姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

スぺシャルル対談緑内障を語るという講演を拝聴しました。緑内障の重鎮の医師二人が対談されました、１＋１＝２ではないことが世の中には多くぎます。緑内障も高血圧も配合剤ブームというか画期的新薬の欠如です。予防接種ではブースター効果という言葉が私が学生時代にはよく使われていました。日本脳炎や４種混合ワクチンを４回も接種するのはブースター効果を目指しています。１＋１＋１＋１は５ではない。インフルエンザワクチンを一回うつか２回うつかは任意接種だから保護者が決めたらよい。最近の保護者は１回でよいんですよねと言われるが一回でよいと言い切ると訴訟リスクを抱える発言です。インフルエンザワクチンはかかるが軽く済む、B型の抗体取得率は２０パーセントです。点鼻生ワクチンが登場してもどうだろうか？要するにノロとインフルエンザワクチンはなかなか世の中の期待には添えない。つまり絶えず変異しているからです。今流行しているA香港型ワクチンは時間とともに変異する。更に南半球ではAソ連・A香港・B型のすべてがはやったそうです。１＋１は２でないから人生面白いのではないでしょうか。

タリオンWEBセミナーに参加した。自宅でも会場でも見れるシステムです。結論から言うと自宅でみる方が絶対に良い。前回は皮膚科領域です、今回は耳鼻科領域です。会場に行くと集中力が違います。今回はアレルギー学会のの専門医の更新単位がついたWEBが行われていたたため再放送を見ました。これでうちの担当MRさんは評価されるそうです。会場ではノートを必死でとります。家庭では集中力にかけます。耳鼻科領域の話では後鼻漏についての話でが印象的でした。後鼻漏は副鼻腔炎の症状だとばかり思っていましたがアレルギー性鼻炎単独で起こるそうです。皮膚科領域では今後の新薬の話です。ヒスタミンH4受容体阻害薬、IL４受容体α抗体、JAK阻害薬、フォスフォジエステラーゼ４阻害薬、CCL１０阻害薬、IL３１受容体抗体とまあいろいろ新薬候補があるそうです。インフルエンザの予防接種で忙しいのにこの時期は自宅で講演会はPCを使ってみるのが一番ですね。自宅でも会場でも行うというのは日本でも接待がなくなった今MRの数を減らせるかどうか会社は試金石としているような気がします。

ワクチンフォーラムに参加しました。ワクチンフォーラムは製薬会社の色が薄い講演会です。主催はア〇テラ〇製薬です。自宅でも会場でも見れます。今回は水痘ワクチンとB型肝炎ワクチンです。水痘は韓国では一回うちだそうです。日本の定期予防接種は２回うちになった。B型肝炎ワクチンはビームゲンと新たにヘプタバックスⅡがあるがまだ定期予防接種にはなっていません。さらに姫路市では無保険だそうです。行政措置接種にはなっていないそうです。何かあったら保険がかかっていないのは困ります。姫路ではロタウイルスとB型肝炎ワクチンは行政措置接種になっていないそうです。B型肝炎ワクチンを接種している子供は母子手帳を見てもほとんどいません。B型肝炎では３歳未満の児は持続感染になりやすいそうです。水痘ワクチンは岡株が使われていますが岡君がかかったウイルスがワクチンを作るのに適することから岡株と言われているそうです。１９７４年に阪大微健で開発されたそうです。A類接種に水痘ワクチンは分類されています。２回の間隔としては３月あけるそうです。今年は特例ですが来年度からは３歳未満になるそうです。

親子で腰痛です。最近の腰痛の考えは安静を昔ほど言わないことです。置鍼し、子供はマッサージしている。腰にはカイロをはっている。最近受付一人と私で診療しているのとインフルエンザの予防接種で前傾姿勢になることが多く朝夕の冷え込みがきついことなどいろいろある。そろそろ漢方薬を飲まないと置鍼やカイロでは無理なようです。冷えているから温めさらに風邪を飛ばさないといけない。アルコールはほとんど飲まないから湿邪は関係ないと思う。医師国保は自家診療不可なので家にある古い薬か自費で購入するしかない。医師国保は掛け捨ての定期付き終身保険の定期保険と同じです。まずは疎経活血湯を５グラム服用しました。何となく暖かくなってきました。さらに一時間後５グラム追加しました。先週、疎経活血湯を処方した今来られた耳鳴りの患者さんなんかよいみたといわれました。アコニンサン錠がほしいところですが手元にありません。診察が終わりというか怒涛のようにインフルエンザ予防接種のかたが最後はお越しになりましたなんか腰が軽い気がする。もう５グラム飲みます。

保険で訪問マッサージや鍼灸をしてほしい、そんな気持ちはよくわかります。鍼灸や訪問マッサージの同意書を求める方が最近お越しになるが私には同意書を書く資格がありません。診断した専門医の意見がいるのです。針灸は湿布で医療を使えば同意書は無効になります。同意書をかけるのは当該疾患の主治の医師だからです。私のところで漢方薬を処方しているだけではだめだそうです。柔道整復師の場合は骨折脱臼が対象で肩こりや慢性疾患は対象外です。あんまマッサージは筋麻痺や関節拘縮だそうです。はり師灸師は神経痛リウマチだそうですさらには医療との併用はできないとの決まりがあり医療と併用した場合は私の責任で医療費を払うことになります。つまり疲労回復や慰安を目標としたもの疾病予防目的のマッサージは保険適応外です。保険でビタミン剤を栄養補給目的で処方することも禁じられています。往療は真に安静が必要な場合や歩行困難という理由がいるそうです。つまりデイサービスなどで介護保険を使えということでしょう。同意書は医療機関には大きな負担です。同意書困ったものです。

電子カルテの医療機関が増えている。レセコンから電子カルテに帰る話を持ってきた。患者さんにとって本当に電子カルテは患者さんのためになるか？電子カルテに変えると１０００万円ぐらいするそうです。うちの今のレセコンで４００万円。２９年まで税制で優遇されるそうでメリットっがあるそうです。利益の多いところでは一括償却が認められるから私と同じ時期に開業した医療機関は軒並み税制での優遇を背景に入れ替えだそうです。会計事務所からはできるなら高級自動車を買うより診療に役立つものを買ってくださいと言われます。世間の常識から見たらかなり違う世界です。医療機関の従業員の給与は誰が払うか？正解は患者さんです。では製薬企業の職員の給与は誰が払うかと先日業界人の方に質問したら医師ですとのことでした。確かに製薬会社の原稿料や講演料がすべてオープンになった。透明性が要求されるようになった。日本のジェネリックはアメリカと違い全く同じではない。しかし今度はクラビット２５０と５００がオーソライズドジェネリックになるそうです。アレグラ・ブロプレスに次ぐ素晴らしいことです。限りなく増える社会保障費、介護認定でも要支援１がなかなか取れないそうです。更に２割になる。デイサービスや徳陽の内部留保が多すぎる。受益者と職員に還元しなければならない。オーソライズドジェネリックがもっと増えればよいと思うがあまりやりすぎると国際競争力に欠ける。眼科の機械は高い。しかし、命にかかわらない、増え続けるメタボリックシンドロームに関係ないとの理由で手術や抗VEGF抗体を施行しない眼科はどんどんさびれる。眼科の研修医の少なさにびっくりする。

１８時過ぎの電話はいろいろです、時間外診療についてのもの以外では〇○メデイカルとかいうのが多い。調剤薬局閉まっているし仕方がないなあ？困ったなあと思いつつ電話に出ると困った口調ではない。電話に出てラッキーと営業のセールストークです。ホームページで明らかに診察時間を調べている。留守番電話になっているところが多いがそれでも住居と一体のところもある。１８時前の電話はほとんど安心、診療の依頼です。診療しますからお越しください但し薬は薬局があいてないので限られた薬ですよといえばよいのです。喜ぶ人とそうでない人いろいろおられます。診療時間は
診療が終わる時間なのかそれともその時間に入ればよいのか難しい。職員は学童や延長保育で帰らなければならない。若い独身者ばかりのところは昼休みもそこそこに遅くまで働いている。フレックスを近くの金融機関も導入している。入院のある病院は変形労働時間制になっている。変形労働時間制は４０時間労働になり急速に入院ができる病院で普及した。でないとゴールデンウイークと正月の看護師がいないあるいは代休で看護師がいない。女性中心の職場ならではの悩みです。。

四物湯加桃仁あるいは四物湯加桃仁牛膝を骨格とする処方に疎経活血湯がある。疎経活血湯は腎虚ではなく血虚の方剤です。確かに疎経活血湯は川芎茶調散と似た生薬が配合されています。だから体の上方の病気例えば眼病や耳鳴りに用いることができるそうです。そして風寒湿をさばくくすりです。桃仁も牛膝もベクトルは下向きです。だから万病回春の原文にはには下半身の薬のように書いてあるそうです。腎虚の薬ならば六味丸ベースになるはずです。四物湯だから肝血が不足している状態に応用できる可能性がある。目にもよい。牛膝は牛の膝ではありません。狂牛病とは関係ありません。牛膝には引血下降作用があります。牛車腎気丸で皆さんお判りだと思います。牛膝が入ると悪いものもよいものも動きをつけることが可能だと思います。桃仁は桃の種です。活血化瘀の働きがあります。順調作用で便が柔らかくなり血瘀が解消されます。今数人の方に疎経活血湯を眼科耳鼻咽喉科領域で処方しています。

いよいよベルソムラが発売されました。睡眠薬の多剤併用は何が悪いから１０月から診療報酬で減産されたのでしょうか？高齢者は６時間睡眠をとればよいのに途中覚醒したらすごく気になさる高齢者の方が多い。中途覚醒するからと睡眠薬を併用する。長短時間作用型と中間型、最近多く見るのはデパスとマイスリーです。折角筋弛緩作用が少ないマイスリーを使っているのにデパスで筋肉が緩むと骨折する、寝ぼけて転倒する。１０月から向精神薬の３剤以上の併用に減算が適応されるようになりました。メラトニン受容体作動薬・オレキシン受容体拮抗薬は日本では向精神薬に入らない。あまり下では違うようです。睡眠薬が日本では安くて簡単に手に入る。保険がない国では抗ヒスタミン薬つまりドリエルのようなものを睡眠薬代わりに使うそうです。今のところ作用機序が違う薬の多剤併用はよいそうです。しかし、ベルソムラには臨床治験の５２週にわたるデータがないみたいです。反跳性不眠を考えたら他の薬と併用ということになる。ベルソムラは一日目から有効な薬です。

グラナテック点眼液は世界初のROCK阻害点眼液です。ROCKは効きなれない言葉です。ROCKとはRho-associate coiled－coilforming kinasa の略です。薬価は４５１円×５つまり２２５５円です。Rhoキナーゼ阻害剤とも言います。逆に言えば日本でしか承認されていない薬です。ROCK阻害剤はもともと高血圧治療薬のスクリーニング過程で血管弛張作用を有する化合物として発見されたそうです。ファーストチョイスの薬ではなさそうです。先日説明を聞き実感しました。日本発なので他の国では使われていないそうです。もともと１９９０年台に脳外科のくも膜下出血後の脳血管痙攣治療薬として活用されていたそうです。点眼後２時間程度充血するそうです、私が点眼するなら朝顔を洗う前と入浴前にします。なぜなら充血や外眼部の副作用が多すぎるからです。まだ臨床的にさらにはガイドライン的にはどの位置にあるかはっきりしません。旭化成の薬は売れたんだろうか？12週くらいが危険です。眼瞼炎、アレルギー性結膜炎そしてROCK阻害剤の薬理作用である結膜充血は血管平滑筋の弛緩作用により発現すると考えられているそうです。充血は２時間程度だそうです。