姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

インターネット調査で一番人気の超音波装置がＰ３です。カラードップラーができる超音波装置が２位となっていました。コニカミノルタヘルスケアのＰ３は表表在病変を見るプローブがまだないそうです。携帯型の超音波装置を購入し在宅医療に応用しました、ぼうこうに結石ができているかどうかです。主治医の泌尿器科の先生がストッレチャーでもなんでも使って連れてくるかどこかで超音波を暴行に充ててくれということから携帯型超音波装置を用いて検査することになりました。昔、研修医のころ胞状奇胎の女性が救急外来に来られました。問診だけ取って産婦人科医をコールしました。君が超音波を自分で当てれば名医になっていたのにと言われましたが何よりも患者さんのために産婦人科医をコールしました。今日の超音波検査の目的は膀胱結石の有無でした。尿がきれいのに炎症反応が引かない。発熱が下がらない。往診用超音波装置Ｐ３を用いて検査です。炎症反応は誤嚥性肺炎かもしれない。お昼の貴重な時間に超音波装置持参で往診に行きました。なんと膀胱結石でした。ＡＣＯＵＳＴＩＣ　ＳＨＡＤＯＷを引いていませんでした。泌尿器科の先生にコンサルトすると超音波で破砕しないといけないようです。過疎地に行っても使えそうです。

第十四回日本小児漢方懇話会に参加することにしました。タイトルが気に入ったからです。子供の心と漢方薬です。発達障害や心身症おおいですね、眼科でも心因性視覚障害が多い今日この頃です。何度か小児漢方懇話会は参加しています。最近漢方薬をだせるだけくれとかよく言われますがそれは西洋薬の世界です。小泉改革のひずみです。薬局漢方なら月に２万円です。シダトレンも私の予想ではほとんどの人が続かない。２週間に一度来院して説明を聞く余裕が必要です。漢方も舌診や脈の変化を診ながら問診を加えたらもっと効く。子供さんでもおいしいといいのめる方が多い。逆に大人でもまず言って飲まない人が多い。錠剤カプセルは邪道かもしれない。葛根湯をずっと服用すれば胃が悪くなるのは当たり前です。一か月に一度来て西洋薬漢方薬一杯持ち帰る人にはまあまあ効いても無茶苦茶効くことはない。安物買いの銭失いやね。絶対一か月に一回とかいう人どうしようもない。薬をだせるだけっていう人は続かない。まず間違いない。１０年間変わらぬタリオンを２週間に一回取りに行くあの気力がいる。薬だけで２時間待つとか発売後一年たたない薬でもないし無診療投薬しても２週間に一回来院を促すこれが大切なのでしょうか。

オルメテック発売記念１０周年記念講演会に参加しました。拡張不全つまりＨＦＰＥＦの話を拝聴しました。ＨＦＰＥＦという言葉を初めて聞きました。ＨＦＰＥＦの症状は息切れと倦怠感だそうです。倦怠感は都市のせいではありません。更に夜間頻尿はＢＰＨではないそうです。昼は交感神経が緊張しており尿がでません。夜は副交感神経優位となっています。だからゆったりしており排尿を促します。心不全に関与するのはＲＡＡsystem，ＶＡＳＯＰＲＥＳＳＩＮ，交感神経の３つだそうです。ARB,ACEI,CCBは血圧を下げるだけではなく血管のステイッフネスを低下させるそうです。しばしば血管の上だけが固くなると血圧の収縮時血圧つまり上だけが高いといわれます。５０歳以上では年齢とともにｓＢＰは上昇しｄＢＰは下がります。頻脈になると何が悪いかといえば左室充満時間が短くなります。頻脈は何が悪いか?虚血の悪化、左室充満圧の上昇、拡張時間が短くなる。収縮不全は拡張不全と同じです。高血圧、虚血性心疾患、心筋症、加齢などが考えられます。心不全のＢＮＰのcutoff値は６２ｐｇだそうです。

先日お越しになったＤＭの患者さん。ＳＭＢＧの手帳を見せてくださった。６０や８０という値が結構ある。低血糖になったことありませんかとお尋ねすると２回くらいなりました。つまり無自覚の低血糖なんだ。本人さんはHｂＡ１Ｃを７パーセントにコントロールする、しかし低血糖に自覚がない。かなり、神経障害も来ている。低血糖と認知症や心疾患も関連している。あなたとあなたの大切な人のためにＫeep　yourA１C　below７パーセントというくまもと宣言を意外と皆さんご存知ないようです。SGLTには体重減少、HbA１Cの減少、血圧減少、尿酸減少などが期待される。体重減少は半年で頭打ちになるようです。尿酸値は先日遺伝子の関与がおおきいとの報告もあった。SGLT阻害薬にはeGFR45ml/１．７３平方メートル以上という腎機能の縛りがある。眼科的には少しでも黄斑浮腫があれば低血糖はかなりのリスクである。黄斑浮腫が少しでもあると少しの血糖変動つまり低血糖で視力があっという間に０．１まで低下する。患者さんは内科の医師に褒められるつまりＨbA１Cの変化だけに関心がある。HｂＡ１Cはあくまで平均値ある。重篤な低血糖や腎性貧血がからむと低値に出ます。

Ⅱ型糖尿病治療薬のスーグラ錠を使用してそろそろＨｂＡ１ｃが出る時期です。そして頻尿とか脱水とかいろいろなことについて服用された患者さんお声が聞ける時期です。そして次なるくすりが発売される時期です。フォーシーガ錠です。フォーシーガ錠は世界初のＳＬＧＴ阻害薬です。一日一回５mgです。１０mgまで増量可能です。アプルウエイとどんどん新製品が登場する。おひとりは糖尿病でＣＲＰＳの方にも投与しており採血はあまりできません。スーグラ錠をＤＰＰ４阻害薬でＨbA1cがさがらない人を対象に投与してみました。最高で一か月０．７下がりました。さがらない人は０．１でした。糖尿病の治療の目的は合併症の予防です。長い目で見ればカルシウム代謝つまり骨粗鬆症に影響を及ぼす人、心配な方もいます。血液中のＮＴＸを測定し低値の方にボンビバをおすすめして処方しています。ボンビバは静脈注射による投与です。案外男性が低値を示します。頻尿ですが５０歳代男性が今まで夜起きたことないのに排尿のため目覚めたらしい。まだまだ分からぬことだらけのＳＧＬＴ阻害薬です。ＳＧＬＴ阻害薬は一年間は２週間に一回の通院が必要です。水分大目に取りましょう。

僧職を志すには得度が必要です。得度が終われば家庭裁判所へ行き名前を変えないといけません。神戸地裁姫路支部にゆきました。そして西川実徳が誕生しました。医師国家試験を終えると氏名を変更するのが難しい。そして研修医が終わり行院にゆきました。トイレ掃除を素手でするとか足袋を履いてはいけない足の皮が真っ赤になって一人前です。ご飯は飲み込む、正座の時間が長いとみんなの足が痛い。姓名を変えるむずかしさは女性の医師ならわかるはずです。女性の看護師の方も同じですね。姓名判断では實德ですが一般には実徳です。旧字で占います。しかし、医師として署名するのは実徳の新字です。天象は９画、人象は１７画、地象は２９画、総象３８画です。凶数は入っていません。いろいろ調べていると他の人が言うことを素直に聞く謙虚に聞くことが大切である、意外と身内とのトラブルに巻き込まれやすい、ストレスをいっぱい貯める。病気やけがに注意する。結構当たっている気がする。毎日当たり前のように感謝せず生きています。御仏にもっと感謝の気持ちを持って生きてゆきたい。自分に厳しく他人には厳しく。

我が国は世界ランキング１１位の糖尿病患者数です。糖尿病網膜症の成因としてはポリオール代謝経路の更新更にプロテインカイネースＣ活性化ＡＧＥsの蓄積そして酸化ストレスの蓄積です。これらを介してＶＥＧＦ、ＴＮＦα、インターロイキンが発現して網膜症の網膜血管新生、黄斑浮腫の血管透過性亢進さらのＡⅡと接着分子が関与している。高血糖だけではなく高血圧、脂質異常、喫煙そして肥満などが関与している。臓器保護の立場から用いられるＲＡＡの阻害薬は腎症には有用ですが網膜症には優位差がなかった。さてこんなむずかしいはなしはどうでもよい、私は糖尿病の患者さんでＨbA１ｃが低いあるいは正常であるにもかかわらず網膜症がどんどん悪化する人には昨年６月の糖尿病学会で出されたくまもと宣言を参考にＨbA1cの質についてお話しします。あくまでＨｂＡ１ｃは平均値です。そのための自己測定しています。くまもと宣言で高齢者や心筋梗塞・脳卒中の方はＨbA1cは８でもよいとされています。一方、HｂＡ１cが９パーセント以上である場合、７パーセント未満の８倍網膜症が進行したとの報告もある。

平成１５年から色覚検査を今の子供たちは受けていません、保護者の方もまさかうちの子が色覚異常と思われていることでしょう。つまり平成１５年に小学４年生になった人が高校３年生になるつまり３年ぐらい前からこのような高校生が増えています。治療法はないが早く知ることで進路が変わる場合がある。男子の場合２０人に１人はいます。学校の養護教諭ですらまた再開するんですよねとか話をされます。平成２６年４月１日に平成２８年４月からの学校保健安全法施行規則の一部を改正する省令が交付されました。保険調査に色覚に関する項目を追加することにより積極的に保護者に周知すること必要があるとされました。それは高校に進学して職業を選ぶ段階になりまさかの色覚異常で自衛官や警察官のように緩和された今も制限が残る仕事で志願者が断念することが生じる。まさかと思うことが現実に起きている。逆に色覚異常の制限が撤廃されている医療ではどうか？色覚異常を有する医療従事者による誤投薬は随分前から起きています。健康診断の情報が機微な情報であることは事実です。遺伝的にわかっていたらと思いますが遺伝がはっきりしにくい、あるいは男性側の両親に聞きにくい。色覚異常の相談には診療報酬がついていないから熱心に取り組む施設もない。色覚異常は手術のような派手さがない地味な世界です。座高や寄生虫検査の廃止は妥当だと思います。

医師を診察することは嫌だ。近くの開業医の先生、昔の同級生緊張する。今日は休みですがある医師から夕方飛蚊症を見てほしいといわれています。先週は急病センターだった。今日は日曜日もっと休日を作らないといけない。つい先日はブログにも書きましたが医師の糖尿病網膜症の黄斑病変の相談でした。視力は１．０あるのに自信を無くしとられました。変視症や中心暗点も出現している。刑務所の壁の上を歩いているようなものです。この医師こそもっと休憩しないといけない。血糖手帳を見るとＢＧ６０から８０の時がしばしばみられる。無症候性低血糖です。医師なのに低血糖に対する知識が少ない。ＨｂＡ１Ｃが８ぐらいだそうです。黄斑浮腫に対して低血糖は致命的である。片眼は黄斑近傍に硬性白斑が瀰漫性に見られた。ランタスを２０単位うっておられた。Ｒでもっと細かく調節すればよいのになあとおもった。心電図や採血ぐらい自分ですればよい。私なんか研修医の間心電図はすべて自分でとった。赤ちゃんの採血のすべて自分である。小さな赤ちゃんの採血や点滴に成功した時看護師さんがみんなわがごとのように喜んでくれた。本当にうれしかった。採血が下手なのは目が悪いからではない。血管を探るのは指です。変視症があっても指で血管を探るものである。

医療事務は難しい仕事です。また当日お子さんが発熱したからと言って当日有給を認めないところも多い。いろいろ行く手を遮るものが多い仕事です。学校へ通っても肝腎のレセコン入力はオプションです。しかし、看護師に比べて仕事がない。受付業務はクリニックの顔です。コンピューター力、人間力、民間が独自に認定する医療事務の資格の有無なんて就職に全く関係ない。国家資格ではないからです。ハローワークの求人情報が民間に公開されるそうですね。有名求人誌の〇○スターから電話がかかってきました。無料で医療事務を紹介しています。ハローワークで求人されている医療事務ですがまだ募集されていますか。必須事項で開業医での医療事務の経験と記載していますが如何ですか？それはこちらの情報としては入っておりません。とのお答えでした。ハローワークから民間に情報提供することは聞いているがミスマッチは多い。必須事項は学歴ではなく経験である。スキルがないと笑顔を作る余裕もない。スキルアップと言っても簡単にはいかない。更には個人的にもお電話をいただきます。経験はないんですがもうすぐ資格は取れますといったないようです。簡単そうに見せるのがプロです、まだーと患者さんに言われたときいかに対応できるかという人間力。目配り、気配りがとても大切です。医師も画面ばかり見ていることが問題ですが事務さんも同じです。心配りが一番大切です。知り合いの内科の先生は事務員さんに気配りしすぎて大変になったらしい。人により異なるが職員がほしいのはやすみでしょう。急病センターの疲れが私もまだ残っています。