姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

貸金庫をごらんになったことがありますか。わたしは見たことあります私がいつ死亡しても大丈夫なようにしておくことをすすめられての出来事です。確かにいつ地震・火災に合って重要書類が燃えるかもしれない。生命保険入っているのも覚えていない。預金通帳もどこに口座があるかわからない。それでは葬式もできない。しかしかなり貸金庫とは小さなものです。うすい書類しか入らない。しかしわからないことがある。確定申告はしているが税務調査に税務署が入るともし火事で焼けて書類がなくなったらどうなるのでしょう?貸金庫に入れておけばかなり安全なようです。再発行できるものと再発行できないものがある。税務調査で火事で燃えてありませんで通用するのでしょうか？今度会計事務所の人が来た効いてみよう。９月になったら本格的に税務署が動き出す。法律が変わり立ち入り検査の理由を開示しないといけなくなった為税務調査の件数は減っているそうです。税務調査は従来も当日いきなりお越しになったらお断りできるものです。あと何年生きられるだろうか？父親より長く生きられたそれでよい。

セレスタミンで体重が増えた、これはステロイドが配合されているから当たり前です。アレルギーの薬で体重が増えた。抗うつ薬を服用し体重が増えた。そんな患者さんが増えています、抗うつ薬でＮＡの遊離の増加、５ＨＴ遊離の増加による受容体刺激により抗鬱作用・抗不安作用が発現されます。その他の効果として５ＨＴ２ａ受容体遮断、５ＨＴ２ｃ受容体遮断、５ＨＴ３受容体遮断、Ｈ１受容体遮断の４つがあります。私どもを受診される方でも抗うつ薬のレメロンやレプロキサや抗アレルギー薬のアレロックで体重が増えたという人案外多いです。抗ヒスタミン薬のぺリアクチンに食欲増進効果の保険適応があったのは事実です。5HT2Ｃ受容体遮断とＨ１受容体遮断による食欲増進効果が高いそうです。アレルギーの薬かゆいとき鼻の症状が強いときやめられない。うつ病ではセロトニンやノルアドレナリンなど神経伝達物質を補充しないと寝ているだけでは治らないといわれています。心の風邪というが心の風邪というより肺炎・気管支炎です。なぜなら寝ているだけでは治らないからです。今ＮＨＫテレビでアンジェラアキさんの番組をしているみたいだ。子供の学校で同級生がＴＶとＰＣを閉まっているようです。心の病には音楽を聴くことはすてきです。ミュージックフェアのスポンサーも製薬メーカーです。昨日はブログを書いた～３００アクセスです。

９月に「働きやすい職場づくり」という社会保険労務士の医療機関向け講演会の司会をすることになっています。一方地元の公民館で目の話の演者をしてほしいと依頼が保健所から来ました。お近くの眼科の医師に依頼したらパワーポイントができないと断られ私ならよく講演しているからと連絡がありました。パソコンを見ると確かによく講演したので看護学校や公民館で講演のパワーポイントのスライドがいっぱいである。いざとなれば私が話さなければならない、しかし、木曜日の午後に患者さんが聞きたいのは白内障の手術や抗ＶＥＧＦ抗体などの最先端かなと思ったので少し離れて校区外の眼科医に連絡したら受けてくださった。木曜日なので私には午後の診察が待っている。１時３０分から３時までの講演なのでできれば辞退したかった。校区に４件眼科がある、５０過ぎの私が一番若い。私は口下手なので不特定多数の方の前でお話しすることが苦手です。誤解され発現をよくして患者さんが消えてゆく。一言足りないらしい。しかいも演者も苦手です。急病センターの診察はもっと苦手です。少ない患者さんをゆっくり話をしながら診察するのが一番良い。だから私は漢方薬の診療が好きです。

ピルは避妊治療に用いるときＯＣ，ホルモン剤として内膜症などの治療に用いるときＬＥＦというようです。以前ヤーズについてブルーレターが出ていました。メールで来てました。ホルモンもステロイドの骨格を有します。話は全く変わりますが最近アデノウイルス感染症が姫路市内で流行しています。わたくしのクリニックは大人のクリニックなので子供さんは非常に少ないがアデノウイルスは手から手へと感染します。アデノウイルスはのどと目に臓器特異性があるようです。今度の日曜日は急病センターに出務です。いやだなあ。はやり目やプール熱をもらわなければよいがと危惧します。アデノウイルス感染症にはキットで７割診断できますがとにかく痛い。結膜をこするのが痛い。咽頭結膜熱と流行性角結膜炎どちらもはやっているそうです。手袋はいて診察するのはどうもなじまない。はやり目はウイルス感染症ですがステロイド点眼液を用います。ステロイドは免疫抑制作用があります。ウイルス感染になぜ免疫抑制が必要か?後遺症合併症の予防が目的です。角膜に星が入ります。予防にはステロイド点眼液が必要です。フルオロメトロン製剤では弱い、リンデロンでないとなかなか効かない。一週間ブログをわざと更新していませんが毎日に２００以上のアクセスです。毎日更新すれば４００アクセスえらいことになってしまった。

最近ネット上での話題として薬出せるだけ多くという患者さんが増えた。どうしてますかというのがありました。先日私も同じことを言われました。一か月分処方しました。そのあと処方薬がないからもう一度欲しいと連絡があった。このような紛失に対して保険診療の療養規則では自費診療を行うことになっている。もし院外処方で国保連合会や社保支払基金から査定されたらどうなるか？医療機関がすべて減点され損をする。西川病院〔医療療養型病棟〕で入院中の患者さんが薬をなくしたと言ってきたので紛失は自費ですよとお伝えすると「もうええわ」とおっしゃった。医療機関は薬屋ではない。まして査定が入ると処方箋料、調剤料、薬の薬価すべて医療機関の診療報酬から原点つまり減額される。調剤薬局は何も痛くもかゆくもない。医療機関にとって特に私の領域では長期処方で医療機関が得することはない。紛失は給付の対象外と言ってもわからん患者さんもいる。ところで遠方からエピペンの処方に来た方が先生なんで薬ここでくれんのや？「くれるところもあるやろ」と言われた。あの人たちの給与はわたし達患者さんが払っているのねと言われてしまった。欲しい薬もらえるというキャッチコピーも古くなっているようです。どっちがよいのでしょうね。

今日は８月１６日、いよいよお盆休みも終わりました。さあ今日から診察再開です。お盆癒着性関節包炎は昔から五十肩として知られています。五十肩は江戸時代についた病名です。肩が痛い原因には瞼板断裂、石灰制腱炎、など色々な病気がある。五十肩は誰でも知っている用語です。時代が合わない病名が漢方薬にはいっぱいはついています。胃アトニー症という保険適応がある漢方薬は大変多いが胃アトニー症って何―という人が多いように思います、二朮湯の病名は五十肩です。五十肩は江戸時代につけられたものです。５０歳で片が痛く上がらなくなりそのうち上がるようになると五十肩と診断されたと思います。整形外科では五十肩は一次性に肩の痛み、可動域制限が生じるものです。英語でＦＲＯＺＥＮ　ＳＨＯＵＬＤＥＲで訳は凍結肩です。保険診療の病名では五十肩、凍結肩はダメです、肩関節周囲炎しか認められていません。だから私のクリニックのレセコンも漢方薬の二朮湯は肩関節周囲炎と入力してありましたが職員が病名を治しました。高脂血症から脂質異常症への病名の変化も進みません。いまだに薬価収載時の病名となっています。いよいよお盆休みも終わりです。

アデポカインは脂肪細胞が作る。脂肪細胞は生物活性を有するアデイポカインを分泌する。肥大化された脂肪化細胞から悪玉のアデイポカイン例えばＴＮＦα、ＦＦＡ，ＩＬ６，ＭＣＰ－１を大量に賛成する。そして肝臓や筋肉へインスリンの情報伝達を傷害する。そしてインスリン抵抗性を引き起こす。肥満細胞が肥大化すると善玉のアデイポネクチンの分泌が低下する。アデイポネクチンには抗動脈硬化作用、抗糖尿病作用がある。しかし、こんな難しいことがよくわかったものです。糖尿病学会誌によると糖尿病専門医の試験に過去３年の糖尿病学会氏の内容を試験に出題すると記載してある。一方アレルギー学会誌ではアレルギー専門医の合格率が高すぎるとの記載があった。各学会の専門医制度に対する考えが見え隠れする。糖尿病のように古くからある学会は無理に専門医を増やす必要がない。アレルギー学会のように横断的に診断できるアメリカ型の専門医を養成しなければならない処ではすそ野を広げないといけない。糖尿病もアレルギーも同じようにサイトカインプロフィールを研究しなければならない。お盆休みが終わったのにアレルギー学会専門医の更新の書類がなかなか完成しません。

糸状角膜炎はとても痛みを伴う病気です。先日２０代台の若い男性が両眼の糸状角膜炎でお越しになりました。とても目が痛くなる病気の代表です。糖尿病や膠原病などの基礎疾患はないそうです。そのあともうひとり十年以上通っているおばさんが目が痛いとお越しになりました。また糸状角膜炎です。緑内障・白内障や硝子体手術を繰り返しておられもう角膜も白く濁る水泡性角膜症です。診察は１３日午前中までです。お盆は１３日に午後と１４日・１５日が休みですが遠出はしないからお困りになったら自宅へお越しくださいとお話して帰っていただきました。糸状角膜炎は体が弱っているか頻回の手術で目が弱っている方に発症します。病気は急に襲ってきます。休みの時に限ってり患します。そういえばもう１５年ぐらいかかっている方がお越しにならなくなった、理由は分からず職員と心配していた。たまたまクリニックの前を歩いていると御夫婦と出会った。休みの日に悪くなって急病センターに行って今は違うところに通院されているそうです。お元気そうでとりあえず良かった。まとまった休みとはそんなもんです。普段健康な方も病気します。あす８月１６日は診療しています。この時期里帰りの方が多く来られカルテの表紙を作るのが大変です。目が痛い病気の一つが糸状角膜炎です。みんな暑さで疲れ切っています。漢方薬で気血を補いそして気を巡らせることが必要な世の中になっているみたいです。

抗凝固療法や抗血栓療法とは血液をサラサラにする治療法です。良いことばかりではありません、ＩＣＨを増やすリスクがあります。リスクファクターにはＨＴ，喫煙、飲酒、東アジア人、低コレステロール血症、肝炎、ＬＣ，ＭⅰＣＲＯＢＬＥＥＤｓ、抗血栓薬などが昔から指摘されています。日本はじめアジア民族は従来いっぱい使われてきたアスピリンの少量療法やワーファリンの治療で脳出血を起こしやすい、それも３から４倍となるとしたくないということになる。なぜアジア人は良く効きすぎるのかっははっきりしません。そこでとうじょうしたのがＮＯＡＣです。ＮＯＶＥＬ　ＯＲＡＬ　ＡＮＴＩＣＯＡＧＵＬＡＮＴＳの略語だそうです。さいきんではＮＯＡＫはＮＯＮ　ＶＫＡ　ＯＲＡＬ　ＡＮＴＩＣＯＡＧＵＬＡＮＴＳの略でもあります。ＰＴＩＮＲは１．６以下になると梗塞になる。７０歳以上では１．６から２．６にコントロールすることになっている。ＰＴＩＮＲは２から３にコントロールするとよいとされています。アスピリン少量やワーファリンは出血特に頭と消化器で大きな副作用を起こすことがあります。だから凝固因子のⅩに働く薬から今度はトロンビンに直接する薬までまもなく登場する予定です。日本人に合った薬が見つかるとよいと思いますが私自身は鼻血が出やすいのでビタミンＫで凝固できるワーファリンぐらいしか使えないかもしれません。８月１６日は診察です。今年はお盆いっぱい休んでしまった。着信履歴の多さにびっくりした。

ＶＩＲＣＨＯＷとつく医学の言葉が多い。ウイルヒョウと読むつまり英語ではありません。ウイルヒョウのリンパ節とかウイルヒョウロバン腔とかいろいろあります。ＶＩＲＣＨＯＷのＴＲＩＡＤは血管内の血栓形成過程の主要点を３つにまとめたものです。①血流にはずり力と血流低下があります。②血管壁には内皮細胞があります。③液成分には血小板粘着力、白血球粘着力、凝集力フィブリン血栓などからなるそうです。血栓療法には非心源性血栓特にラクナ、血圧コントロール、微小出血などが大切です。抗動脈硬化療法には平滑筋細胞増殖、内皮機能改善、ＨＤＬを高め中性脂肪を下げるなどがあり、抗血栓療法には抗血小板療法、血流改善、内皮機能改善があります。東アジア人は低量のアスピリンで抗血栓療法を行う戸ＲＥＢＬＥＥＤＩＮＧを３から４倍引き起こすことが知られています。アスピリンはもともと柳の木のあるところ湿気たところでＲＡ関節リウマチが多いことから発見され医学衷中参西録でも漢方薬として紹介されている。古くからあり薬価が安く多く使われてきました。凝固系のⅩ因子はＢＬＯＣＫする薬が３剤出ている。さらにＴＨＲＯＮＢＩＮをＢＬＯＣＫする薬も出る。モニターリング不要、食事制限不要で管理が容易ＣＩの予防同等、ＩＣＨが激減、大出血同等とよいことばかりのようですが副作用をよほど減らさないと医療費を薬が挙げているのは間違いない。お盆というのにクリニックの留守番電話がいっぱい入っていた。働けばよかった、毎日２０件もお電話いただいてました。来年からお盆にはたいてもいいかもしれません。あすは働きます、働くと暇なんですよね。