姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

ヘルペスウイルスには１型と２型がある。Ⅰ型2型どちらも性器ヘルペスの原因になるそうだ。HSV１型の保有率は６０から８０パーセントHSV２型の保有率は１０から２０パーセントだそうです。普通のまじめな付き合いでも一般人が感染する。そこが難しい。固定されたカップルでも１０パーセント。知覚神経に潜伏し時折活性化するため再発するそうだ。PITはPATIENTINITIATEDTHERAPYのことです。日本の保険診療は症状が出てから受診し薬が処方されるのが普通です。PITではやばいかなと思ったら患者さんに服用していただく。普通はもっておきたいという人に対する処方は自費でよかったらとなるが一年間に何度も再発する再発性ヘルペスでは保険でファムビルが1000mg×2回分処方できる。ただしファムビルのジェネリックには適応がないから後発品変更不可の処方箋を発行しないといけない。

AMD,DME,などの黄斑浮腫の使う抗VEGF抗体の全身に対する影響を2回講演会で拝聴いたしました。外来で簡便に処置として行われるようになった一本10万円以上する抗VEGF抗体の注射は何回したら終わりというのがない。しかも製剤によれば1人分から2人分取れる魔法の薬である。もうかる。私はすべて紹介してお願いしている、無菌性眼内炎が怖い。怖いのは眼科医も患者さんも同じ。此の注射が処置だったからまだよかった。手術だったら眼科の総医療費からは白内障手術と抗VEGF抗体の注射で食われで外来診察が丸目いわゆる包括化されていたかもしれない。白内障御殿などと白内障手術をする眼科医がWEBサイトで他科の医師から大変冷たい視線を受けている。他科の医師とお話していたら白内障手術も硝子体💉もしてませんというとほっとした目で見られる。脳梗塞は再発しやすい病気です。抗ＶＥＧＦ抗体の注射を脳梗塞の既往のある人はできたらしないほうがよいみたいな話を聞きました。視力が上がって喜ぶ患者さんがいる一方高額なのであきらめる人もいる。抗ＶＥＧＦ抗体にバイオシミラーそれも安いのが登場するのをお待ちしています。診療本体の価格をこれ以上削らないでほしい。

多焦点眼内レンズを用いた白内障手術の行方が騒がしくなり患者さんも迷っているみたい。手術をする医療機関も患者さんが一度に殺到すると困る。しかし難しい問題である。生命保険の外交員さんが来年３月で高度先進医療から多焦点眼内レンズを用いた白内障手術が外れるから今のうちに手術をしたらどうかと提案されたら患者さんは両眼で１００万円の手術がタダになると思ったら急がないといけない、消費税が８パーセントから１０パーセントになるよりもはるかに大きな話である。多焦点眼内レンズは高度先進医療に組み込まれて１２年になるそうです。完全な自由診療に進むのか、日本医師会が望まない混合診療になるのか、健保組合が反対する世界初の保険診療になるのか。平等な医療を掲げる公明党の主張がものを言うのか。白内障にばかり限りある眼科医療費が使われることになるのか。誰もわからない。医学はどんどん進んでいくからかかった眼科医を信じるしかない。私のような手術をしない眼科医ではさっぱりわからない。高度先進医療特約に多焦点眼内レンズを入れないものもあるという噂です。これこそ想定外のお話である。

大正ファーマの女性社長さんが姫路の私のクリニックをご訪問くださった。女性社長がお越しになると聞いて思い出したのが日本点眼薬の女性社長、リーガロイヤルホテルの講演会の最後にご挨拶をされた。今回はわざわざ会いにお越しくださった。あっという間にお話を終え次は京都でまたご面会の様です。富士フィルムとの提携解消で抗生物質の領域から撤退し骨代謝や糖尿病の領域に専念するみたいです。耳に残ったのはプライマリーの先生方にまずご挨拶といわれたことです。学術畑から社長になられたようでまずはこうやって末端の意見を聞いて回られているようです。以前は富山大正だったのがいつの間にか大正ファーマに変わっている。吸収合併が多い中離れていくのは珍しい。私にはさっぱりわからぬ世界です。導入品でも何でも販売実績が必要です。医療機関の研修をサポートするありがたい企業です。

多焦点眼内レンズがどうなるか、10月に続く2020の4月の診療報酬改定での多焦点眼内レンズは保険会社や生活世弟名乗る政党を交えて大きな議論である。多焦点眼内レンズは世界でも類を見ない薬価収載され保険で賄われるか？日本医師会が認めない混合診療になるか？このまま高度先進医療に属するのか？お金持ちが自由診療で入れるレンズになるのか。眼科の診療報酬は白内障手術を中心に回っている。わたくしのような手術をしない医師はどんどん収入が減っている。多焦点眼内レンズは高度先進医療の保険にはいていたら無料で入る。各種団体の圧力でどうなるのかわからない状況にある多焦点眼内レンズを入れる白内障の手術。二つのコンセプトを一つの手術で解決しようというのが難しい。老眼と白内障。この二つを同時に手術する、一度の手術でみんなが良くなるなら良いことしかし起こっている人もいる。私は手術をできるだけ自分自身でしたくない。喜ぶ人も怒る人もいる。近くか遠くか見えればよい、どっちか見えればよい、医師という職業柄近くが見えたらよい。ペーパードライバーなので近くが見えたらよい、できれば乱視が消えたらよいなど自分自身が白内障の手術を受けたらどうなるか考える。保険適応で遠くと中距離が見える参天製薬のレンティスコンフォートの評判が良い。私が今受けるならこれかなと思う。今後どんどん医療が進化する、私たち医師は自家診療できないので医師国保はほとんど掛け捨て保険である。遠近両用の眼内レンズは昔まぶしいと初期にきいた。そして初期に遠近を入れた人の話ではどうなんだろうとご相談にお越しの方はみんな喜んでいない。高いお金を年金生活になってから使って喜ばれない人がいるのは心苦しい。だれが世ロコないかわからないのが現状である。瀬戸内コロシアム楽しかった。

日本に休みが多すぎるするのか。ワールドカップ中に台風襲来でオリンピック2020に対しての備えがばんたんかどうか、警鐘を鳴らしているかのようである。お盆休み、台風15号、台風17号天気がみんなのお休みにおおあれ。昨日は瀬戸内コロシアムで疲れ手早くから休んでいました。今日は0時ごろ風はうなっていて目が覚めた。雨は少しだが風邪が音を立てていました。朝から中学校の運動会が警報が出ているから明日に延期になっているとの放送で目があいた。昨日の瀬戸内コロシアムとても素敵でした大阪大学の高静香先生が岡本真夜の名曲を自らの講演を終えてすぐパソコンで歌詞がスクリーンに次々変わるようにセットして演奏されたのにはより多くの感動が生まれた。あの名曲がドライアイの歌に変わっていた。今は退官された東京女子医大の精神科の教授が講演の最後に自らピアノを弾いておられた、思わずＣＤを買ってしまった。大学でご多忙な中みんな多彩な芸をお持ちです。昨日帰りののぞみの中で今後の運行状況はわからないと放送していました。無事瀬戸内コロシアムが終わってよかったここ数年岡山開催で舌が。来年はリーガロイヤルホテル広島で開催されるらしい。昨年よりの台風襲来が遅くてよかった。

白内障手術は紹介する私だがレンテイスコンフォートが良いと聞き勉強をした。1.5付加してあるそうだ。まず保険診療なのが良い。コントラストが落ちない、グレアハローが少ない。移行部がわからない遠洋と中距離用のレンズだそうです。レンズに方向がない、もう一つ病気がある患者さにはにはちょっとといわれていたが他疾患があってもよい、正視狙いの場合以外にも良いみたい。何が良いかといえば短焦点と変わらないということ。私の知人は遠中が見えるとお話する期待されるから黙って入れる時もあるみたい。短焦点と同じ感覚でよいのがレンテイスコンフォート、ただし温度変化に弱いそうです。単焦点眼内レンズ三焦点、レンテイスコンフォートどれが良いか。答えはない、術前検査でこれが良いというものがない。なんせ、男でも90歳で25パーセント、女性なら50パーセントが生存しているそうだ。男は95歳で9パーセント、女性は95歳で25パセント。妻に看取ってもう時代。あるいは介護施設で看取られる時代。PPGで緑内障の治療にどれくらい踏み切るか。緑内障って怖い病気だから目薬一生き使わないといけないんやね。ppgでも早く治療した王が良いのは僚眼が、PPG,緑内障、DH,薄い角膜、DM,近視、などがあるがまだ切ったものはない。もっと怖いのはHFA24ではなくHFA10-2の異常、眼圧25以上、情報のNFLD、PE,若い、などが考えられるそうです。

昨年も台風が直撃した瀬戸内コロシアム。今年も近くに台風接近、岡山で新幹線を降りてバスで瀬戸内コロシアムが開催される岡山国際ホテルに向かった。姫路の眼科にお二人であった。最初は白内障、多焦点眼内レンズの行方はどうなるのか、日本医師会は混合診療はダメとのスタンスです、白内障手術で混合診療が入り込めば今後の日本は？そして多焦点眼内レンズが保険で安価に希望する患者さんに入るというのは健保連が黙っていない。そして多くの眼科が今の白内障の手術がどうなるのか危惧するところです。そして白内障の手術以外の保険点数に大きな影響がある。20203月に何かが起こるのか。アレルギーの薬どうなるんですかという患者さんの声は小さくない。老眼はぜいたく、今の白内障が標準で保険というのは混合診療になる。次は緑内障、そして角膜、最後は網膜。サイトメガロウイルス感染症の医療は進んでいるが保険適応がない。角膜ジストロフィーのお話は国際医療福祉大学の臼井智彦主任教授。2年ぐらい前のまだ東大におられた時にもこの岡山国際ホテルでご講演を聞きました。今多くの患者さんが眼球の輪部から３mmのところに注射している抗VEGF抗体。この注射が全身に影響あるからPDTも選択肢、脳こうそくは再発しやすい病気だから脳梗塞の既往がある人には慎重に全身検索して使おうということでした。明日も朝8時30分から頑張ろう。

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