姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

兵庫県保険医協会姫路西播支部ではクレーマー対策の接遇講演会を行います。私のようなものが司会をするのに講師の先生が兵庫県保険医協会初登場の素晴らしい講師の先生のためか？それともクレーマ－対策大盛況？予約で満員御礼になりました、なんとキャンセル待ちです。当日参加は無理な状況となっています。クレーマーは多い先日も子供の採血は難しい、採血上手にしてよとお母さんに言われた。？？？？？誰が子供を痛めつけようとあるいはわざと痛くしようとするであろうか。時間も無駄注射器も無駄。最近礼儀をわきまえないお母さんには私が採血は他所でお願いしますということが多くなっています。最近はわたしのところでは珍しく午後の診療でうるさい。或いは寝転んで立っている人がいても親子ともに平気ということが増えている、どこでも同じような物でしょう？？？？だからクレーマー対策の接遇研修会に７０人弱でパンクするほどのご応募をいただいたようです。今の時期普段お越しにならない子供が多い。毎日ヒヤヒヤものです。

成人肺炎球菌ワクチンのお知らせが姫路市内で配布されたようです。６５歳以上でかつ年齢の末尾が０か５の年齢でないと４０００円の助成が受けられません。平成３１年からは６５歳の方だけがニューモバックスを接種することになります。今の子供は４回のＰＣＶ７やＰＣＶ１３を接種するように定期予防接種で組み込まれています。それにより子供の鼻咽頭にいた肺炎球菌がＳＥＲＯＴＹＰＥの変化を起こしていると昨年秋ぐらいから言われています。子供の鼻咽頭の肺炎球菌はここ数年で大きく変化することが海外データから予測されています。成人肺炎球菌ワクチンは２３価のニューモバックスがこのままでは優勢のようです。小児専用から成人に接種できるようになったＰＣＶ７とＰＣＶ１３がもたらした功績は大きい。ＳＥＲＯＲＥＰＬＡＣＥＭＥＮＴによりワクチンの中に入っていた血清型の肺炎球菌が激減した。ＡＣＩＰが出したコメントはこの先訂正されるかもしれないのが世界の動きです。今日で子供の中間考査が終わりました。来週は修学旅行で私が行ったことがない北海道です。いいなあ。今月になりとても忙しい。疲れている。

アレルギ－の検査を希望するお子さんが増え毎日のように子供さんの採血をしている。時間がかかるため少量でできるＶＩＥＷ３６とＭＡＳＴ３３のようなお得なセットを多用するのが最初は望ましい。血液によるアレルギー検査はだれがつまりどこの医療機関で行っても同じものと異なるものがある。特異的ＩgＥのＭＡＳＥＺＺＩＡでみるか、ＨＲＴのヒト汗でみるか特殊なのはＨＲＴです、今の状態がわかる検査です。検査項目が多いＭＡＳＴやＶＩＥＷはスクリーニングとして抜群です。VIEW３６は３６項目調べることができる。アトピー性皮膚炎にはＲＡＳＴのＭＡＬＡＳＥZＺＩＡとひとあせではどちらが良いのでしょう。VIEW36とMASＴ33では３３項目と３６項目の違いではありません。微尿に項目が違います。ヤケヒョウダニとコナヒョウダニどう違うか?違いが分かる医師は少ないと思います、検査を受けるにあたっては医師に違いを尋ねてみるとよいと思います、ただし小さなお子さんでは採血の量がどうしても少なくなるので希望どうりの採血ができるかどうかわかりません。また冬場は血管がでないので湯たんぽであたためるのに時間がかかります。ＨＲＴは２ｃｃの採血が必要です、お子さんでは大変です。

思春期は疾風怒涛に時代です。思春期は１８歳までだそうです。思春期という歌の「大人でもない子供でもない」というＰＨＡＳＥを大学の心理学の授業で先生が歌を歌っていた。つまり思春期において心の動揺があります。この時期に慢性疾患のコントロールは難しい。本人任せにすると続きません。もうすぐシダトレンは新規の方を始めることが可能になります。どう考えても２週間に一回受診することは難しい。シダトレンは別格としてほとんど介入するとしたらステロイドです。保護者が大きく関与します。しかし、思春期を迎えると反抗期というものが存在します。アレルギーのなかでたとえば気管支喘息非アトピー性喘息は若年・中高年・高齢者の順で増加します。成人喘息の中で発症年齢別に小児発症型、再発型、成人発症型に分かれる。成人喘息では小児発症の多くはアトピー型です。成人発症では約半数は非アトピー型です。ダニハウスダストは２０歳では７０パーセント以上７０歳では２０パーセントに落ち込む。成人喘息ではアレルギー性鼻炎は７０パーセント、小児発症喘息の花粉症発症年齢は喘息発症年齢よりも遅い傾向がある小児ぜんそくが寛解しないのは女性、アトピー素因、気道過敏性、喫煙、低年齢で発症などがあるようです。スギ花粉とＨＤやチリダニでは粒子径が異なる。だから喘息と気管支喘息は無関係と言っていましたが今は違うという話を良く聴きます。ダニもスギも舌下免疫療法は１２歳からです。皮下免疫療法は５歳からです。

先月の医院経営研究会は医療事故調の話でした。講師は弁護士さん。講師の先生は医療側の弁護士として検討会に参加されたそうです。医療事故調の調査の対象はすべての医療機関、つまり規模は関係ない。医療事故調制度の目的は原因究明と再発防止です。１０月から始まるのに何も決まっていないそうです。この制度ができれば医師免許と弁護士免許を両方有する方は大忙しになりそうです。予期せぬ死亡事故だそうです。医療機関の規模は問わないそうです。医療事故調は第三者機関に報告したうえで院内調査を行う。今年１０月から新規で始まる制度です。医療事故調の目的は予期せぬ死亡を報告調査する。予期せぬ死亡事故の定義が定かではない。眼科を原因究明・再発防止だそうです。個人の責任は追及しないで院内調査を行う。ヒューマンエラーの背後にあるシステムエラーに着目する。眼科を目指す研修医が減って久しい。大学の眼科医局では入局者獲得合戦が行われている。なぜ眼科を目指す研修医が減ってしまったかといえば眼科に将来がないからです。患者さんが死亡しない診療科として眼科は命にかかわらないとの批判が多い。この手の話は苦手です、漢方薬のお話をしているほうがよほど楽しい。

ＭＡＬＡＳＥＺＺＩＡは真菌つまりカビです。ＭＡＲＡＳＥＺＺＩＡ　ＧＬＯＢＯＳＡが今アトピー性皮膚炎の世界で注目されています。アトピー性皮膚炎患者さんではＭＡＲＡＳＥＺＺＩＡは経皮的に暴露され感作される、もともとアトピー性皮膚炎患者さんと汗は密接に関係しています。汗を自己注射すると８０パーセントで反応がみられる。汗はアトピー性皮膚炎の増悪因子です。皮膚に常在するＭＡＲＡＳＥＺＺＩＡが賛成し分泌するものに即時型アレルギーを示すそうです。ＭＡＬＡＳＥＺＩＡは皮膚から侵入する真菌です。ＭＡＬＡＳＥＺＩＡの特異的ＩｇＥが陽性例ではＡＳＰＥＲＧＩＲＵＳ　ＦＵＭＩＧＡＴＵＳやアルテルナリアにも特異的ＩｇＥ抗体陽性となりやすい。ＨＲＴでヒト汗を調べるのも良いがＣＡＰＲＡＳＴでＭＡＬＡＳＥＺＺＩＡを調べる方が容易かもしれません。ＨＲＴでヒト汗を検査するには赤字になるかもしれないリスクがある。結構赤字になるのがヒト汗です。

５月になり、最近、駅前のホテルや会議室で勉強会がいろいろあるそうです。しかし、家庭で見れるインターネット講演会もいっぱいあります。インターネットなら面白くなければテーマのスイッチ可能です。最近は世の中が変わり夜にＭＲさんと講演会を二人でみたらそれはＭＲさんとの単なる会話だそうです。ＭＲさんと安易に約束すると本当に聞きたい講演を聞くことができなくなる。５月はもう予定一杯です。しかし講演会にきませんかとお誘いがひっきりなしに来る。安易な約束はしないことが大切です。ところで今日は中間考査の中日で家庭学習日です。まじめに勉強をする日です。ゲームセンターなどでは先生方が見張っておられる日です。大学なら試験はとびとびに行われます。ところで、なぜ長期休暇に授業をするのが補習になるか？子供によると授業数に上限があり超えるといけないからだそうです。昔世界史未履修事件というのが多く高校であった。高校では日本史はどちらでもよい。世界史は絶対に学ばなければならない。守られていない学校は新聞に名前が出ました。今日は晴天です、新緑がきれいなころで学校検診です。

日本アレルギー学会から学会誌アレルギーのＮＯ５とともにダニアレルギーにおける舌下免疫療法の手引きが送られてきました。ダニアレルギーにおけるアレルゲン免疫療法の手引きはアレルギー学会が発行しています。手引きはスギ花粉の時も送られてきました。効果を期待するがＥＢＭには乏しい。ｈｏｕｓｅ　ｄｕｓｔ　ｍｉｔｅに代わり標準化ダニアレルゲンでＳＣＩＴは先行発売となりました。私はＳＣＩＴノアナフィラキシーの頻度を見て呼吸器専門医に相談しました。ダニのＳＣＩＴは副作用が怖いと先輩が言ってるからやめたほうがよいとのことでした。ダニアレルギーのＳＬＩＴがいつ発売になるのか？そして講習会を受講しないといけないのが確定している。そして５月１１日私の自宅にダニアレルギーによる絶佳免疫療法の手引書が送られてきました。ダニアレルゲン免疫療法はＳＣＩＴが５歳からＳＬＩＴが１２歳から行うことができます。ＳＣＩＴはアトピー型喘息とアレルギー性鼻炎、ＳＬＩＴがアレルギー性鼻炎です。複数アレルゲンに感作つまり杉とダニに監査されている場合はどうなるのか私が読む限り記載がない。つまり方法論が確立されていないとの記載になっている。さあ子供を塾に迎えに行く時間です。

まだ発売されていないダニの舌下免疫療法。。いつ発売されるのでしょう、昨年はスギの舌下免疫療法は薬価が折り合わず発売延期になった。ダニの舌下免疫療法の発売承認にあたり厚生省がシオノギ製薬につけた注文があるそうです。１医師は免疫療法や適正使用に関する講習を受講する２シオノギ製薬が講習を受けた医師を登録する３薬剤師は処方医が講習を終了したことを確認する。という流通管理をシダトレン同様に義務付けました。ダニの皮下免疫療法では５２週で４４人中４例つまり９．１パーセントさらには５２週以降２例にがアナフィラキシーと聞き皮下免疫療法はさすがに行っていません。しかし鳥居薬品とシオノギ製薬から発売予定の舌下免疫療法は安全性から多くの医療機関で行われることとなるでしょう。アナフィラキシーのリスクが１０００分の一から１００分の一に減るのはとても素晴らしいと思います。ただし、二つの製剤ともに気管支ぜんそくでは治験を行っていない。海外では有効性が認められているみたいです。日本人には合わないのかそれとも治験の方法に問題があるのかわかりません。

いよいよスギ花粉舌下免疫療法シダトレンの新規導入が新たに始まる。スギ花粉症でも通年性アレルギーでも血液検査で調べるといろいろ自身が思っていたのと違うアレルゲンに反応していることがわかる。アレルギー性結膜炎は大きく分けると花粉症と通年性アレルギー性結膜炎に分けることが多い。あアレルギー結膜炎とアレルギー性鼻炎はご存じでもアレルギー鼻結膜炎は知らないという方は多いと思います。アレルギー性鼻結膜炎について毎年姫路市に短文ですがレポートをしています。アレルギー結膜炎とアレルギー性鼻炎は合併しやすい。併せてアレルギー性微結膜炎といいます。アレルギー性鼻結膜炎はアレルギー性鼻炎の治療だけでは抑制困難です。発症機序の一つは鼻眼反射がある。アレルギー鼻炎はくしゃみ・鼻漏型と鼻閉型そして完全型に分かれる。鼻閉が一番難しい、ＬＴＲＡ・鼻噴霧ステロイド・ＰＧＤ２／ＴＸＡ２薬も併用することがある。アレルギー性でしょうねというとなんで右だけですかなんで左だけですかと聞かれるがこれは分からない。臓器特異性の問題は分からない。そしたらなぜ鼻だけですかなぜ眼だけですかという話にもつながる。