姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

１２０１４年から２０１５年のインフルエンザの予防接種について聞かれた。２５００円か３０００円がお釣りを考えると良い。年齢やカルテの有無で２５００円と３０００円を分けると税務調査で指摘を受ける可能性が強い。それなりの理由が必要ですよって言われます。クリニックの前の月極駐車場の賃料、コンタクトレンズの代金は消費税据え置きですがインフルエンザ以外の予防接種の料金だけ値上げさせていただきました。おかげで例年この時期には多い肝炎ワクチンや破傷風トキソイドワクチンの接種が激減しました。自由診療は医賠責の適応外です。予防接種で何も起こらないと思うのが間違いで極端なことを言えば自分の子供に重篤な副反応が起こるかもしれない。予防接種には多くの特殊性があります。定期予防接種では無料であり、受けないといけないあるいは無料だから受ける。健康な人に接種する。無料で受けるには数々の縛りがある。二種混合ワクチンなら１１歳と１２歳に限定される。日本脳炎のように欠品を起こすとスケジュールが無茶苦茶になる。普段はスケジュールに対して行政は厳しい。定期外の接種は安いところをインターネットで探しまくる、えんぽうからおこしになり二度と保険診療に来院されることがない方がいっぱいお越しになりカルテが増えて困る。シダトレが１０月８日から始まる。３年間かかる治療で１４日ごとに通院していただく必要がある。

シダトレンでの治療を希望された場合、１４日ごとに通院可能か？という前にシダトレンの使用開始前に１２歳以上のスギ花粉症と診断することが求められます、確実な診断が必要となります。スギ花粉だと思うという方をシダトレンで治療して、もし本当はスギ花粉症でなかったら大変なことになる。最初の受診では診断の再確認が必要である。皮膚又は血液を用いた検査が必要です。しかし、軽い場合で皮膚又は血液検査で陰性ならどうするか？１４日ごとの通院が可能な方というのはよほどの決意が必要です。薬だけお母さんがとりくる人は無診療投薬は禁止されていることをご存知ない方です。反社会勢力とかかわり医道審議会にかかり保険医停止や医業停止になるならまだしも無診療投薬で精神的苦痛を受けたとか医業停止になったら公開する。臨床治験で１４日ごとに薬をとれない方は続かないあるいはスギ花粉を克服できなかったようです。次にはＨＤに伴う気管支喘息の舌下免疫療法が臨床治験中のはずでＰＨＡＳＥ２と３で好成績であったと以前記事を見ました。

医療機関に顧問弁護士がいるのはあたり前の時代を迎えていません。特定社会保険労務士でもよいかもしれない。どこの医療金にも反社会的勢力がいつ患者さんでお越しになるかはわからない。コンタクトレンズ会社との契約書にも反社会的勢力との条項があります。弁護士さんから反社会勢力についての講演を聞いた。訴訟にも民亊・刑事・行政の３つの訴訟があるそうです。防犯のため机の下にブザーを設置したり設備投資も進んでいるようです。医療に強い税理士や弁護士が増える可能性が高い、なぜなら弁護士が余っているからです。各自治体で弁護士が配置されるようになっている。それならもっと生活保護を厳しくするために弁護士を増やす事に反対する人はいないでしょう。先日のＮＫ新聞でも話題になっているが自治体雇用の弁護士はいきなり参事になれるとのことです。すごい、私が知る限り参事とは給与などは部長待遇ですが部長のポストがない身分です。３０歳でいきなり市役所の部長になれなんてすごい。医師ならば参事になれるのは５０歳くらいでしょう。責任とは３つからなる。過失、因果関係、損害だそうです。患者さんの勝訴率は２３パーセントだそうです。患者さんのために最善を尽くしてもうまくゆかないことがある。タイタニック号も沈んだ。しかし、訴訟なんてしたら弁護士さんが儲かるだけです。労働問題ならユニオンが儲かるだけです。争い事は避けたいものです。

台風の影響、日照時間が少ない影響で野菜が高騰しています。野菜の人参はせり科の人参です、漢方薬の原料のウコギ科の人参が高騰している、天然ものの人参なんかもうとっくに存在しません。栽培した人参ばかりです。根を材料とするものを栽培するのは怖い、残留農薬とかの問題です。企業戦略で高価な人参が入った漢方薬が逆ザヤになる日が来るかもしれません。中国依存の漢方薬の原料調達が原因の一つに挙げられます。漢方メーカーが人参の高騰や輸入制限のため人参配合の漢方エキス製剤は作らなくなるとか薬価収載ではなく自由診療のエキス剤だけを販売する日が来るかもしれません。今漢方エキス製剤の５位までには大建中湯、六君子湯、補中益気湯、昔のダントツは小柴胡湯と人参が入っている漢方薬が上位を独占している。お屠蘇も屠蘇散で漢方薬ですが以前は少しは無料で試供品をいただけたがお屠蘇を配ると賄賂のように言われ購入する時代です。漢方薬が保険適応で亡くなった日には漢方薬なんて高くて服用できません。屠蘇さんの値段を見ればわかる。本当は漢方薬は高い。

スギう花粉症の根本治療薬となるか？シダトレンが６月発売が一旦延期になったときの予定のようにというか予定通り１０月解禁になります。昨日９月２日に薬価収載となり１０月８日が処方出来る最初の日です。つまり来年の９月末迄は新薬の扱いで一回の受診で１４日処方となります。根気がいる治療です。お若い方ほど厳しいと思います、１４日処方で受診できる若い人はどれくらいおられるでしょうか？昨年の秋のアレルギー学会でのシダトレン講習会受講から１１カ月たってやっと日常診療の場で使用できる運びとなりました。ＭＡＳＴ３３はわずかな血液でスギを含む３３項目のアレルゲンを一度に検査できる優れものです。シダトレンによる治療開始にはまずはスギ花粉症であることが必要です。スギ花粉と診断することは何処まで要求されるのでしょうか？皮膚テストか採血のいずれかが要求されます。診断をしっかりつけることが求められます。さらに良い治療があると思えば他の治療方法を進めることになります。最初の２週間は薬の量が微妙に変わります。誤服薬に注意ください。

４から５月に私のところではハンノキ科のアレルギーの季節です。シラカバの仲間のハンノキですがシラカバといえば北海道ですがハンノキは何処にでもある。六甲山系ではオオヤシャブシというシラカバの仲間が植林させれています。ハンノキが問題なのはＯＡＳやラテックスフルーツアレルギーの問題を含むからです。ＯＳＡはキウイなどのトロピカルフルーツを食べると口の周りが赤くなります。うちの子供はハンノキ陽性でかつ点滴をするとラテックスフリーのものを使っても息が苦しくなるラテックスアレルギーを有しています。ラテックスはゴムです。ゴムとトロピカルフルーツは近い関係にあります。歯科で働く方もラテックスフルーツアレルギーでくるしむ方が多い。ゴム手袋を着用することが原因です、シラカバの仲間がラテックスフルーツアレルギーに大いに関与しています。１０月８日発売のスギ花粉症のシダトレンのように根治を目指す薬がない、しかし、医科の手術室とか歯科のようにゴム手袋をはく医療従事者は危険です。ハンノキやシラカバとラテックスは交差抗原となります。

１２歳以上のスギ花粉症治療薬がシダトレンです。当面は１４日分しかシダトレンという薬は出ません。最初はシダトレン服用後院内で３０分の経過観察が必要となります。春には薬価が安いと折り合わなかったがスギ花粉症の舌下免疫療法のお薬のシダトレンがいよいよ薬価収載されました。医療機関に利益を生むものではないのであまり多くの医療機関で処方されないようです。後には塩野義製薬と鳥居薬品二社が治験中のＨＤアレルギーの舌下免疫療法がある。あとに控えている。シダトレンを２週間に一度つまり二週間ごとに取りに私のクリニックへ本人が通える人はどれくらいいるのでしょう。平素から無診療投薬は堅く断ってます。シダトレンの講習会で演者のおひとりがこう言った薬は永遠に２週間に一度の通院を義務付けたらよいのにとおっしゃってました、臨床治験において、その心は治療を継続できる人は２週間ごとに通えた人でることが臨床治験の結果からわかっているようです。一年続けてもＳＣＩＴで痛みを辛抱して一年続けても効果を感じなかった例もある。ＳＬＩＴを１０月に始めたら来シーズンのスギ花粉飛散に間に合うという声も聞く。ＳＬＩＴはＳＣＩＴに比べて効かないという意見もある。１３時２２分鳥薬品からシダトレンの一斉メールが入りました。

月経関連の事象とうつ病は大きな関係があるそうです。女性は男性に比べて２倍うつ病になりやすい。年齢により女性がうつ病になりやすい。若年者と中年のかたです。基礎体温が高温相の時期を黄体期と言います。この時期にはＤＯＰＡＭＩＮＥとＳＥＲＯＴＯＮＩＮも存在します。ＳＥＴ　ＰＯＩＮＴの乱れが精神症状と関係します。５０歳前後で閉経期になるとNA神経機能の改善が必要となります。うつ病の方が自殺に選ぶ場所は何処でしょう。大好きなところか嫌いなところどちらかそうです。話は大きく変わりますが医師の講演料を４つの大手製薬会社がＨＰで公開したそうですね。武田、第一三共、アステラス製薬、エーザイです、そして今後大塚製薬も公開予定です。大部分の医師が無関係です。一部の医師に大きなお金が流れているとわかれば医療不信を招きそうな気がします。Ｎ社が糖尿病学会と同時期に講演会を開き交通費を支給していたそうですね、どうしてＮ者ばかり叩かれるのでしょうか？これからの学会ではＣＯＩは特にありませんんでは済まない時代になってきているようです。講演会の演者探しが大変になるような予感がします。

ベンゾジアゼピン骨格を有するものがベンゾジアゼピン系睡眠薬です。マイスリーは非ベンゾジアゼピンです。そこに新しい薬がＭＳＤから登場する。多くの方は睡眠薬をやめたいがどんどん種類と量が増えてゆく。なにが問題か？多量かつ多剤となること困る。副作用、依存症つまり離脱で中止困難になることです。漢方薬で何とか問われ来院される。日本はベンゾジアゼピンの使用量が世界で突出している。抗うつ薬を残しベンゾジアゼピン系睡眠薬をまず切る。理想だが患者さんはベンゾジアゼピンは残し抗うつ薬をやめたい。抗不安薬３剤、睡眠薬３剤はダメと減算を厚生労働省はうちだしました。ベンゾジゼピンは多剤併用になりやすい。しかし増量しても効果はない。行く末は持ち越し効果、依存症、健忘譫妄、ふらつき転倒による骨折に至る。そしてデパス中毒・デパ中です。頓服でベンゾジアゼピンを服用すると離脱症状のとき服用追加してしまう。ベンゾジアゼピンは効果発言が早く不安発作を抑える。Ｔmaxが短い、短時間、高力価がくすりの特性です。ＳＳＲＩは不安発作の頻度を抑える。効果発現は遅い。漢方薬に変えたい気持ちはわかる。しかし、一度には無理です。ゆっくり離脱、まずベンゾジアゼピンの減量です。

血液検査をすると最近eGFRについて尋ねられることが増えた。ＧＦＲは糸球体濾過量のことです。糸球体濾過量は２時間又は２４時間の蓄尿が必要です。そこでクレアチニニンから算出する簡便法がeＧＦＲです。eGFRはＣｒ、年齢、性別から算出されます。九〇以上が正常値です。STAGE2が６０以上で血圧管理を行う時期です。、ｓtage3つまり６０以下になると血圧の管理とともに減塩・カリウム制限・蛋白制限が加わります。eGFRは糸球体から老廃物を排泄する力です。腎機能が低下すると尿毒素が蓄積します。糸球体は片方の腎臓で１００万個あります、また腎臓は二つあります。ＳＧＬＴ阻害薬の発売以来腎臓が注目されています。私はスーグラしか使っておりませんが５人の方に用いています。夜間頻尿ぐらいしか有害事象はありません。尿細管での再吸収というのを学生時代学んで以来久しぶりに学びました。ＬＤＬとＨＤＬの比についても質問をうけます。動脈硬化を見る指標です。特定健診も一手に引き受ける医師会臨床検査センターの影響は大きい。LH比２以下を目指す。ＨＤＬを上げるためには青魚を食べたりロトリガを服用した利することが求められます