姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

昨日から京都ではアレルギー学会が行われています。京都のアレルギー学会へ行きたいが働かないと生きてゆけない。重症気管支ぜんそくの全く新しい？治療薬があるゾレアです、ゾレアはＩgEと結合してＭＡＳＴ細胞と結合できなくなります。アレルギー性炎症をもとから立ちます。IｇＥ喘息治療薬のゾレアをご存知ですか？ゾレアは皮下注です。ゾレアは抗ＩｇＥ抗体です注射用７５mgと１５０ｍｇがあります。ゾレアの投与は２週間から４週間開けて用いる。血清中ＩgE濃度および体重をもとに投与換算表を用いて使用します。重大な副作用としてアナフィラキシーがあります。ＳＡＭＰＳＯＮ分類の皮膚粘膜症状・呼吸症状、血圧低下などが起こりうるため２時間以上の経過観察を要する。主な副作用としては注射部位反応がある。その他の注意するべき副作用としてめまい、寄生虫感染、悪性腫瘍、アレルギー性肉芽腫性血管炎、脳血管事象などの記載があります。注射部位は上腕外側、大腿部全面です。月に１から２回の通院が必要です。体重が２０から１５０㎏、総ＩｇＥはある３０から1500IU/ml、毎日ぜんそく症状がある。吸入ステロイドに加え複数のぜんそく薬を使っている。などの一定の基準がある。

眼科の学校での検査として色覚検査をしなくなっていることをご存字ですか？視力検査で１．２や１．５を測らないことをご存知ない保護者の方が多すぎる。学校保健は変化しています。保護者の世代では義務教育の中で何回も色覚検査をしていたことがあった。男の子では２０人に１人ある出来事ですが学校では検査しないようになっている。まさか色覚検査をしていないなんて知らなかったという保護者の方は多くなった。保護者にとっては誰の遺伝子かというのひとつである。おばあちゃんの遺伝子であったらどうやっておばあちゃんに聞くか大きな課題である。当初は同意書を取ってけんさをしておられた養護教諭もおられたが今はわたしがおとずれる学校ではどこも小学校４年生での検査は行っていません。昨日一人の男の子が学校から電話があって色覚異常の疑いがあるといわれたと来られました。公立ではなかった、その私学ではの法律を超えた検査を行っているようです。同意書もとっていないそうです。男はＸＹ遺伝子ですので保因者にはならず発症します。女はＸＸ遺伝子ですので普通保因者になります。同意書をとってまで色覚検査をするのはちょっと割に合わない気がする。うちの子だけ残して恥をかかせたという発想がおかしい。過度な人権に対する配慮でしょう。特別視するようになった世の中ですが色覚検査をしないで得するより損することの方が多いと私は思います。色覚異常の方がおひとり来られると説明と検査に時間がかかる。しかし一人の人間の将来を左右する問題です。一部の職業には縛りがある。

ＰＫ／ＰＤ理論は抗菌薬の使用方法をかえた。ＰＫ／ＰＤ理論に基づき抗菌点眼薬の頻回点眼は行わなくなっている。昔のようにクラビット１００ｍｇを三回服用するのではなく、クラビット２５０mgを２錠まとめて一回、またはクラビット５００mgを一回服用します。クラビット点眼液も０.５パーセントから１.５パーセントに変わりつつある。わかりやすく言うとクラビットは時間依存性ではなく濃度依存性である。頻回点眼は時間依存に基づいています。濃度依存性は一日一回で大量投与します頻回点眼を、しても仕方がないという考えです。アモキシリンなどと並びクラビットはＢＩＯＡＶＡＩＬＡＢＩＲＩＴＹが高い抗菌薬です。点滴ができないルートが取れないときはＢＩＯＡＶＡＩＲＡＢＩＬＩＴＹが高い抗菌薬を用いることになっています。私の父親の抗菌薬を用いるときも内服ではグレースビットとかを２から３日使います。広域の抗菌薬を長期使うとしばらく培養結果がＲで帰ってきます。Ｓになるには時間がかかります。療養型病棟ではクラビット５００がないかられボフロキサシン１００を５錠投与している。抗菌薬の考えが変わっている。膀胱炎ならグレースビット２日で行ける。ペニシリンもクラバモックスという高濃度製品が以前からある。いちご味私は美味しいと思ったが子供には苦味が残るようだ。

子供は修学旅行、親は個人面談で朝から大忙しでした。今の成績がそのままつづく訳ではない。よくいわれるのはいちがつにどうなっているかということどこの学校へ行くのか目標を持つこと、疲れているからしばらく休もうということになった。夏休みはみんなロビーで倒れている。早寝早起きが大切、体調管理が大切です。志望校は今から決めるべきではないそうで今の偏差値がこのまま行く訳ではないことを本人に理解させ目の前のことや苦手なところの克服よりも目標を持とうといわれました、あっという間の一時間でした。普通１５分ですが一時間も助言いただきました。Ｓ大付属は制度改革でよくわからないとおい、Ｋ大付属は試験日が遅いので勧められませんでした。さて兵庫県西部や岡山の私立はどうか？学園祭にゆくことをすすめられました。昨年もう行きましたとお話しさせていただきました。モチベーションが落ちているので今年も学園祭にゆくのはよいかもしれません。まずはあっているかどうかだそうだが入ってみないとわからない。案外、入ってしばらくゆっくりしている第二志望として高い人気のＴ第二はどうか？遠いな。Ｓ学園は以前からおすすめではない。Ｔは男子校に行きたいならと言われました。携帯電話ならＭ学園が群を抜いて厳しい、しかし合う合わんがある。まあしばらく特訓も休み休養です。修学旅行から帰ったら組体操の練習が待っている。しかし、運動会と保護者会がまたまた重なった。日の良い土曜日は学校行事が重なる。子供さんが少ないうちのクリニックは学校行事でも患者さんは減らない。困った。

ゴールデンウイークが終わり、学校健診の時期です。斜視と斜位の違いってお分かりですか。眼位異常で要精密検査の用紙を持参された三歳児検診の視覚検査や眼科健診を受けて要精密検査という方が時々少ないながら御来院になる。私のブログはすぐ上位にアップするから間違えないでください。私は小児眼科は好きな領域ではありません。斜視・弱視は苦手で不案内です。斜視は顕性の眼位異常です、斜位は潜在性の眼位異常です。保護者の方の心情を察してすぐに紹介します。大きな病院へすぐ紹介してしまいます。I　AM　STRANGERですから間違いがあるかもしれません。分かりやすく述べますと斜視はパット見た目が眼位異常つまりずれていることを意味します。斜視も斜位はCOVER-UNCOVER　TESTなどの負荷により眼位異常がみられることです。つまり数秒遮蔽してはずすと斜視ならしばらくして、斜位ならすぐ正位に戻る。ＡＬＴＥＲＮＡＴＩＶＥ　ＣＯＶＥＲーＵＮＣＯＶＥＲ　ＴＥＳＴです、左右眼を交代に遮蔽するのは斜視か斜位かを鑑別します。私は小児を診るのが得意ではありません。説明も世渡りもへたくそです。アレルギ―や漢方薬の処方が似合っています。

ゴールデンウイークも終わりです。またしても父親が発熱しています。今姫路市医師会臨床検査部からのファックス待ちです。姫路で休日や夜間対応している臨床検査センターは姫路市医師会臨床検査センターのみです。民間は不採算なところなようです。さて４月の診療報酬改定では大病院に近くの薬局に２４時間対応を求めましたがなかなか反応は鈍いようです。ゴールデンウイークと言っても中間考査一週間前です。ゴールデンウイーク前に診察に来られた生徒さんに聞くと今年はそんな学校多いみたいです。やっと一年生の方にとって中学校や高校に入ったところでほっと一息入れたいが伸びた雑巾のようにしごかれ、ついていけなければ年度末にはみんな登校していない日に校長室に保護者同伴でよびだしやさらには自主退学というのが待っているようだ。高校に上がるときに十人程度は自主退学？、同じ学園ですが学校は違うがあの〇木谷さんもそんなひとりみたいです。高校に入ってもまた約１０人ずつ離脱してゆくと面談と時聞きました。あとは予備校や塾から検定を目指すらしい。高校から入ってくる生徒さんは地獄です。一気に追いつかなければならないから授業も一年間多いので地獄らしい。だから定員割れしている。高校二年になればクラスが同じになる。週刊朝日などに掲載される有名校に入学できるのはごく一部です。アレに騙されたらあかん。十年前の進学実績が掲載された週刊朝日が自宅の書斎から出てきました。十年前と今はかなり違っています。どこもこのあたりは沈下しているようです。ゴールデンウイークは私は寝てばかりでした。よく寝ました。高校になれば義務教育ではなくなるので留年もある。バンバン落とされる。国公立大学至上主義なので５教科７科目全て学ぶ気のないものは予備校へ行って検定をめざせという方針です。成績上位者に夢を与えオリンピックを目指す教育には進む道を間違えたと悔やむ。偏差値で学校選んだらあかん。ホームページに学校の特性を行く理解したうえで入学してくださいと書いてあるが入るまでわからない。説明会でいうことと入ってからは違う。さあどこがよいのだろう、お受験と言っても兵庫県西部地区は非常に選択肢が狭い。岡山も神戸も遠い。公立高校受験には副教科を含めた緻密さが必要です。きょうもあさから公開テスト特訓は休みなだけましさらにはあと二日で修学旅行へゆく帰ってきたら〇〇テと過密です。そして組体操の練習ですが一番上に乗るためダイエットしているらしい。みんな同じ年の児童ががんばっている。さらに合格しても６年間走り続ける、だからこれからの時期には受験やめたということが起こる。大学受験は自分でしなければならない、もっときつい。ゴールデンウイークは寝るに限る。外食すらなかった、チリはオセアニアとラテンアメリカについてよく勉強した。ニュークラウンのＬＥＳＳＯＮ２かなり暗唱した。日本史の８代将軍吉宗のところまでだが江戸時代も詳しくなった。私自身は高校では日本史は全く学んでいませんから新鮮です。子供より私の勉強です。一時間以上たつがまだ結果のＦＡＸは帰ってきません。

先日妊娠８か月のアレルギーの女性がお越しなった。アレルギーで目がかゆいとのことで催奇形性の時期が終わっているので普通に薬を処方することとしました。最後に言われたのが「まさかステロイドなんか入ってないでしょうね」ということでした。妊娠４週から１２週は器官形成期であると同時に催奇形性の時期である。転が約といえども鼻粘膜から吸収されます。β遮断薬の点眼では一時間後の血液中の濃度は内服薬と同じです。抗アレルギー薬や抗ヒスタミン薬の中で添付文書上の妊娠中禁忌薬はケトチフェン、トラニラスト、ぺミロラストカリウムの３つがあります。ステロイドは人間が作っている物質です。ＰＳＬ換算で５ＭＧは作っています。だからかつしかも点眼液という局所投与なので比較的安全であると思うが患者さんには危険と思うようである、この人がもうすぐ母になるということは生まれてくる子供にステロイドといったときもっと拒否反応があることが予想される。授乳中も多くの質問があるが絶対大丈夫というのはない。分子量６００以下の物質は胎盤移行性がある、特に非イオン・脂溶性の薬物には移行性がある。BBBとはblood brain barrierつまり血液脳関門のことです。血液脳関門つまりBBBを薬が通過するかどうかは脂溶性かどうかというのが大切です。抗ヒスタミン薬の場合はBBBを通過すると眠たくなる、過食による体重増加がおこる。昔は拮抗薬と受容体がアレルギーの場合、結合するかどうかの問題でしたが今は以前ブログに何度か記載したインバースアゴニストの考え方です。ヒスタミン受容体にも活性型と非活性型があります。抗アレルギー薬は非活性型受容体をブロックして活性型受容体になることを防ぎます。

*抗生物質を使わない医療を希望する人は少なくない。抗生物質の使い過ぎがアレルギーに関係している可能性があるとよく言われています。しかし抗生物質が助かる命を助けていることも否定できません。漢方薬で免疫力を高めることも大切です。インフルエンザウイルスの治療でラピアクタの点滴、イナビル、タミフル、麻黄湯、大防風湯どれを選ぶか？或いは何もしないか？という話題を看護師の方としてました、何もしないのは勇気がいる。皆さんならどれをとりますか？私のクリニックでも風には漢方薬を希望する人が多いがインフルエンザウイルスに対してはノイラミダーゼ阻害薬を希望する人が多い。漢方薬の麻黄湯は人気が高い。切れが良い。ウイルス性疾患に抗生物質を使わないことは当たり前になっている。しかし、眼科では重複感染防止という名目で抗生物質をアデノウイルス感染症に用いることが当たり前です。私は眼科に途中から転科したので最初違和感を覚えました。なぜウイルス疾患に抗生物質なんだろう？姫路に帰ってきてからも患者さんに同じことを聞かれたことがある。はやり目です。はやり目はウイルス疾患です。本来ウイルス疾患には抗生物質は不要です。しかし重複感染の予防のために抗生物質を投与するのはあたりまえです。更にウイルス感染にステロイドの点眼を使用するこれはアレルギー反応で起こるプンクタータを予防するからです。ステロイド点眼が怖くて使わないとどうなるか、視力障害が起こる。かなり良くおこる。どちらかというとステロイド点眼液の方が大切です。

４月の診療報酬改定で白内障手術の保険点数を守るため？眼科の診療報酬は大きく下がったような気がする。つまり私のところの収入は確実に減っています、ひとつには抗ＶＥＧＦ抗体の薬価の高さが影響しているらしい。レーザー、緑内障、斜視、硝子体の手術が軒並み点数が下がった、あがったものなんて私には何もない。年期は今年も来年も下がることが決まっている。日本の人口が確実に減る、療養病棟や介護施設に入っている人や生活保護の人を除けばつまり生産人口は非常に減っている、子育て支援と言いながら民主党の子供手当は自民党に政権移管しなくなってしまった。昔面接をしていて子供手当もあるし大丈夫だと思いますといわれた。しかし満額支給することなく廃止になった。子育て支援と言いながら警報がでたら子供を迎えに行かないと返してもらえません。すぐ訴訟をする保護者にも問題がありますけど。普通医療機関〔開業医〕ではシフト表が発表したらあとは変更は勤務に穴をあけないのは個人責任です。病院へはご主人か親族の誰かに依頼するようです。２週間以上前に申し出たら有給、それ以後は無給と決めているところもあります、私のクリニックの子育て支援は予め行事予定をカレンダーに書いていただきます、そして直前の週に来週はこの日この日という風に決めます。通っている保育園により行事の日程の発表が異なるためです。子供はいつ病気してもおかしくない。行事の日は重なります。その日はうちの子を休ませるなりなんなりして家内事業です。

ＣＯ２ナルコーシスはからだのなかにＣＯ２が蓄積する怖い状態です。ＳｐＯ２を簡単に測れる今の時代に血液ガスを測らず血液中のＯ２つまり酸素濃度ばかり気になりますついつい酸素濃度に目がゆきます、酸素吸入の量が多すぎるつまり経鼻カヌラで２リットルも行く炭酸ガスがどんどん体の中にたまってゆきます。すると呼吸中枢がマヒして起こる高炭酸ガス血症が原因で血管が拡張して初期には頭痛や顔面紅潮などが起こる、酸素の濃度を上げると酸素濃度の上昇よりも進行する二酸化炭素の蓄積ばかりが悪さをします。そして、酸素を吸入すればするほど動脈血の酸素濃度と炭酸ガス濃度は逆転します。さらには炭酸ガスが高濃度になってゆきます。炭酸ガスがたまるとからだが酸性になります。アシドーシスになります。人体は本来アルカリ性です。肺結核後遺症の方、ＣＯＰＤなどの患者さんＳＰＯ２ばかり気にしているとＣＯ２　ＮＡＲＣＯＳＩＳが容易に起こります。若い女性に多い過換気症候群は呼吸促迫で炭酸ガスが少ない状態です。バッグ吸入をして炭酸ガス、二酸化炭素を吸う状態です。二酸化炭素を飛ばしたいのがＣＯ２ナルコーシスです。今日は久しぶり酸素吸入についてばたばたとした当直だった。外来はＢ型インフルエンザウイルス感染症にも襲われました。今年はＢ型インフルエンザウイルス感染症がいつまでも続きます。レセプトも終わりましたがこどもはかわいそうに中間考査一週間前です。親子で頑張る中間考査にしたいです。しかし、物理は分かりません、アレルギーでテキスト見るのも嫌だ。５がつになり安室中学校　ＰＴＡ総会　２０１４なんて検索キーワードでなぜ私のブログにたどり着くのでしょう。