姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

御高名な宮岡等先生の講演をはじめて拝聴しました。製薬会社はスポンサーについいていないので余計凄い。噂通りすごい講演でした。音楽が流れる精神科の教授の話もＣＤ買うほど感動するが宮岡先生の話はＳＥＲＩＯＵＳで感動的でした。製薬会社がスポンサーについていても私は変わりませんとのことでした。噂以上に宮岡等教授は中枢神経系の薬の大御所で安易な薬の使用にネガテイブな発言というか歯に衣着せぬ発言がウリのようです。宮岡等先生のコラムを読む機会がありました、先生自身も嘱託産業医をしておられるそうです。精神科を説得して受診させると社会復帰まで時間がかかるそうです。確かに抗うつ薬を服用させ多剤の向精神薬を服用する。それよりも祖ごとの場を知る産業スタッフが支援することが大切で迅速な社会復帰ができるそうです。漢方医学に携わっていると何とか漢方でという方が多く来られる。漢方医学で西洋医学に対抗するには西洋医学をまず勉強しないといけません。今迄製薬メーカーのＷＥＢを中心に講演を聞いていたがライブの講演会を聞きに行った。そして先生はいろいろネット上つまりＦＡＣＥＢＯＯＫで質問に答えてくださることがわかりました。講演で聞いた話ではＳＳＲＩやＳＮＲＩが効いたからうつ病には三環系や四環系の抗うつ薬が使われなくなったそうです、つまり、ＮａＳＳＡも含めて大きな疑問符と私には聞こえました。

相変わらず今年は花粉症が軽い、今日は少し花粉症のひどい方がおられた。今年も家族の分をくれとは言わないが執拗に薬を求める方がおられる。アレルギーの薬はアレジオン、アレグラなど第二世代のものも積極的にスイッチＯＴＣ化がなされています。点眼液や軟膏など外用薬は開封後１か月の賞味期限であると知る人は少ない、一方ワセリンが石油からできているから大丈夫かと心配するヒトもおおいようだ。。家族の分がほしいあるいは家族に分け与えているのです。特に高齢者が軽い負担でいっぱい持って帰っている、湿布もそうです。これでいっぱいですか？と聞かれるそしてご老人は私の湿布を上げるということになるそうです。整骨院でシップもらっているけど医療用がいいんやと言われる。１割負担をしてもこの状態です。姫路の中学生以下の８割が無料化になるとどうなるのでしょうか？箱モノばかり作り５０人以上の市会議員無駄が多い気がする。姫路駅でバスを降りてからＪＲまでの距離が遠く長くなっている。今日は市長選の講演会の方がお越しになりました、世代〇○の赤いのぼりが市内にいっぱいです。県会議員選挙が終わるとにぎやかになりそうです

色覚検査がを２０１５年の小学校４年生から学校では必須項目として検診していなかった。色覚検査を受けたことがない世代が高校３年生になり問題が提起された。教育現場でも進路指導を行う高校の教諭位しか問題意識が欠けていたと思われる。眼科と学校保健といえばアッカンベー検診がある。今年は色覚検査が同意書を取って再開されます。ショックを受けられる保護者が多くなることが予想される。２０１４年からほとんど行われていなかったのが再開される。しかしなぜ今になって色覚検査が復活するのでしょうか？それは医療系のように事故がおこれば自己責任ということで制限がなくなった分野もあるが船舶免許・自衛官・警察官などまだまだ就業に制限を設けている業務がある。高校三年生になり始めて色覚がおかしいとわかり眼科へお越しになり職業を変える生徒が出ているのは周知のとおりです。先日、エピペン研修を学校の教職員対象で実施させていただく貴重な機会を得た。昨年にくら随分参加者が増えた。姫路でもまもなく中学校の学校給食が始まる。中学校でも誤食が起こる可能性がある。というか誤食を完全に防ぐ方法はない。給食の担当教員が見て管理職が見てクラス担任や養護教諭が見てもやはりヒアリハットがある。

宿題考査の英語を約１０日にわたりサポートしました。今日で終わりです。私の勉強が終わった８時か９時からです。昨年一年間のまとめのプリントとＮＥＷＴＲＥＡＳＵＲＥのＬＥＳＳＯＮ１３です。１３とは付加疑問文です。私もひとつ得るものがありました。付加疑問文命令文プラスＷＩＬＬＹＯＵ？ですがこれは本当はＷＯＮ’ＴＹＯＵ？だったのです。ＬＥＴ’Ｓ・・・・・ＳＨＡＬＬ　ＷＥ？もありました。最初は全くぬけていたがプリントがそのまま出たらかなりいける。私は暫く毎日夜の仕事で自宅に帰るのは遅い。しばらく一緒に勉強することはなかろう。と思っていたらゴールデンウイークがいつも中間考査１週間前に当たる。とすればそろそろ試験ひと月前です。一年かの復習ですがＳＯＴＨＡＴ…ＭＡＹやＷＯＵＬＤ　ＹＯＵ　ＭＩＮＤ・・・・ＩＮＧ？なすびやキュウリの英単語といろいろ覚えました。ＮＥＷ　ＣＲＯＷＮにもＮＥＷ　ＴＲＥＡＳＵＲＥにも良さがある。アメリカ英語とイギリス英語の違いがある。割り箸は私の高校時代ＣＨＯＰＳＴＩＣＫＳだった、いまはＤＩＳＰＯＳＡＢＬＥ　ＣＨＯＰＳＴＩＣＫＳになっていましたよ。姫路から県会議員に出ている女性はどうやら高校の同期です、５２歳です、お母さんも教員で教えてもらったという患者さんから聞いた情報です。

循環器専門医で見ていただいている患者さんが心不全になり連合性弁膜症が見つかった、そこでNOACが処方されました。然し、NOACの添付文章を見るとひ非弁膜症性〇○と記載されている。？と思っていると腎機能すなわちクレアチニンクリアランスが低いからNOACからワーファリンに変わった、私のところでPT-INRを調節して６月に御来院くださいとのことです。PT-INRの正常値は１です。PT-INRを２から３に調節するのです。ワーファリンは拮抗薬があります。Cｃｒを計算するには体重が必要です、腎機能としてCrさらにeGFRでは代用できなそうです。ワーファリンは安いが治療域が狭く頻回のモニターリングが必要作用の発現が遅いというのでどんどんNOACに変わっている。NOACが優れている点としては作用発現が早い、持続時間が短い、納豆、クロレラなど薬剤と食事の制限が減る、ルーチンのモニタリングが減るなどですが拮抗薬が今のところ使えないところが弱点です。ワーファリンも０．５mgの錠剤が出ています。ワーファリンは０．２５錠単位で今や調節する薬となっています。ビタミンKという拮抗薬を有するのがワーファリンです、然し頭蓋内出血のリスクが高いのもワーファリンです。

アメリカのアレルギー性鼻炎ガイドラインで舌下免疫療法〔SLIT〕皮下免疫療法〔SCIT〕が取り上げられたそうです。さらには鍼灸も患者の希望があればしてよいと書いているそうです。環境改善や薬物療法では無効例にはSCITやSLITをの有効性が大規模臨床試験で支持されているとして中等度のEBMがあるとした。SLITとSCITのどちらがよいか？議論が続く段階、SCITがSLITを上回るとした。米国では液体ではなく舌下錠が使われているとのことです。ロイコトリエン受容体拮抗薬は初めから使用しないそうです。スギ花粉の舌下免疫療法シダトレンをなさっている方は今年の姫路では有効性を判断できません。昨年の夏の冷夏と今年の春雨つまり３日に一回の降水の影響が大きすぎる。ハウスダストでSCITを行っていたのが日本でも標準化ダニ抗原を用いた舌下免疫療法が目の前に来ています。寒いから風邪の患者さんがお越しになります。アメリカのガイドラインでは鍼灸を認めているが漢方薬は？

EVERGREENINGは特許の問題です。EVERGREENINGとはちょっとでも改良されたら特許切れが起こらないそうです。糖尿病治療は高く設定されている。なぜなら一人でも糖尿病性腎症の透析患者を予防できたら医療費削減効果が大きいからです。医療費抑制の中、糖尿病性腎症のとうせきまえの指導料はどうしても受けられたか？学会で指紋が出ていた。それは透析に至ると医療費が大きすぎるということが大きかったそうです。インスリンのジェネリック医薬品がほしいと思う方や健保組合の関係者は多いと思います。医療費費削減に大きく貢献し患者さんに喜ばれる。インスリンのような生物製剤は保存期間の問題が一つにはあります。インスリンを導入すれば３割負担で医療機関で１万円、調剤薬局で１万円の支払いとなる。アメリカで無保険ならばもっと大変です。インスリンのジェネリック医薬品が登場しない理由はもっと違うところにあるそうです。アメリカでのインスリン開発の経緯の中で、なかなか製品出来ないため産学あげていろいろな研究機関が開発に携わったそうです。開発時の経緯から登場したＥＶＥＲＧＲＥＥＮＩＮＧは特許が少しでもインスリンが改良されたら切れないことを指すそうです。インスリンは生物製剤だから難しいと思っていたが違うようです。

どんどんニキビの新しい薬が登場します。まずは皮膚科学会の要望で発売になったベピオゲルは過酸化ベンゾイルBPOです。BPOは抗生物質と併用するべき薬だそうです。BPOの刺激に一月たえる必要があるそうです。２か月目に入ったらずいぶん楽になるそうです。デュアック配合ゲルつまり過酸化ベンゾイルつまりＢＰＯとクリンダマイシンの配合薬が登場します。当たり前ですがデュアック配合ゲルは顔全体が２ＦＴＵです.過酸化ベンゾイルが発売になったところですがさっそくダラシンＴゲルとの配合剤が登場するそれがデュアック配合ゲルです。ニキビの世界も耐性菌だらけだそうです。耐性菌ができないのがBPOの特徴です。ニキビは全身どこでもできるようです。べピオ配合ゲルとダラシンTゲルを別々に使うのとデュアック配合ゲルの比較試験は行われていないのでまだどちらがよいかはわからないそうです。過酸化ベンゾイルは海外では１９６０年代から用いられ今はOTCとして発売されているそうです。赤いにきびにはデュアック配合ゲルが耐性菌を作らないとのことで大きく期待されています。

ダニアレルギーの治療が今年は大きく進化する。まずはダニの検査と皮下注射用にエキスが開発され発売される。ダニの免疫療法にはまず皮下注の免疫療法が発売されます。さらに前後はしますが二つのメーカーから舌下免疫用のダニアレルゲンが発売されます。アトピー性皮膚炎と気管支喘息の共通点はダニやハウスダストが共通抗原としてみられることがある。２００７年にアトピー性皮膚炎とフィラグリンPOINT　MUTATIONの関係について発表された。皮膚の表面にある角層ははがれる前の細胞として重要視されていませんでした。しかし現在は最表層の角層は死んだ細胞でもバリアとして重要だとして重要視されている。これはかなり以前ブログに書いたものです。タニアレルギーと言ってもアトピー性皮膚炎の方が強力アトピー性皮膚炎の治験を行ったかどうかこだわったかどうかでで前後して二つの会社からダニアレルギーの舌下免疫療法の薬が今回は錠剤という形で始まります。アトピー性皮膚炎の免疫療法は標準化ダニ抗原を用いた注射しかない。注射で２例が治験段階でアナフィラキシーが起こっている。私とこで皮下免疫療法をするのはやめておきます。様子を見ます。

アナフィラキシーショックでは初期対応に用いる薬として第一選択薬がアドレナリンです。アドレナリンは筋肉注射です。アナフィラキシーショックのＳＡＭＰＳＯＮ分類では３が一番重傷でアドレナリン禁中の適応です。今まで重症となった既往がある場合もアドレナリン筋注の適応です。アドレナリンとエピネフリンは同じものです。商品名でいうとボスミンとかエピペンといいます。国によって呼び方が異なるそうです。エピペンもアドレナリン自己注射といいます。世界で初めて結晶化に成功したのは高峰譲吉さんです。アメリカではエピネフリン欧州ではアドレナリンです。２００６年日本でも薬局法でアドレナリンに変わりました。さて先日学校の教職員の方に向けた研修を行いました。エピペンを持っていない生徒に対して何かできますかと質問を受けました。仰向けに寝かせて３０cm足を高くする。嘔吐をしている場合は顔を横向けるくらいかと思いますとお答えしました。エピペンを持っていてもエピペンの持続時間は１５分です。またエピペンを打つことは医療行為ではありません。