姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

開業医には終活というのが必要です。2つの講演会で続けて税理士さんに終活のお話を聞きました、年間売り上保険診療で売り上げ1億円さらには2億円稼ぐ医師は医療法人社団を作る、姫路には医療法人財団は2つしかない。さもなくば措置法26条で保険診療5000万円自費を込みで7000万円以下で働くどちらかである、医療法人を作るということは地域に安定した医療を提供するその代り破格に安いさらには年収2億円の勝ち組でも一定の税率で済む。おまけに法人税は下がる方向にある。つまり医療法人を作ると累進課税はかからないから内部留保が増えるそのお金で生命保険に加入する、終活で退職金として生命保険のお金をいただく。老後も医療法人の方は余裕である。ただし相続は？非医師と継承者でどのように遺産分割するか。ただしデメリットは65歳からいただける厚生年金は所得制限で稼いでいる間は支給を受けられないらしい。さらには医療法人は簡単には解散できないから後継者に継承してもらう。税理士さん曰く医療法人には悩みがないようだ。世間では老後の2000万円のお話で消費税増税の駆け込みがない、冷え切っている。医療法人の医師以外の開業医は細々と頑張るしかない。

医療はブラックと今年研修医なった方が検診にお越しになって言い起した言葉です。海外と比べて日本の医師人気は異常だと思う。東京医科大学の問題でびっくりしたのは定員が140人もいるではないか。募集定員をそんなに増やしたら医師過剰になる、さらには海外の医学部を卒業して日本の医師国家試験を合格して医師になる人が増えているとか。人口が減るのに医学部に行って医師になりたい人が増える、優秀な人が姫路の市役所に勤めて公務員になる。私が大学に入るころは医学部も歯学部も一緒だった。新設の私立の医学部や歯学部が増設された後で非常に入学しやすい時代だった。その後医学部入試が非常に難しくなり私立は授業料を下げると偏差値が一気に上がる。授業料を上げると偏差値が下がる。関西医科大学の耳鼻咽喉科の研修医事件で、研修医も労働者と認定された。そして大学病院にも労働基準監督署がやってくる時代。学会準備も労働時間になるらしい。こうなると大量に医師を増産して質の低下がみられるかもしれない。しかし多浪の予備校生が大挙して今年合格なさったみたい、女医さん増えたら当直は回っていくのか？眼科や皮膚科の医師が増えるではないかなど考えてしまう。募集するときから医療過疎を担う産婦人科になるなど拘束するのは無理だろうか

国立病院機構相模原病院の谷口正実先生のお話がまた聞くことができました。こんなすごい先生が相模原臨床アレルギーセミナーでは第一日目にはたくさん講演し且つ司会として前に座っていらっしゃる。気管支ぜんそくはアレルギー疾患です。成人気管支ぜんそくの60-70パーセントがアレルゲン同定可能だそうです。カビはほこりカビと水回りカビに分かれる。意外や意外ダニ感作例は重症アレルギーつまり気管支ぜんそく重症例には少ない。三大カビはアルテルナリア・アスペルギルス・カンジダです。カビは30度で死ぬものがほとんどだがアスペルギルスは30度から45度まで生きる。これがアスペルギルス感作例での重症化につながるようだ。ＩＣＳの高濃度長期吸入はＡ．ＦＵＭＩＧＡＴＵＳの気道内腐生につながるそうです。アスペルギルスが出すプロテアーゼが感染やアレルギーにつながる。喫煙はＣＯＸⅡ誘導刺激になるそうだ。アスピリン喘息は気管支ぜんそくの1割だそうです。多いですねえＡＥＲＤは30歳代+副鼻腔炎+気管支喘息最後にＮＳＡＩＤs過敏症です。

お好み焼きでアナフィラキシーショックが起きたら小麦や卵のアレルギーを思い浮かべる。しかし古いお好み焼きの粉にいるダニがアナフィラキシーショックの原因になることがある。アナフィラキシーってわかりますかと質問するとわかるとみさんが答えるが具体的には答えられない。診療していてアナフィラキシーって何ですかと質問すると答えられた人はいない。パンケーキアナフィラキシーという。今日は広島で郡上市民病院精神科の森清慎一の講演を聞いた。5月に名古屋で聞こうと思ったが聞けなかった。姫路駅を朝10時42分の望みに乗ろうと思たら上りにキテイに塗られた新幹線が来た。しばらく止まっていた、そういえば以前からこの時間にはいろいろユニークな新幹線が止まっていた。広島といえばオタフクソース・マックスバリュの本社・野球場いろいろある。広島焼を食べに行ったが会場近くで入ったところで断られた。そこで汁なしタンタンメンを食べた。山椒で～辛くてよいが。いまパニック障害の患者さんに漢方で挑んでいる、森清先生のご講演は私と同じ方剤を列挙しておられた。マックス漢方エキス製剤2週類で頑張ろう。

麻疹・風疹・手足口病今はやっている病気です。第11回プライマリケア研究会に参加した。はしかは抗体がない集団では100人に一人発症すると12人が感染する。これがインフルエンザなら1～2人だそうです。第5期の風疹接種事業の男性が結構お越しになる。そしてやはり抗体が基準値までない。最近はそんなばあなことをいう人がいなくなったが第五期のクーポンが届いた方にはありがたいことに風疹抗体価がなければ麻疹風疹混合ワクチンを助成金付きで接種できる。2020のオリンピックでは海外特にインドネシアなどから風疹や麻疹がいっぱい入ってくる。受動喫煙問題を克服しておもてなしすることは重要です。パチンコするときも来年4月からはタバコが吸えなくなる。姫路駅をお城側に出ると多くの人がいらっしゃる、なにかと思えば喫煙所、早くて許してほしい。病院は条例改正で敷地内禁煙に7月からなりました。手足口病がすごくはやった。来年のオリンピックの時期よりもましかも。麻疹も風疹も目が赤くなる。紅斑丘疹型薬疹とウイルス感染は鑑別することが難しい。リンパ節の腫大があれば鑑別がつくかもしれない。

衛生委員会は毎月一回行うように法律で決まっている。産業医がいなくても衛生委員会は月一回行うことになっているようです。衛生委員会に産業医はいないときがあってもよい。然し昔のような名義貸しがなくなり産業医の公募も応募する人がいないみたいです。そりゃ同じ昼休みがつぶれるなら老人ホームのほうが良いと思っている医師が増えているのであろう。世間から見たら産業医報酬は良いかもしれないが昼休みがなくなる、移動時間もばかにならぬ。複数の事業所を掛け持ちする場合は一般的に後からのところに割増、1，25倍が必要となる。訪問診療も同じ移動時間が大きなロスタイムで昼休みがなくなる、そこで私はメーカーさんに訪問規制を敷いた。疲れて帰ってきたら訪問先がなく私のクリニックの駐車場でシルバーと白の車がいっぱいいる。こりゃかなわん、皆さん午前中にお越しくださいとホームページに掲載したら午後も面会はなくなった。診療も面会も丁寧を旨とする。昼休みは貴重な息抜きです。18時を過ぎると講演会がいっぱいある。タクシーで急いでも姫路駅の駅裏まで行くと18時30分ぐらいになる。バスなら時になることやら。

有給休暇は5日を残して計画的付与ができることは西川病院の時代から知ってました。今年4月から有給取得が義務化され取れるのに5日有給休暇をとらない人がいれば30万円の罰金そしてとらない人が5人にいたら5×30万円を科せられることになっています。これに対し私共医療機関では学会にいこうと思うときは計画的付与を行うことにしました。有給休暇が流れたら無給になる。今までも私共のクリニックでは無給にならないように策は施してきました。だから大して変わらんと思いながら相模原臨床アレルギーセミナーで休診の日とお盆に有給休暇を付与しました。お盆は祝日でしたので14日15日を有給休暇にして付与しました。罰金30万円払うくらいなら有給休暇は流れないようにするのが事業主の務めです。院長は学会に参加し休診にして有給休暇は計画的付与する、私のところでは総合アレルギー講習会と相模原臨床アレルギーセミナーは有給休暇を計画的に付与することにしました。法改正についてよくわからないが何か少し分かった気がします。

いたみどめとは非ステロイド消炎鎮痛薬と決めていませんか。漢方薬の五苓散が頭痛や低気圧で悪化する痛みで重宝します。ＮＳＡＩＤｓを基本的に使いません。ロキソニン？よそで処方してもらわれたらいかがですか、そうするわ。という人がほとんどです…漢方でといわれたらバカチョンで五苓散。便秘の方には注意。NSAIDｓは非ステロイド消炎鎮痛薬でボルタレン、インドメタシン、ロキソニン、アスピリンなどすべてを包括した言い回しです。ＬＤＡは低湯量アスピリンのことです。台風１0号は大きい、したがって頭痛や腰痛で五苓散を服用している人がいるさらには気圧の影響で気管支ぜんそくの発作を起こしておられる方も少なくない。愛知県の松浦薬業さんの五苓散を使っていたが製造工程が届け出た以外の方法だとしてすべて回収になっている。製品的に問題がなくても回収です。松浦薬業のような小さな会社ならぶっ飛んでしまいそうです。がんばってください。内部告発だそうです。東京へ行ったとき品川でタクシーに乗ると化血研のビルが見えた、化血研も製造工程を変えて届け出ていなかった。アステラス製薬が手を差し伸べたが明治製菓ファルマと手を組んだ。ロキソニンボルタレンなどの非ステロイド消炎鎮痛剤をたくさん使うのが日本では当たり前になっている、NSAIDｓを服用すれば腎臓が悪くなる・NSAIDｓ胃潰瘍十二指腸潰瘍など上部消化管潰瘍で血が噴き出したら止血が困難です。そして気管支ぜんそくの人ではアスピリン喘息を誘発する。

怖い昆虫といえば蜂がまず挙げられます。最近はヒアリも上げられます。昆虫アレルギーで命を落とす人が減らない。主に蜂アレルギーによるアナフィラキシーショックである。私のところではエピペンを持ちたい人は夏に増える。100本処方して1本が使われる。100処方しても1本しか使われません,NSAIDｓに対するアナフィラキシーも少なくない。多くの患者さんは食物が原因と思っているが鎮痛剤などの薬が結構多い。蜂刺されと単純に思って来院した人はエピペンそれ何という、二回目以降は体の中に蜂に対する抗体ができており抗原抗体反応が起きるとアナフィラキシーになるかもしれない。アナフィラキシー９月にはあっという間に命を奪う。蜂に刺されてたまたま受診された方はエピペンのお話をしても何を言ってるだというお顔をなさっている。エピペンが命綱と思って受診するとマイランEPD合同会社のエピペンのホームページやその中のエピペンの打ち方を真剣にご覧になる。台風も怖いが蜂刺されも怖い。あっというもの出来事です。９月に姫路でも初めてマイランEPD合同会社のエピペン講演会が行われる。

相模原臨床アレルギーセミナーのランチョンセミナーの中で鳥居薬品のランチョンセミナーは異例の90分、3人の演者のお話を聞くことができる。気管支喘息、アレルギー性鼻炎、小児の3つの演題です。鳥居薬品で人減らしが行われることは非常に残念です。舌下免疫療法の講演は姫路では少ないからお楽しみです。アレルゲン免疫療法は自然経過を改善させる唯一の治療です。小児アレルギー性鼻炎の自然改善はない、アレルギー性鼻炎と喘息の合併率は高い、アレルギー性鼻炎は喘息を合併しないアトピーや食物アレルギーに合併が多い。アレルギー性鼻炎が先行する喘息が少なくない。アレルゲン免疫療法（AIT）は舌下免疫療法と同じ内容である。アレルギー性鼻炎は自然には良くならない、薬物療法はその時限りである。唯一自然経過を改善する治療である。効果は治療が終わった後に現れる。つまりAITをしても何も良いことはない、終わった後ひょっとしたら人生が変わる。皮下免疫療法（SCIT）は日本でも今まで行われていた。皮下注射は１００万回に一回アナフィラキシーショックがアメリカでは発生した。日本にはなじまない。効果を判定するバイオマーカーはまだない、自覚症状がすべてである。