱で発症するＢＩＰＯＬＡＲは３人に２人だそうです。軽いエピソードは見逃されます。軽躁はもともとの性格と思われます。躁で発症する方が少ないみたいです。つまりよほどの既往症がないとＢＩＰＯＬＡＲとは診断が精神科医でもできないようです。単なるＵＮＩＰＯＬＡＲのうつ病かわからないのにＳＳＲＩやＳＳＲＩを処方しているのが現状です。ＢＩＰＯＬＡＲの鑑別は自殺企図が多い、抑うつ薬による躁転が多い、２５歳以下の発症が多いなどが挙げられます。気分・施行・行動すべてが躁・鬱という場合ばかりではありません。ＢＩＰＯＬＡＲと診断されるのは初診から１型で８年２型で１２年もあとのことです。つまり躁うつ病かうつ病かは鑑別は困難です

スマホ老眼が多すぎる。スマホはパソコンなら７０cmで見るところを２０cmで見る。さらには同じ情報を小さな画面で見る。ものすごく目には負担です、ポケモンゴーを探すためますますパソコンからスマホへと世の中は改悪される。ソフトバンクの英国での大型買収をみてもスマホは売る方に回るほうが良いのは明らかです。コンタクトレンズ診療が無用の長物と思われている。さらには初めてのコンタクトレンズで上手すぎるお子さん。更には初めてのめがねの作らずいきなりコンタクトレンズを進める保護者。要するに眼科の診察が無意味と思われているようだ。そこで以前から導入しているＮＩＤＥＫのＡＡ２に加え両眼開放オートレフによる屈折検査を三歳児検診のお子さん以外に若い方にも積極的に検査しています。スマホ老眼を発見するためです。まぶたがぴくぴくする人は眼鏡が過矯正な人が多い。遠くが見えればよいと思っている人が多いが近方もただでは見えません。４０歳代で老眼はだれしも患う。私自身５０歳代の半ばを迎え老眼で苦しんでいる。遠近両用メガネでは上を見た時近用の部分で眺めてしまう、思わず顎を引くという動作が嫌で１０本眼鏡を用意してすべて度数を変えている。

７月の連休に都知事選挙の活動中の東京でいろいろ勉強しました、日本眼科医会の眼科生涯教育講座、ツムラさんの小児漢方懇話会、参天さんの眼科実践講座、コタローさんの系統中医学講座と田舎者がいろいろ都内をめぐってきました。疲れがどっさり来ています、若くはありません。大手町の日経ホール、飯田橋のレインボービル、品川のコクヨホール、日本橋のタワーといろいろでいろいろな人に出会いました。おそらく眼科生涯教育が終わった後或は眼科実践講座と両方参加できるように組まれたことから大忙しになったと考えられる。明日からの診療に生かせる眼科と漢方薬の話をいっぱい聞いてきました。頭の中がいっぱいで復習しておかないと頭に定着しません。子供の漢方は独特です、癖がついていないから脈を診ても差が出ません。漢方薬処方のため脈や舌を見るのは毎日です。これは診察することが私自身のトレーニングとなります。系統中医学講座で仙頭先生のお話を聞いて新幹線で復習するのは以前は当たり前でした、関西系統中医学講座が開設され振替で久しぶりに神楽坂や東京理科大学近くの会場で最終クールとなっている系統中医学を学びました。飯田橋なんか７年ぶりです。残念ながら小児臨床懇話会が製薬協のルールにより１６回で最終回となりました。

７月の日曜日は兵庫県で最も忙しい姫路の休日夜間急病センターで２回も働きます。したがって関西系統中医学講座は元祖東京の系統中医学講座へ振り替え受講させていただきました。２００１年から参加させていただいていますが皆勤賞をいただいたことがないので狙っています。１０年以上にわたりこんなことしているからコタロー漢方製薬の社員の皆さんに顔を覚えていただいています。顔を覚えることは医療の世界では非常に大切なことです。あっ西川先生ご苦労様ですといわれるととてもうれしいです。久しぶりの飯田橋です。お茶の水は中央線の特別快速が止まらないから不便です。関東人は地下鉄で移動するから良いのでしょうが田舎者は地下鉄を乗り継ぐ習慣がありません。７月の系統中医学講座を飯田橋のレインボービルで受講しました。飯田橋のレインボービルは１０年ぶりくらいではないでしょうか。小児のお話でした。午後からは品川に移動してコクヨホールで１６回小児漢方懇話会に参加しました。多くの昔ツムラ神戸支店でお世話になったＭＲさんにお会いしました。小児漢方懇話会は今回で製薬協のルールにのっとり終わりました。

トラムセットの３つの働きはSNRI、アセトアミノフェン、オピオイドとしての働きを指すそうです。トラムセットは麻薬ではありません。NSAIDｓはモルヒネとは違います。痛みの治療として鎮痛補助薬は抗うつ薬や筋弛緩薬のことを指します。慢性疼痛ガイドラインではアセトアミノフェンを使いなさいという話です、アセトアミノフェンは一回１０００mg、一日４０００mg、ＮＳＡＩＤsが使われている。トラムセットはオピオイドを減らしてアセトアミノフェンを増やしています。ところが私がはじめて処方した患者さんが嘔吐したため怖がっている。リリカは必ず２５mgを一錠処方する。慢性疼痛ガイドラインではアセトアミノフェンを推奨しているがロキソニンなどのＮＳＡＩＤsが使われています。配合剤のメリットは相乗効果、有害事象が少ないことだそうです。コデインは１０パーセントなら麻薬、コデインは１パーセントなら咳止めや下痢止めに使える。リリカはCaの流入に働く。以前のような三環系抗うつ薬とNSAIDｓの併用はされなくなっている。ガイドラインと異なり慢性疼痛の治療は難しい。