姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

臨床研究いろはにほというタイトルの本を書いておられる先生のご講演を聞く機会を得ました。臨床研究の読み方とらえ方についての話です。ＣＯＩについて講演会の演者が提示するスライドです。ＣＯＩは対等な関係でないといけないそうです。ヒトには無数のの利害関係が存在する。メタ解析が行われ始めて４０年です。ＵＲＯＫＩＮＡＳＥは１９８０年代にメタ解析でその有効性が認められたそうです。また解析はあてにはならないそうです。ではどのように論文を読んでゆけばよいか？東京大学の山崎力先生おすすめです。まずはタイトルを読む、次にイントロダクションの最後の段落を読む、ＤＩＳＣＵＳＳＩＯＮの最後の段落を読む、図表を読むがＲＥＳＵＬＴＳは読まなくてよい。と私のノートには書き写している。臨床試験は大規模な方が良いかといえば必ずしもそうではないそうだ。一連の臨床試験での不祥事は臨床試験についての解釈を医学部では学ばないからです。騙されない論文の読み方をするには医学部を目指すものは英語力をつけなければならない。そして対象患者さんが大きいことが良いとは限らない。第３相試験が終わってから承認審査が行われる、そしてＰＭＤＡ医薬品医療機器総合機構が薬として承認するそうです。

世界糖尿病デイにちなんでブルーな姫路城にお目にかかりました。１０月には乳がんデイにちなみピンクの姫路城を見ました。ベルソムラのお話を西播内科医会と神戸で拝聴しましたので帰りにブルーな姫路城を見ることができました。今日は残念ながら雨でした。大手前どうりの歩行者も少なかった。ブルーの姫路城ですが雨のためか普段の白い姫路城からブルーというよりも暗い姫路城のようにも見えました。今日はベルソムラについていろいろ学んできました。なんでもベルソムラではないが精神疾患・痙攣・心血管疾患などの重篤な疾患が合併していたら、あるいは重症不眠症ではベンゾジぜピンを継続しないと仕方がない。ところでなぜ患者んさんが私のところで漢方薬を用いてやめたいと思うか？ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を服用すると認知症になるとの論文が多くあるが本当のところ論文は半分に分かれているようです。非ベンゾジアゼピンもベンゾジアゼピンの睡眠薬も認知症のリスクを高めるかどうかは不明だそうです。なんとか漢方薬でといわれるがなかなかむずかしい。

子育てが落ち着いら老人病院や過疎地で働きたいと思うのはわたくしだけではないようです。どうすればよいか。インターネット上に元耳鼻科の医師が書いておられました、耳鼻咽喉科は耳・鼻・喉を診療します。なんでお前がここにいるのかというような講演会に行く特に緩和ケアと認知症は特に力を入れて勉強する、そして、産業医講習会はとても役立つそうです。うつ病・生活習慣病・感染症時代により変化した内容が取り上げられる。健診結果を見て面談を行うかどうか、決めるのは産業医です。開業医で家庭医になっておられる方には当たり前のことです。特殊診療科目に属しているとどうでもよいことです、もうすぐ６カ月たち特定業務検診、深夜業つまり２２時以降の仕事に従事する方の検診です。あとは認知症の講演会には積極的に参加することです。薬だけではなく進行予測などです。ＬＥＷＹ小体型認知症、脳血管型認知症、前頭葉側頭葉異常などいろいろあります。老人病院と過疎地で異なるのは生活習慣病と往診だと思います。往診では地雷を踏む可能性がある。検査ができないからです。往診は怖い。真夜中にナースから呼ばれた、酸素を１０リットルにしてもＳＰＯ２が７８パーセント急に下がってきたとのこと患者さんの家族に朝４時連絡しました。もし状態が悪くなっても尿が出なくなってもＤＯＰＡＭＩＮＥ所謂イノバンはつかわないことになりました。ご家族さんご苦労様でした。私も朝の４時は参った。しかし、インフルエンザの予防接種を山ほどするより心が通い合うのが高齢者との医療です。

侵襲性髄膜炎菌が日本でも発売されていることをご存知でしょうか。侵襲性髄膜炎期は宮崎県の高校で寮生が集団発生し死者が出ました。そろそろインフルエンザワクチンの接種が増えてきました。インフルエンザの予防接種の時なぜ母子手帳をお持ちにならないのだろうか？もし、ＭＲワクチンを接種していたら２８日の間を開けなければならない。当たり前のことだがみんながみんな理解しているわけでない。海外ではアイミクスサノフィのＨＤはサノフィが販売しているようです、アムロジピンが１０mg入っているARB/CCBアイミクスＨＤのみです。サノフィのメナクトラというワクチンをご存知でしょうか？侵襲性髄膜炎菌のワクチンです。２から５５歳が添付文章では接種対象です。米国では侵襲性髄膜炎菌感染症は０から４歳、１６歳から２１歳に多いそうです。液性免疫が低下して居る方には莢膜を有するので感染が起こりやすい。皮下注射主流の日本と異なり海外では不活化ワクチンは筋注、生ワクチンは皮下注が主流になっています。侵襲性髄膜炎菌は進行が早く、成人の致命率は４から７パーセントだそうです。劇症型では紫斑やショックで亡くなるそうです。肺炎球菌の話でよく登場するアメリカのＡＣＩＰは一回目の接種を１１から１２歳、追加接種を１６歳で進めている。

ＰＭＤＡで仕事をされている先生から貴重なご講演をいただきました。新しい糖尿病のお薬であるＳＧＬＴ２阻害薬は皆同じと思っていましたがエンパを除く発売後一年を経過したお薬についていろいろさが出ているそうです。まず悪性新生物が発症しているのは一つのＳＧＬＴ２阻害薬に偏っている、しょせん一年ですからたまたまかもしれない。皮膚そうようしょうが起こるのは日本人独特である。重症皮膚障害は定義の問題がある。夜間頻尿が起こらない患者さんはＳＧＬＴ２阻害薬のＮＯＮＲＥＳＰＯＮＤＥＲの可能性がある。夜間頻尿は効果そのものの可能性があるそうです。そして一つの薬には１０パーセントのＮＯＮＲＥＳＰＯＮＤＥＲが存在するそうです。歯切れが悪いが誹謗中傷と言われてはいけないから歯切れが少し悪かった。悪性新生物が多いのはいちばん最初に発売されたＳＧＬＴ２阻害薬だそうです。当面経口糖尿病薬の第一選択薬はＤＰＰ４阻害薬であるのは間違いない。２月になり長期可能になり欧州糖尿学会で評判になったエンパは売れるのでしょうか。ジャデイアンス２５は相当でかい錠剤です。一時多く使ったが今はジャデイアンスは使っていない。

ベルソムラは漢方薬ですかと診療しているとよく尋ねられる。ベルソムラは期待の薬ですがＣＰＹＰ３Ａ４で代謝されます。したがって禁忌薬も存在します。依存性・習慣性がないことから漢方薬ですかと尋ねられる。。マイスリーと同等の効果を一日目から発揮する。漢方薬と間違えるほど自然な眠りが得ることができるのだと思います。緩和ケア内科の先生のはなしでがんの患者さんには使いに工面がある、それがＣＹＰ３Ａ４での代謝だそうですクラリスロマイシンや抗真菌薬との薬物間相互作用があるそうです。クラリスロマイシンで興味深い話を勉強しました。クラリスロマイシン耐性マイコプラズマが増えているのは有名です。クラリスロマイシンは新たに慢性好中球性気道炎症の保険適応を取得しています。抗菌作用だけではなく、血管新生抑制作用、抗酸化作用、抗炎症作用などいろいろな働きがあるから長期にわたり使用できるという考えがあります。ＭＩＣで見るとクラリスロマイシンは３０パーセントの耐性があるが有効性は９０パーセントもあるとの報告があります。古くから存在するマクロライド系抗菌薬に大いに期待したい。

漢方薬の診療では問診はとても大切です。不問診という診療方法が東洋医学にはある。何も問診せずに処方が決まる、すごいことです。キャッチボールとドッチボールが会話の中にもある。言葉のキャッチボールをしたいなら心療内科や精神科が良いと思います。漢方薬の処方に必要なことを聞くために問診票がある。話を聞いてほしいから漢方専門医をおとづれるのは本末転倒だと思います。一杯話を聞いてもらえますかという患者さんが多いが漢方薬の処方に必要なことを聞いている。冷え性か暑がりか？冷えや熱は体の上にあるか下にあるか？西洋医学ではどうでもよいベクトルを聞きたいのであってあなたが言うことをすべて効くのが漢方の理念ではない。待合室にいる患者さんが診察に関係ないことを話ししたとどなられることがある、それは違う。今日は暑いですねといってもそうですかという人がいる、この人冷え性だということになります。それが所見です。問診は予防接種でも東洋医学でも皆同じです。何か意味があります。麦粒腫は関西弁ではメバチコ、関東では物貰いといいます、漢方薬の補剤を使い分ける良い機会です。

昔、スーパーマーケット魚を食べる頭が良くなると歌がかかっていた。レゾルビンＥ２はＥＰＡとそしてリボキシン、レゾルビンＤ１、プロテクチンＤ１はＤＨＡ群で上がるそうです。ＤＨＡはＬＤＬのＰＡＲＴＩＣＬＥの大型化を起こすらしい。ＤＨＡを摂取すると頭が良くなるのは根も葉もない話だそうですが日本人の魚の摂取量は減っているそうです。生化学で学んだアラキドンカスケードが役立つのが魚の油の話です。ロイコトリエン受容体拮抗薬ＬＴＲＡの話もアラキドン酸カスケードとつながる。悪い油はトランス脂肪酸や飽和脂肪酸です、ωー６ではコーン油/ひまわり油/サラダ油です。今やパン・豆腐・刺身なんでもオリーブオイルをつけて食べるのがはやりです。LDL減少、ＨＤＬ増加、便秘下痢の改善、胃酸分泌の調節、活性酸素の除去いろいろな効果をうたっています。眼軟膏を使われたことがありますか？３・５グラム入っていて一か月以上使っていない人がいない。みんな期限に関係なく使っているこれも油です。参加しています。皮膚科用の軟膏の同じです。ＤＨＡはＥＰＡからできる、どちらもサプリメントで接種する必要はあるのでしょうか。

デング熱について姫路市医師会館で講演を拝聴してきました。今年の蚊にはデング熱ウイルスはいなかった。東京都が２７００匹調べていなかったそうです。代々木公園でも調査をしていたそうですがいなかったそうです。昔日本でデング熱がいた、それは海外から戻った兵隊さんが持ち込んだとされています。デング熱には４つの亜型があるそうです。初感染は１型にかかったとしても３型にはかかる、そこからが問題です、１型ではなく３型に二回目の感染をしているのにできる抗体は３型ではなく１型です。これが怖い。デング熱はネッタイシマカを介して伝染する。田舎ではマラリア都会ではデング熱が要注意だそうです。Ｍ型の発熱を起こします。目のおくの骨が折れた痛みどんな痛みでしょう？採血ではマラリアと異なりＬＤＨは上がらない。ＰＬＡＴＥＬＥＴは下がるのがマラリアとの鑑別です。目の充血も起きるから私のところにデング熱の患者さんがお越しになるかもしれません。ヒトスジシマカは３０日から４０日の寿命です。卵ではデング熱ウイルスは越冬しないそうですよ。

大阪漢方談話会の中川良隆先生の講演が元気を与えてくれました。国立東静病院は漢方エキス製剤がない時代からせんじ薬を用いて漢方治療をしてきたことで有名です。三浦前東邦大学医良隆学部教授、秩父仙人といわれる大友先生、そして静岡県の三島の中川先生など多くの漢方界のリーダーを生んでいる。昨日は午後姫路市医師会館で姫路内科医会の輸入感染症の講演会とアルモニーアッシュで睡眠について勉強しました。計４時間集中し疲れた、夜中に雨がかなり降っていた、朝目覚めると雨です。東静漢方研究室を４０年間にわたり発行されてきた中川先生が大阪漢方談話会でご講演になるというのでだるいなあと思いながら雨の中大阪に行きました、梅田のヨドバシカメラの前では自民党に市長候補と府知事候補が車の上から下を見下ろし大きな声で怒鳴っていた、お二人とも何を言いたいのかよくわかりませんでした。中川先生のお人柄は定期的に届く東静漢方研究室でよくわかる。今年はインフルエンザの予防接種の実施を極力抑えている、なぜなら日本東洋医学会の漢方専門医の更新が２月に控えているのに症例報告がさっぱり進んでいません。今日のご講演では１０の方剤を条文の謎を解き明かす形の講演でした。まさにタイムリーです。明るい光が私の前に見えてきました。５０例の簡単な報告と１０例の詳細な報告が必要なのです。今日の講演の復習を今からします。