姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

偏頭痛と生理痛がロキソニンで効く人は何も問題がありません。生理痛と生理時の月経痛は違う。アマ―ジは女性に効くとさかんにＰＲしています。月経周期に関連する偏頭痛発作は持続時間が長いそうです。ＰＭＳの様なら私なら漢方薬で駆瘀血薬を処方する。漢方薬は兵庫県では保険適応が二剤となっているのでもう一つは頭痛の漢方薬となります。月経前に悪化するなら瘀血特に気滞瘀血を考える。月経前は瘀血の塊です。特に便秘があれば速やかに便を出していしまうことです。ストレスで気滞に陥っている女性は漢方薬で気を巡らせることです。アロマエッセンスを用いるのもよいしお茶ですっきりするのもよい。月経前はイライラするものです、ストレスいっぱいです。今は共稼ぎ家庭が多い。仕事と家事の両立、ますますストレスが増える。トリプタンは一錠１０００円する高価な薬です。ロキソプロフェンで有効ならロキソプロフェンでよい。トリプタンとＮＡＩＤＳを併用することもよいです。しかし、薬価ベースで１０００円あれば医療用漢方製剤で一杯できることがある。考えてみればせんじ薬で血腑逐瘀湯がよいような気がする。

混合診療についてマスコミは大きく取り上げています。日本医師会は国民皆保険が崩れるというので混合診療には消極的です。コタロー漢方製薬の匙倶楽部にはいろいろ面白い製品がある。面白いとは医療用の保険適応がなかったつまりせんじ薬でしか使えなかった漢方薬が粉薬つまりエキス製剤として用いることができるようになった。漢方薬の保健外しはなかなか実現しません、４月の診療報酬改定ではうがい薬単独というのが保険適応外となった。いよいよ湿布や漢方薬へ影響が及ぶのかどうか？一箱が９０包なので一日三回毎食前で服用すると丁度なくなる。在庫管理もラクチンという設定です。しかし結構高い。匙倶楽部の漢方薬は１６０００円するらしい。これからは抗がん剤あたりから混合診療の時代になってゆくのでしょう。漢方薬は中国の物価や人件費に関係なく薬価書いてのたびにどんどん値下がりしています。日本医師会の肝いりで導入された漢方エキス製剤は西洋薬と同様の臨床治験を行わないと新薬は発売されません。独特の匂いがありダブルブラインド試験はなかなか実施できません。誰でしょう？最近月間予定を毎日見ている。ＭＲさんではないようです。

血液の赤は赤血球の赤です、その赤血球を作るのを命令するのが腎臓です。持続型赤血球造血刺激因子製剤は適応は腎性貧血です。エリスロポイエチンが腎臓に作用して赤血球を作ります。腎性貧血の新しい薬について使用を検討しています。今までに比べてクレアチニンの値についての縛りがないそうです。更に従来の製剤と比べて持続時間が長いそうです。エリスロポイエチン製剤を一週間に一度、２週間に一度或いは４週間に一度の投与方法があるそうです。しかも皮下注射でも静脈注射でもよいそうです。昔はクレアチニンの値によって縛られていましたが今は腎性貧血なら使えます。腎性貧血とクレアチニンやeＧＦＲは関係ない方がおられる為です。３０マイクログラムから６０マイクログラムに増量する,あるいは２週間に一度か４週間に一度かで量が変わります。Ｈｂは１２くらいまでににしておきます。多血症の状態では血栓のリスクがあがります。骨粗しょう症の薬は血管から漏れると痛いそうですが血管が命の腎臓病では皮下注でも静脈注射でも皮下注射でもよいそうです。腎臓が悪い人の顔色が赤くなります。

以前の話ですが無呼吸を患者さんが起こしていると呼ばれました。取りあえず血液ガスだ。ＰＯ2が170ｍｍＨg、ＰＣＯ２が７５ｍｍＨｇ、ＰＨは前日の７．５から７．３とアシドーシスになっている。炭酸ガスが蓄積して呼吸中枢を抑制している。酸素は経鼻で２Ｌでした。SPO2ばかりに気がゆくと失敗します。二酸化炭素の蓄積が怖い。ＳＰＯ２を見ると酸素濃度を高くしたい。しかし、ベースにある病気をよく考え無闇に高濃度の酸素を投与することは控えるべきです。リザーバマスクは炭酸ガスを蓄積させる。ＳＰＯ２は介護の世界でもよく用いられている。しかし基礎疾患によればＯ２とＣＯ２が逆転する。顔が赤い、顔面紅潮は用注意です。ＭＡＳＫで４Ｌ、経鼻カニューラで１から２Ｌあたりが上限です。ＤＯＰＡＭＩＮＥ製剤による延命も希望がなく炭酸ガスを上がらぬように酸素濃度を確保する、下顎呼吸になっており、後がない。動脈硬化にはＨＤＬ／ＬＤＬは動脈硬化の予測になる。ＬＤＬ－Ｃは計算と直接測定できる。動脈指数はＴＣＨＯとＬＤＬから算定される。若いときタバコばかり吸っていると動脈硬化とＣＯＰＤになる。

ＭＭＰ－３と抗ＣＣＰ抗体は新しい関節リウマチのマーカーです。昔は関節リウマチではなく慢性関節リウマチと呼んでいました、慢性がとれたのは一生治らないかのいめーを抱かせるからです。今もリウマチは完全に治癒するのではなく寛解という概念です。関節リウマチもアレルギーです。厚生局は眼科でリウマチの血液検査はおかしいというがではアレルギー科では如何ですかというとそうですねということになった。眼科では保険病名であると医官は言いたげだった。しかしリウマチは眼科と縁がある。関節リウマチを原疾患とする二次性シェーグレン症候群の方が眼科を受診すると角膜の傷でシェーグレン症候群ではないかと思うことが多い。抗ＣＣＰ抗体はＲＡに特異的な自己抗体です。ＭＭＰ－３はマトリックスメタロプロテアーゼ３は関節内の滑膜破壊により滑膜細胞から作られる酵素です。ＭＭＰ－３とＣＣＰ抗体は同時算定はできません。ＭＭＰ－３は活動が収まるとともに減少します。関節リウマチが怪しい人には繰り返し検査し様子を見ることです。

白い尿がでたらどうしますか。見たことない方ならびっくりされるでしょう。膀胱の中でバイオフィルムという細菌が作る膜が剥がれ落ちたもの様です。尿道カテーテルという異物が入ったらおこりうることのようです。私はこれまで何度か見ました。バルーンをできるだけ頻回に交換し膀胱洗浄は生食単味でくりかえす。マッサージをしたり外出したりなんか刺激や振動があると突然白い尿が出る。周りは行く先々でびっくりする。医療機関が休みの日に起ったりするとびっくりします。家でみる在宅医療は限界がある。厚生労働省が目指す昭和２０年や３０年台に帰るのは大変です。職員の採用も同じです。どこの面接でもお子さんが病気の時どうしますか？という話になるようです。最近は何処も最低限の人員で回っているのでシフト決定後は職員間での交代ということで穴が開きにくくしているそうです。雇用のミスマッチと言われて長いが働きたいけど働けない。雇いたけど雇えない。急な発熱などの病気は育児では避けて通れません。産休や育休も同じです。法律だけ整備しても空回りしている。就業規則で当日有給不可とかシフト決定後の有給なしとかなってれば難しい。

多くの眼科医が眼科に未来はないと考えている。最近、新臨床研修システムが始まり大学病院の眼科に研修医が５人もいないのが当たり前となっています。私の時代は１０人以上いた。多くの診療科目のなかで眼科って診療報酬が下から３番目だそうです。これといった指導料がなく話をいくら聞いてもお金にならない。内科でも皮膚科でも指導を行えば診療報酬になる。だからゆっくり話を聞くわたくしのところには固定した方がおこしいただける。日本の医療は流れ作業で検査をしないと儲からない。今回の診療報酬改定でも白内障以外の手術特にレーザーは大きく下がった。眼科狙い撃ち、さらに白内障手術を守るため他の手術料は軒並みダウンしています。眼科医会の幹部で日本医師会の幹部が参議院議員に立候補して通ったのに眼科は未来がない。私も過疎地にゆき漢方内科をやってみたい。なぜ漢方眼科化、医師会の力です。兵庫県では日本の子午線明石で医師会の力は変わるようです。眼科には機会が高いという致命的な弱点がある。更には指導料のような発想がない、そこに抗ＶＥＧＦ抗体の出現で他の保険点数が削減されている。眼科医の子供は眼科を選択しない。

ゾレアは大変高価です。ゾレアは既存の治療が無効な方にピッタリの薬です。専用の液に溶解することが難しい。ゾレアは高容量吸入ステロイドに加え複数の治療薬を併用している方向けの気管支喘息の薬です。具体的症状としては週一回以上日常生活が障害される。毎日ぜんそく症状が観察される。又は週一回以上の夜間発作がある。ゾレアは長期間管理薬であり発作治療薬ではない。主な副作用は注射部位に高頻度の紅班や発赤腫脹があります。１めまい、疲労、傾眠、失神２寄生虫感染３悪性腫瘍４アレルギ性肉芽腫性血管炎５脳血管事象、６抗オ真リズマブ抗体の発現が注意するべき副作用として挙げられます。重大な副作用としてはアナフィラキシーショックがあります。治療効果の判定は１６週です。効果が認められたら継続高価な薬なので漫然と投与しないことです。重症喘息の薬だが自由診療でうちの子供の花粉症治療に応用しようとしています。ゾレア投与によりＩｇＥを測定する必要がある。いつまでつづけるか？長期管理薬ですからしかし高価な薬です。今話題のノバルテイス社の薬です。認容性と有効性が維持される限り継続可能です。医師国保は自家診療不可だからわが子の重症花粉症にチャレンジしてみようと思う。ノバルテイスをなぜそんなにいじめるのでしょう。姫路でゾレアを使っている人はほとんどいないそうです。私には無理でした。

研修でコーチングのスキルを体験しました。研修にゆく途中バスの窓から～見る白鷺城がゴールデンウイークが終わってから姿を現している。バスから見る昼間の白鷺城は美しい。コーチングの研修は何度かうけていますがなかなか身に付きません。今回の手法は使えるかもしれない。まず大切だと思うこと２０個に〇をつける、それを半分に絞るつまり１０個に二重丸をつける、さらにそれを半分に絞る。それを解析してゆくものでした。いろいろためになる話をお伺いしました。一人の人しかできない仕事をつくってはいけない。その人が抜けたらバックアップが大変だからそうです。人間自分しかできない仕事に対して優越感を持っている。誰しも頼りにされると意気に感じる。そして任せてしまう。なるほどというお話ばかりでした。目標を持とう、昇給するためには目標が必要です。給与をくれるのは患者さんだそうです。ところで最近不思議なことが続きます、ハローワークから電話があって面接をお願いできますかと言われ履歴書郵送してくださいというとそのあとなしのつぶてということがあった。注文したコンタクトレンズを宅急便から受け取らない人やら不思議なことが多い。今日は運動会です。暑い・熱い運動会です。ムシムシしている。

結膜下出血を経験された方は多いと思います。結膜下出血についてマスコミで紹介されるつまり私はゴーストライターみたいなものです。私の名前は出ませんがアナウンサーが読む原稿を書いてくれと依頼がきました。以前は糖尿病網膜症をたのまれました。結膜下出血は痛くもかゆくもない無症状な病態です、結膜下出血は朝起きたら突然白目が真っ赤になることがある病態です。原則痛くもかゆくもありません。手術の跡や眼球打撲後に真っ赤になるのは当たり前ですが朝起きたら真っ赤な目をしている病態はびっくりします。血液サラサラにする薬を服用している人が真っ赤になることが増えていると実感する今日この頃です。ワーファリンに変わり副作用としての脳出血のリスクが下がる新しい薬がどんどん発売されました。中高年の方の場合は薬の服用について問診することが大切である。花粉症で目ををこするというのも目の血管を収縮させたり進展させたりして真っ赤になる原因です。結膜下出血はほっておいても真っ白になります。いわゆる日にち薬です。日にち薬ですよと言ったらほとんどの方が安心ないます。結膜下出血は結膜と強膜の間に出血するため少しの出血が真っ赤に見えます。怖いのは眼底の出血です。眼底出血は原則無症状で黄斑にかかるか硝子体出血かを起こさないと無症状です。