姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

医師の宿直は長い慣例から患者さんが思うような賃金ではありません。震災前にくじ引きで私は正月の１日・２日４８時間の連続当直をした。得た報酬は５万円ちょっとだった。夜間はひとりで３５０床の病院の当直です。昼間は内科系外科系の二人でした。もちろん代休はない。くじ引きでした。県立奈良病院の産婦人科医の訴訟を見て起こるべきことが起こったと思いました。更に関西医科大学病院の耳鼻咽喉科研修医の過労死も研修医の労働者性というのをはっきりさせた．海外から技術者を研修目的で連れてきていろいろ問題がある。おそらく奈良医大の判決で当直が時間外手当や深夜手当になった病院はなかろう。そうなればどこも救急告示を取り下げ医療崩壊を起こす。意味するところは医師の当直は昼の外来の延長であり患者さんを診ている。宿直は軽作業で速達が届けば受け取る程度の軽作業であることを意味する。奈良医大の問題は個別案件とされ当直代は２０年前とは殆ど変わっていないと思います労働基準法３７条つまりサービス残業と同じ法律に基づき労働基準監督署は病院に立ち入り調査に入っているそうです。宅直は、しかし、病院の業務めいれがないとされたのは意外ですが残業については管理監督者の命令に基づき行うのもであることがよくわかった。

鼻墳霧ステロイドの副作用の一つに鼻出血が記載しいます。なぜ鼻噴霧ステロイドで鼻血が出るか考えたことはありますか。先日、鼻出血にすごく効く漢方薬があるって聞いたと電話があり患者さんが御来院いただきました。子供でも飲める漢方薬です。西洋薬でもクラバモックスやクラリスはイチゴ味だが子供にとっては苦みのみが残る。大人にとっては一気に服薬するので苦みはあまり感じない。アレロック顆粒やザイザルシロップは砂糖の甘味だけです。鼻墳霧ステロイドでなぜ副作用として鼻血が挙げられているか六つ考えられます。一つ目はノズルで鼻を衝く、二つ目はステロイドにより鼻の粘膜が脆弱になる。三つ目は鼻水の噛みすぎです。もっとあるかもしれません。最近小児に対してＩＣＳが身長を伸ばすことを抑制するかもしれないとの報告がありました。ＩＣＳを飲み込むと３パーセントが吸収されるそうです。鼻噴霧ステロイドはなぜ成長抑制を起こさないか？わからないのはそこからです。ミケラン点眼液を点眼すると一時間後には血液中の濃度が内服したのと同じになります。たかが点眼液されど点眼液です。

半澤直樹の後釜にルーヴェルトゲームという番組あるそうです。視聴率が半澤直樹と同一のスタッフが担当者として当たっているが視聴率が今一。なぜか、リストラと社会人野球の存続というのがテーマだそうです。社会人野球のチームが減りＮＴＴ、ＪＲ等昔は公務員だったところが強豪になっている。それに比べ鉄鋼業はクラブチーム化している。昔は姫路市も都市対抗野球でっ活躍した、神部、三沢などプロ野球のエースもいた。都市対抗野球にでて橋戸賞投手になればドラフト上位で指名されあわよくば大リーグ挑戦とプロ野球さえ踏み台になっています。勧善懲悪の半沢直樹と違いやめてくれと言われてハイハイと社員が去ってゆく。リストラが厳しすぎる日本の解雇ルールで苦しむ企業もある。解雇ルールを緩和するかしないか。国際競争力を高めるには重要な話である。野球だけやればよい契約社員、将来は本業の仕事に就く正社員、強豪チームには元プロ野球選手が参加している。柳川事件でプロとアマが断絶したが最近は高校や大学の指導者にプロ出身者が多くなりつつある。独立リーグで働きながら頑張っている選手も多いし案外プロ野球で通用している。野球だけ特別扱いしているという他のスポーツ関係者も多い。徳川吉宗こと暴れん坊将軍は享保の改革をした。町火けしめ組や大岡越前、倹約令など質素な勧善懲悪を期待するから受けた。時代劇なきあとは現代版勧善懲悪が受けそうですです。もうすぐ当直明けです、ホンマの医師の生活ってそんなもの当直明けは夕方まで仕事、救急部だけ帰れた。２４時間労働して帰れる。救急部は昼間は一人外来、病棟に医師は多く控えていますが。そして夜は３人で外来です、終われば一日当時は２００人の外来患者さんでした。でも夜勤明けで帰れるのは救急部だけでした。こんなリアリテイなドラマならヒットするかもしれません。かっこよいドラマが多すぎる。生きることは厳しいことです。社会人野球でもプロ野球でもいつまでも選手でおれるわけではありません。ルーズヴェルトゲームでも野球選手の厳しさやリストラの問題をもっと丁寧にとらえてほしかった。テレビありませんので詳細不明です。もうすぐ当直明けです。当直のような仕事も契約書がないのでいつまで仕事があるのか不安定です。

昨日やっと中間考査が終わりました。終わったら一息ではない、学年変わって中間考査の成績が１番から１９９番まで張り出しがあるそうです。上位者だけ張り出していたが今年から５年間は全員張り出しです。私はそんな経験ないから！６０点取れずに再試を受けて恥ずかしいなという経験はある。君悪かったらみんなにわかるからはずかしいよ。と副担から言われていた。世の中、中間考査がない学校、中間考査が終わった学校、これから中間考査の学校いろいろです。早いところがゴールデンウイークも一生懸命部活と両立或いは不器用な子は勉強していたと思う。広島大学の医学部での神経解剖学で１２６人中１２０人歳が話題になっています。私が学生時代全員再試って何度か経験した。そして結局９人が留年です私立なら当たり前のことです。国立医学部も受験で伸びた雑巾でしょうか？医師になるにはとにかく勉強、医師になっても勉強という趣旨でした。私には教授など遠い存在ですが人の命を預かるのであるから過去問で勉強して終わりというのは悲しい。専門医制度改革でも学会に参加して終わりというのはやめようという話になっている。しかし新専門医制度では心臓血管外科などでは３０パーセントくらの専門医が更新できなくなるのではないかと言われています。患者さんにわかりやすい表示が必要だ。勤務医時代は外科、開業したらクリニックとして内科を表示したいのが本音です。外科ではなかなか開業できません。

動脈採血を２人連続で時と所と患者さんを変えて失敗した。患者さんには申し訳ないし、格好悪い。一発決めないといけない。本来はわたしは眼科医と思われているのでついてくださる看護師さんも期待していないと思う。広域スペクトラムを一週間も使用したら血液培養で広域スペクトラムの抗菌薬はＶＡＮＣＯＭＹＣＩＮを除きＲになっていました。ＶＡＮＣＯＭＹＣＩＮをＭＲＳＡでもないのに使うわけにはいかないので同じ広域スペクトラム広域の抗生物質〇○ペネムを再使用することにしました。最近、血液ガスを採取することが減った。開業医になった、救急をしないので代謝性アシドーシスをチェックしない。昔私の勤務する病院で乳腺炎事件というのがあった、血液ガスデータで代謝性アシドーシスの患者さんを帰宅させ不幸の転機をとった。血液ガスで代謝性アシドーシスが判明していた。しかし、最近、ＣＯ２ナルコーシスの患者さんを続けてみてから血液ガスに関心を持つようになった。私の父親が発熱したが第二世代セフェムを点滴している。カテーテル関連感染症です、○○ペネムは腎機能がeGFRが３３と低いため用いることができない。広域スペクトラムの抗生物質を用いると耐性菌だらけになる。カテーテルをもったいないと思わず変えることです。ＣＲＰを過信することなかれという話を岩田健太郎先生からお伺いしました。元放射線科なので動脈穿刺にはなれているなぜかなあ？今日は動脈採血一発でした、しかし、ＰＣＯ２は７５ｍｍＨgもあったやばいか経鼻の酸素つまりＯ２をさげてもらった。ＰＨが７.５から７.３なり代謝性アシードーシスです。これから夜間になる炭酸ガスがあがってきています。この患者さんなくなりました。将来はへき地医療に貢献したいと思います。連続して動脈採血してたら一発とれるように戻った。

視力検査の結果をお持ちになった方が少ないが来られる。学校では１．０，０．７、０．３この３つの視力しか測定しない。ご存知の保護者はほとんどいません。視力１．０ですよというとそんなに悪いんですかと聞かれます。メガネ視力・コンタクトレンズなどの矯正器具を用いてよいから１．０が正常で１．２，１．５は余分だと話すと嘘といわれる。嘘名ていってません。真剣に話しているのに。そもそも視力の正常値は１．０です。私の学校医を務めている先で市内で眼科の精密検査受診率が最下位に近いところがある。昔は２２時ごろまで視力検査に対して眼科を開けていたという眼科医がおられる、夢のような話である。インフルエンザの予防接種でも中学校になったら接種しなくてよいと子供が自宅に帰って話すとやめておこう、日本脳炎で接種した児童が死亡すると怖いからやめておこう、みんないい加減なものである。噂は怖い。ところでワクチンや坐薬は返品不可なんですよ。なぜなら冷所ものと言って管理状態が分からないかです。ところが簡単にキャンセルされる。接種するためにバイアルからすっているのにキャンセルする。困ったものだ。おまけに２年後の確定申告で消費税を課税される。

コソプト点眼液について勉強しました。現在、コソプト点眼液はＭＳＤと参天製薬がコラボしている薬です。コソプト点眼液は数年前に聞いたところではお隣韓国ではトップ、日本でも１０パーセント以上のシェアを有するコソプト点眼液です、ところがＭＳＤ社が眼科領域から撤退することをきめたため参天製薬が世界で販売してゆくそうです。参天製薬は関節リウマチ、眼科に特化した会社です。コソプト点眼液、トルソプト点眼液などが対象です。アイビナール点眼液は杏林製薬のケタスを点眼にしものです。眼科が使う薬の価格は知れているが年商４００億円の市場を６００億円での取引が成立したそうです。最近は抗ＶＥＧＦ抗体が出現して変わってきましたが。わたしが研究生のころ高い薬を使うなと医局長の先生が注意していた。租税対策措置法の範囲を薬代で超えると税金が高くなる為マンゲルつまりドイツ語の不満足と言っておられました。ＭＳＤ社といえば関心があるのはヘプタバックスⅡです。Ｂ型肝炎ワクチンはビームゲンばかり使ってきていましたがヘプタバックスⅡの方が日本人に多いＧＥＮＯＴＹＰＥのＢ型肝炎ワクチンだそうです。遺伝子組み換えのヘプタバックスⅡとビームゲンの互換性はないそうです。肺炎球菌ワクチンは秋から老人の定期予防接種に入るそうです。子宮頸がんワクチンがほとんど行われていない状況でいろいろなワクチンに対して外資はどんどん変化して再編している。日本の製薬会社はＭ＆Ａに置いてきぼりだそうです。めぼしい新製品が世界的に見てないからだそうです。

ソルメドロール４０mgは乳糖が入っているそうです、ソルメドロール４０mgは牛乳アレルギーにはよくないのですが禁忌とは書いていないそうです。１９９０年ぐらいにソルメドソールは登場しました。当時は喘息発作が多く血清電解質を乱さないというのでソルソーテフやハイドロコートンに比べて外来で使いやすいとの触れ込みでした、ソルメドロールには４０mg、１２５ｍｇ、５００mgの３つの剤型があります。しかし乳糖を配合しているのはソルメドロール４０mgだけだそうです。１２５や５００には乳糖が入っていないそうです。乳頭が入っているということはショックの薬としてソルメドロール４０を牛乳アレルギーの方に使用すると大変なことになる可能性を秘めています。知らなかったなあ、最近ソルメドロールを使用することは減っているようです。昔は半減期がながいという理由で使用されなかったデカドロンやリンンデロンがよく使われているみたいですね。アスピリン喘息を誘発するコハク酸エステルなどのステロイドの使用も減っています。添加物は怖い。他の科で点眼薬処方されているのを見る結構アレルギーの点が液に添加物や防腐剤が配合されています。一回添加物や防腐剤でまぶたがかぶれると元には戻らない。

特定疾患処方料つまり特処は算定が難しい。初診日から特所は算定可能です。まずは電話再診とかやむを得ない理由でご本人の来院がないと無理です。初診料算定日から一か月を経過した日からまたは入院してい方は退院日から一か月を経過した日となります。ゴールデンウイークなどで休日が絡むとさかのぼって算定できます。うるう年なら２月２９日その日が休日の場合は２８日に算定できます。特処は１８点、特処長期はひと月に一回限りで６５点です。喘息の吸入薬や貼付薬などの外用薬でも算定できるそうです。このような知識は頭に入れておかねば算定漏れになります。レセコンはすべてしてくれるわけではありません。取りすぎはいけない算定漏れもいけない。簡単そうにするのが医療事務の仕事です。医療事務は常識が変わる世界です、ブランクや診療科、レセコンにより大きく変わる、ネットで調べる情報が正しいかどうかは年度と都道府県により異なる。保健ニュースは参考になります。逆流性食道炎や痛風は特定疾患には該当しません。患者さんんが入院したことを話せる環境づくりが大切です。入院したことを聞き出せないと誤まって特定疾患療養管理料を算定することとなってしまいます。

リザーバマスクをご存知ですか？初めてリザーバマスクを見ました。リザーバマスクを用いると従来よりも高濃度の酸素を吸入できます。私の父が入所している有料老人ホームでもパルスオキシメーターで簡単にＳＰＯ２を簡単に測定している。しかし、炭酸ガス濃度も大切です。炭酸ガスは呼吸中枢を抑制します、酸素飽和度にばかり目がゆきます。経鼻カヌラとマスクしかなかったが今は盛んにリザーバマスクというものが病棟で用いられている。ＣＯＰＤや肺結核後遺症などに高濃度の酸素を投与するとＣＯ２ ＮＡＲＣＯＳＩＳを起こします。リザーバマスクは5L以上の高濃度酸素を流すことで高濃度の酸素を吸入できます。一方でＣＯ２　ＮＡＲＣＯＳＩＳを起こすリスクが高いマスクと言える。リザーバマスクはリザーバに酸素をためます。旨いこと考えたものです。普通のベンチュリーマスクもリザーバマスクの流量の酸素を流すと炭酸ガスが蓄積して呼吸抑制を起こすそうです。今日も暇だった。花粉の飛散も少ないようですね、しかしアレルギーの症状が強い人は強いです。