姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

５月２８日は休診にしてアレルギー学会と第４７回アレルギ学会専門医教育セミナーに参加します、アレルギー学会専門医講習会に参加することは以前に比べて困難になっている。なんと講習会は遅刻・早退した者はネームプレートを一時的に回収されるそうです。そして後日教育研修委員会で審査されるそうです。第４５回より遅刻早退は原則認められなくなっているそうです、なかなか厳しいです。というのは当分アレルギー学会は関東で開催されます。遠くへ帰る方は大変だと思います。今後姫路で増えるアレルギーの採血検査です、７月から所得制限ありで中学生以下の７割の方の医療費無償化が実施されるとアレルギーの採血検査が増える可能性が非常に高いと思います。HRTという項目についてテキストの中で解説がされています。HRTは翌日が休日の日には検体回収されませんのでご注意ください。できれば祝日のない週の半ばに御来院いただきますと確実かつうれしく思います。HRTは特異度に優れSPTは感度が高いそうです。感度と特異度は先日も記載しましたので先日のブログを参照ください。

普段は診療時間をさけてくるＭＲさんが診療時間内に飛んできた。講演会中にトイレに行くのにＭＲさんに今日の講演の内容が難しいなあと言ってトイレに行った。そして講演会が難しいと私が言ったものだから気になって「先生が難しかったら」とわたくしのところに飛んできた。会費を取って行う講演会は難しい。お金を支払っているという意識が強いからでしょう。参加する人にもかつてはいろいろな職種のひとがおられましたが簡素化を好む世の中となり職種を限定する風潮があります。この難しい講演をされた方が４月にまた公演されるそうです。此のＭＲさん日本ラグビー選手権に出場された経験がある方です、さすが動きが早い。宮岡等教授の話ではＭＲさんの自賛する論文とも宣伝ともわからぬ資料を信じるなということでした。論文とは査読があるということです。宣伝とはエクスパートである医師が写真入で登場するが第三者が査読していない一方通行の情報です。ＭＲさんが持参するものは宣伝であって化学ではないとのことでした。手元にある日本スギ花粉によるアレルギー性結膜炎のまる治療における○○と○○の有効性の比較はどちらでしょうか？第４相試験のものです。

残薬が多いと話題になっている。医療費の無駄です、姫路だけでなく兵庫県として中学生の医療費無料化の動きがあるそうです。調剤薬局生き残りの課題かもしれないそうです。調剤料がもうけすぎだと規制改革委員会で厚労省に答申されたが厚労省が押し戻したそうです。漢方薬を一か月処方することは西洋医学に近い診療スタイルです。しかし処方を変更するときにはこれではアカンと思う。或いは初めて受診するのに漢方薬を一か月持ち帰りたという方もこれはアカンと思う、続かない。今日もそんな方がお越しになった、多分軽い気持ちなんでしょう、普通はもっと良い薬がないかとお越しになる。今週は関西系統中医学講座がある。眼科・耳鼻咽喉科・アレルギーの話です。新たな感動をいただけるとおもいます。２００１年での東京での第一回の系統中医学講座の資料を出してきてみている。白黒の図がかなりある、いまはからーであたりまえ、オーバーヘッドプロジェクターです、POWERPOINTのソフトを用いたりマイクが頭にくっついているのはあとからの話です。あの受講料は絶対安い。あれが仙頭節です。当時が懐かしい。間からうろこの話ばかりでした。

国際中医師は中国政府の外郭団体が作っている資格だそうです、ＩＳＯとは国際標準です。東洋医学をＩＳＯにするならわかりますが日本漢方は中国政府あげての中医学がＩＳＯになってしまいます、負けています。日本漢方で用いる和漢薬という言葉はＩＳＯを意識したわけではないでしょうがよくできた言葉と思います。だからこそ東洋医学とか韓医学と呼ぶようにしないといけない。国を揚げて中医学がＩＳＯと主張している。そして中医師は医療を行い日本と異なり、中国では鍼灸と湯液は対等です。中国が鍼灸においては国連の無形文化遺産になった。つまり国際中医師とは日本の漢方や韓医学ではなく中医学を世界標準とする道具のようです。対する日本の政府は保険はずしを行って医療費削減を画策する。生薬を輸入に頼る日本では仕方ないかもしれない。江戸時代に日本の漢方医はとてもレベルが高かったそうです。ところが日本政府が漢方ではなく蘭方を選んでレベルは一気に落ちて行った。日本人にはわかりにくいが漢方薬の世界は国々で大きく異なる。韓国や中国では西洋医学の医師と東洋医学の医師が異なるそうです。同じ一人の医師が西洋薬の良いところと漢方薬の良いところを融合できるのは日本だけだそうです。それを保健外しされるとまた明治時代に戻ってしまう。刻みつまりせんじ薬は処方すればするほど赤字になります。保険で刻みを使うことは困難になっている。かといってエキス剤メーカーも円高に中国の物価の高騰中国の富裕層が漢方薬を服用するため原料確保に四苦八苦である。ツムラはラオスに学校を作り地域の方に貢献したそうです。生薬の８割が輸入品です。和漢薬を説明できることが医学生に要求されてから１０年近くなると思います。漢方薬とは中国王朝の名前がかんむりについている。中医学を世界標準化機構が世界標準と認めるようにとＩＳＯに中国は多くの人を送り込んです。

アトピー性皮膚炎の標準治療は現時点ではステロイドです。NF-κBデコイオリゴ軟膏はアトピー性皮膚炎の治療薬として塩野義製薬はフェーズ３が始まるそうです。ＮＦκＢデコイ軟膏プログラフやステロイドとの違いは依存性のようです。塩野義製薬はシオノギテレビとＭＵＳＩＣ　ＦＡＩＲでお世話になっています。塩野義製薬はアレルギー検査の試薬部門を有しており私のクリニックも時々訪問してくださいます。ＮＦκＢデコイはＰＨＡＳＥ２で人間に有効であろうとの知見を得たそうです。デコイはおとりという意味です。PHASE2と３の違いは何かというと少人数を調べるのがＰＨＡＳＥ２多施設多人数を調べるのがＰＨＡＳＥ３です。NF-κBは炎症起因物質です、ＤＮＡの転写因子でデコイを食った肥満細胞がアポトーシスを促進しかゆみが改善します。NHκＢは炎症惹起物質です。ステロイドほど協力ではなくライバルはプロトピック軟膏とのうわさです。プロトピック軟膏はアステラス製薬からマルホに販売が移っています。ひょっとしたらＮＦκＢデコイが原因かもしれませんまた特許の問題もありそうです。ゲノムがおとりの転写因子と結合するため転写因子は作用を発現できないというのがメカニズムです。１９９５年に発見されやっと表に出てくる。研究とは２０年かかるんですね。

やられた、返戻附箋がついている。２月のレセプトで、返戻附箋がついている。在宅自己注射100点の査定です。されど１００点です。エピペンの指導料にメスが入っている。エピペンを持つ人が姫路で実施される所得制限ありで中学生以下は医療費無料で必ず増える。市会議員も妊婦健診の検査料の自己負担分を無料にするとか検診のクーポン券をもっと増やすとかすればよいと医療従事者は皆思っている。そもそも市会議員を減らした良い。神戸や大阪に比べ大きく劣ります。橋下市長になり大坂は大きく変わったそうです。２０１４年の診療報酬改定で在宅自己注射の指導料が変更された。注射の回数で保険点数が変わるシステムです、薬価収載されてからエピペンを処方すると従来は在宅自己注射８１０点が算定できました。エピペンを始めて処方するのは結構時間がかかる。ファイザーが販売するようになり書類は簡略化はされている。２月に処方した方のレセプトが返戻付箋がついて帰ってきました。インスリンも含めて在宅自己注射はマイナス改定です。しかし眼科には指導料というものがない、今となってはどうしようもない。皮膚科でアトピー性皮膚炎を診療すると皮膚科特定疾患管理料が算定される、アレルギ化でアトピー性皮膚炎や蕁麻疹を見たら安くつく。皮膚科でプリックテストすると安い、しかし、アレルギー科で採血すると高いとの記事が掲載されていた。兵庫県会議員候補に出た私の高校時代の同級生落選です。姫路選出の女性議員はいない。

宮岡等教授の話で興味深いものの一つにデパス依存症です。整形外科やどこの診療科でも称するのがデパスです。デパスは３錠分３でしょほうされることがある。あるいはデパスには０．２５mgと０．５mgと１ｍｇの剤型がある。ラボナやベゲタミンなどのバルビツール酸誘導体は自殺リスクがあるがデパスのようなベンゾジアゼピンが整形外科などで安易に使われすぎているとのことです。この話を聞いてから私はデパスは０．２５mgを採用し０．２５ｍぐぉ優先して使っている。ロヒプノールやサイレースも強力であるがやめにくい。宮岡教授のお話ではルネスタはアメリカでは承認されているがヨーロッパでは承認されていないまたヨーロッパでは阿もバントの有意差がみられなかったそうです、ユーロジンには急性閉塞隅角緑内障に禁忌との記載がない。あとは小麦粉とミルタゼピンことリフレックやサインバルタそしてパキシルで優位な効果の差がないとの話にはびっくりしました。別にエスシタロプラムが有功だといっているのではありませんから、３つの実薬と小麦粉の比較です。うつびょうにはプラセボでも効くが抗うつ薬を飲んでみるかと患者さんに尋ねるのが良いそうです。

にきびの新しい薬べピオゲル〔BPO〕を使われた方はおられますか？刺激はいかがでしたか？一か月は刺激感が続くそうです。耐性菌がないことを理由に海外では４０年の使用実績があるBPOがニキビで悩む患者さんの朗報となるでしょうか。アクネ菌にクリンダマイシンことダラシンゲルを用いると日本人で２０パーセントが耐性、実はもっと多く３０パーセントも耐性だそうです。べピオゲルと保湿剤をどちらを先に塗布するか？どっちでもよいのではないかというのが今のコメントのようです。ＧＳＫのＢＰＯとダラシンゲルの配合剤デユアッであるデユアックゲルとべピオゲルの使い分けも今のところはっきりしていないようです。しかし、５２週間における日本人のデータではなかなかわからないと思います、なぜならクリンダマイシン耐性アクネ菌が数年前の調査では２０パーセントでありきかない人にも投与されているのでもっと耐性菌が増えているかもしれないところでアクアチムローションが話題に上りません。キロンはノは耐性になりやすい使い続けていると続けている可能性が高いからです。たぶん治験データがないのでしょう。

資料く検査を受けたことがない方はおられません、ランドルト環とはＣのように見える視力測定の指標です。ランドルトは人名です。今秋からプールがないところを中心に学校検診です。ＡやＢではなぜだめかというとＣはランドルト環というもんです。フランスの眼科医ランドルトが作ったそうです、視力とは二点を二点として分別でき能力です。つまり解像力です。視力圏で見ているのはランドルト環の中で切れ目が切れ目として認識できるかということです。ふつうは５メートルで視力は測ります。しかし最近は３メートルなどで測定しうることもあります。なた機械のなかを覗くＳＣＣという機会も普及しています。昔と異なり５mで必ずしも測定しません。３ｍの距離で測定したり機械の中を除くようになっています。眼科は細長し検査室が通例でした、今は違う。視力の政情は知らない人が多い。１・０が正常です、１．０が正常とおもっているひとがかいむなのはむかしは１．２，１．５は測定していないことすらご存じない。３－７－１０方式に代わってかなりの期間があるが保護者は知らない。だから私は視力測定を保護者に見せる。しかし一緒に来た子供がいろいろ器械を壊す困ったものです。ことしになり手術室によくあるステンレスの椅子を回して外れたことが２回もある。さわらないように注意する保護者は少ないですね。待合室でお待ち願うのが一番のように思えてきた今日この頃です。

大病院を紹介状を持たずに受診すると必要なのが初診時保険外療養費です。初診時保険外療養費は病院が診療所との機能分担を推進するために保険外で徴収を認められている、選定医療用ともいうものです。初期の医療は地域の診療所や医院で行い、高度専門的な医療は病院つまり２００床以上の大病院で行うことを目的として選定された制度です。２００床以上の病院を受診する際紹介状を持参しないと保険診療の自己負担金以外に特別の料金がかかるものです。初診とは初めて受診することはもちろん、いったん治療が終了したと考えられるもの、受診間隔ではありません。一か月で治癒というものもあり得ます。糖尿病やコンタクトレンズ検査料のように一生というものあります。前回、患者さんが任意に治療を中断した場合などが所信です。ここでも生活保護は優遇されます。初診時保険外併用療養費は対象外だそうですなんでかな？民間で社会医療福祉法人の場合故郷性を求められ救急疾患を受け入れるとか生活保護受給者を受け入れるとかあったような気がします。大病院も大変です。五年目の研修医は大学病院へ戻る時代が来るそうです。