姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

コンタクトレンズの郵送で痛い目にあいました。メーカーから代理店経由でコンタクトレンズを郵送してもらったところ宅急便会社さんが毎日ご不在連絡票を入れたにもかかわらず受け取る意思表示がなかった。着払いで送ることは代理店に帰るにも料金がかかる、コンタクトレンズを扱うことは大変なリスクになっている。コンタクトレンズを送るということは信用あるいは契約が成り立っていることを意味する。その人が何もなかったように再び診察に来られました。代理店に連絡したがもう一度そのようなことをした方には送れないとのことでした。こまったなあ。そこからどうなったかは想像にお任せします。代引き手数料の二倍を取り返すには大変な努力を要するみたいです、他のお子さんの受診にお越しになったついでに近くの医療機関でアレルギーの採血をしてくれないからここでアレルギーの採血をと希望した人がいます。珍しく混んでいるのになあ。小さい子供だから面倒だが仕方ないと思ったら今度は保険証ががない。昔来たことあるんですけどね。と言われても乳児医療があるか、資格喪失していないかわからない、今度は保険証を持参して来院されました。帰りがけに結果は郵送してね？人間ドックかなんかと勘違いしていますなあ。便利になりすぎています。

平成１９年日本整形外科学会はロコモテイブ症候群を提唱しました。以前にもこのブログでロコモテイブ症候群つまりロコモを紹介しました。ロコモは運動器症候群という日本語で表現されます。物人が超高齢化社会の影響でわが国にでは４７００万人のロコモがおられるそうです。平成２２年には５００万人にも及ぶロコモがおられるようです。７５歳以上の３人に１人が要介護者だそうです。運動器を超高齢医者の到来とともに長く使用する必要が生じています。一方眼科にはこれという慢性疾患が少ないことが眼科を目指す研修医を一気に減らしています。なかなか魅力を感じない時代になっています。眼科には岐阜県多治見市で行われた多治見スタデイで７０歳以上の１０人に１人が緑内障であるとのデータが出ています。目という感覚器が介護保険の適応になったとき緑内障の人は低く評価される。運動器がロコモなら感覚器である目の病気や障害も〇○症候群という発想があればよいともいます。ロコモで整形外科は新しい時代ですが眼科も緑内障が７０歳以上で１０人に１人と多いことを受けて何提案してほしい。　

療養型病棟は原則マルメです。しかし輸血、胃透視、注腸、ＣＴ等はマルメになっていません。なぜでしょうか？輸血は処置ではありません。検査はマルメです。胃透視、注腸、ＣＴは検査ではなく画像診断です。医療区分２か３でないとなかなか入院できないのが療養病棟です。医療区分１は介護施設並みに保険点数は抑えられています。医療区分１の人を多く入院させると経営難に陥ります。これが昔と違うところです。介護保険制度ができ介護と医療に分かれてしまった。医療が必要な人しか入院できない一方介護度が高い人は介護施設へ入所することになる。入院中の他科受診が大変難しくなっている。入院中にその病院にない診療科を受診すると入院中の病院は入院料の８割の減算そして特殊診療科の診察費を負担することになる。更にお薬代は１日分の未詳できる。後は入院中の病院の負担になる。お薬の不安が思い方は長く入院できません。多くの医師が思っていると思う。介護保険制度ができる前の方がよかったなあ。そして病院が社会福祉法人を創設し介護に手を出している。一般人が思うほど入院は簡単ではない、私は入院保険はほとんど入っていません。働かなければお金が出る保険のみだと思う。介護施設では胃瘻枠というのがある。胃瘻を作ってしまったら介護療養病棟でないとなかなか入院できない。ＩＶＨが入れば医療区分３となり医療療養型病棟に入院しやすくなる。今は出来高払いの入院というのはほとんどありません。今の医療制度ではなかなか老後の居場所ありません。

先日も記載しましたがクリニックの職員とわたしの子供全員３シーズン連続インフルエンザウイルス感染症はいません。一旦インフルエンザウイルスが発症するとつまり発熱すれば平均どのノイラミダーゼ阻害薬を用いても２．５日書かかります。インフルエンザＢ型がちらほらおられる。先日Ｂ型インフルエンザで１０歳を超えているのでイナビルを２本処方した。どうもどこの調剤薬局に処方箋を持ち込んだかは知らないが薬剤師がどのような指導をしたのかも知らないがお母さん曰く一本をこぼしてしまったらしい。イナビルは第一三共の製品です。第一三共にはイナビルをどこで吸えばよいかというデータがある。もちろん薬局で薬剤師の前で確実に吸うことがよいデータになっています。１０代なのでタミフルの内服は使えない。院内にはラピアクタを私の子供がかかったときのためにおいている。そろそろ薬価改定なので返品か？と思っている。患者さんが熱が２．５日で下がらぬといわれて再診されました。念のため採血をしたがＣＲＰ０．４、ＷＢＣ５０００、やはりウイルス感染です。抗生物質の出番ではない。インフルエンザのキットを２回することは保険で査定されてしまう。熱が２．５日で下がらぬ場合どのようにすればよいか？っ発病後５日解熱後２日両方満たさないととうこうできないよ。漢方薬の麻黄湯はＥＢＭをインフルエンザウイルス感染症に関して多く有する。漢方を知るものとしては最初の二日と私の中で決めている。それ以上服用したら胃が悪くなる。太陽病の時期から少陽さらには陽明病に至っているかもしれない。或いは三陽の合病である柴葛解肌湯の出番かもしれない。コタローのＯＴＣで柴葛解肌湯が出ていることを思いだしたがどこに行けば打っているかわからない。混合診療になるしね。もうすぐ当直から解放されます。今日は神戸大学へ喘息死ゼロ作戦講演会へ午後から参加します。いろいろ勉強して経験を積み最後はへき地で地域医療に貢献して最後を迎えたい。昔の話ですが国会議員を辞職した例の医療法人のあ病院所在地に眼科の医師が遊びに行ったそうです。そしたら眼科の診療希望者が多く折角遊びに行ったのに毎日仕事ばかりしていたそうです。医師は偏在しています。

シダトレン処方医の条件十分な経験と知識を持つ医師で副作用に対応できることというのが条件です。しかし現実問題としては」家庭で毎日行う治療ですよ万が一副作用がでたら救急車で救急病院に運んでもらうしかないのではないだろうか。リスクはゼロではないが私が聞いた講習会では逆に普通の薬並みのリスクと言っていました。治療に関するe-learningを行い確認試験に合格した人が治療を行う資格は付与されるそうです。そうていとして３０００人から４０００人とされています。ところで２０１３年鼻アレルギーガイドラインで初期治療はおこなわまくてもよいとなったというか書状が出てからの治療で十分とされています。今までは早くから飲まないと間に合わないとされていました。第二世代抗ヒスタミン剤やロイコトリエン受容体拮抗薬は効果の発言が早く強いため症状がでていないからで十分ということに変わっています。薬を飲みたい人なんていない。数週間前から飲むなんてナンセンスというのが鼻アレルギーガイドライン２０１３です。シダトレンで体質改善を５年かけて行うかシーズンごとに薬を服用するか？どちらをとりますか。継続することは難しい。これを最初に念押しして続けるといわれたら処方する薬です。毎日続ける体調の悪い日は休薬する。

昔シェリングプラウがまだあったころノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬であるレメロンが発売されました。ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬です。つまりレメロンはＮａＳＳＡに分類されます。抗鬱効果はＮＡ遊離の増加、５－ＨＴ遊離の増加そして特異的刺激そして抗鬱効果と抗不安効果があります。Ｈ１受容体遮断、５－ＨＴ２ａ受容体遮断、５－ＨＴ２Ｃ受容体遮断、５ＨＴ－３受容体遮断の作用があります。適応症はうつ病・うつ状態で御多分に漏れず２４歳以下では自殺念慮自殺企図の問題がある。５－ＨＴ３受容体改善効果、Ｈ１遮断とは抗アレル偽薬の眠気だるさ口渇です、食欲減退の改善効果がある。逆にふとる。しかし、レメロンを服用すると死ぬほど眠くなる。今の考えではベンゾジアゼピンの睡眠薬を服用しないことを目標にしている。デパ中などという造語も存在する。ベンゾジアゼピンをまず切って抗うつ薬を残すのが今の考え方です。それにはレメロンのように眠くなる薬も一つかもしれません。しかし、昔Ｈ１とＨ２の両方を遮断する治療がありましたね、最近はすっかり鳴りを潜めています。自身全く気付かず寝てました。レメロン飲んでる人も目はあかないでしょう

スギ花粉症の減感作療法つまり舌下免疫療法ＳＬＩＴのe-learningが終了し西川クリニックを登録いたしました。エピペンのインターネット講演会に続けて一気にe-learningも行いましたそして１５問のテストも一発合格しました。ノルスパンテープのe-learningに比べたら簡単でした。これで６月が来るのを待つばかりです、３から５年かかり絶対治るという保証のない治療です。薬価もまだ決まっていない。最初の一年は本人さんが２週間に一回は診察に来ていただく必要がある。医療機関にとって面倒で再診料と外来管理加算と処方箋料しか算定できず儲からないのはわかっています、しかし患者さんにとってはスギ花粉症を根本から直そうという治療法です。本人いかないと薬だけでないんですかと電話をかける方には向かない治療です、最初の一年は２週間に一回、その後は最低１年に一回受診する。スギ花粉を根治する気のある方だけが受ける資格のある治療法です。無診療投薬は保険医停止５年の処分を受ける行為です。診察室に入らず薬だけを処方しているのは違法行為です。近畿厚生局的に言えば保険診療の療養規則違反です。気管支喘息が重症の方にはあまり向かない治療です。スギ花粉と喘息以前は関係ないと言っていたが最近聞いた講演会でスギ花粉と喘息は関係あると聞きました。グリセリンが添加物に入っているので違和感を感じる人がいるそうです、１２歳にならないと保険適応にはならない。過敏性亢進がみられる今の時期には毎年中止することになります、多分一年では何の効果もない人が多いのではないだろうか。痛い注射をしたわが子の例から私が予想するところです。エピペンの講演で２本出るかどうかも厚生局に聞きましょうと言っていました。厚生局とは昔の社会保険事務所のことです。薬だけというのは存在しないのです。ドラッグストアではありません。

アイファガン発売１周年記念講演会とムコスタ発売２周年講演会inKOBEは配信されてきました。体は一つしかない、最近は当直のお仕事がおかげでいっぱいいただけます。病棟が落ち着いているときは夜長はインターネットで講演会を一生懸命視ております。おかげで当直明けは疲れがどっとでてきます。神戸や大阪行くのも気分転換にはよいですが疲れやすい今日この頃です。当直も療養型では仕事がないときはない。検査ができない環境でも結構外来診療の依頼が来る。西川病院の当直と違いＣＴの会社が違うので自分でＣＴ撮ることもできず胸部レントゲンもとれない。然し今の療養病棟は医療を必要とする人しか入れない。重症だらけでびっくり。看護師さんも補助の人も手際よくよく働く。急性期病院の当直に負けないところがある。仕事量とはまた違った大変さがある、そんな私を元気づけてくれるのが自分のＰＣで見ることができるインターネット講演会です。くりかえし放送していただけるものは少し気が緩むが一回しか放送されないものは聞き逃さぬように必死でノートをとっています。そんな私のすがたを見た子供は大人になってこんなに勉強する医師という職業にはつきたくないという。最近強く言い出した。子供の前では楽そうな姿を演じなければならない。今エピペンのインターネット講演会終わりました。日本医師会と学校保健会の後援がつく珍しい講演会でした。今からシダトレンの
e-learningトライします。

スギ花粉の舌下免疫療法受講証明書が来た。昨年のアレルギー学会でスギ花粉の舌下免疫療法の講習会に参加しました。本日その証明としてアレルギー学会から舌下免疫療法受講証明書が届きました。舌下免疫療法受講証明書とともに私の氏名が日本アレルギー学会日本耳鼻咽喉科学会、日本鼻学会、日本小児アレルギー学会が作成するＷＥＢサイトに掲載されるそうです。e-learning開始は３月１０日と書いてあるではないかもう始まっているんだ。シダトレン出たら私の分取っておいてねとブログ愛読者の患者さんがお話しくださる。ありがたいことです。１２歳以上が適応なのでおとなの方中心でお子さんがほとんど来ない小さなクリニックで初回は経過観察で３０分お待ちいただかないといけない。できたらシダトレン初回は予約にするとかしないと入れない。丁寧な説明ができないなどいろいろ小さなつまり狭い私のクリニックでは対応できないことがあるかもしれない。うちの子供がスギ花粉が原因で小学校時代にクラス全員によるいじめによる不登校を経験した親として少しでもシダトレンを用いてスギ花粉の軽減に貢献したいただ一心に思う今日この頃です。子供が通っている学校は子供には合っていないような気がする。しかし、一回のいじめやあってはならないことで謹慎・停学・退学など厳しい処分をしていただける唯一の学校と信じています。ブログ爆発本日は４００アクセスいただきました、ありがとうございます。

スギ花粉症の舌下免疫療法の治療薬シダトレンの用法と用量は一週目と２週目は１から２日は０.２ml、３から４日は０.４ml、5日は０.６ml、６日は０.８ml、7日は1ｍｌ一日一回舌下投与し２分保持し飲み込む。５分間うがいや飲食は控えることになります。３週以降はシダトレンエキスを維持期として１ml舌下に滴下することになります。１週目と２週目とでは使うスギ花粉舌下液が異なります。今年は花粉があまり飛んでいないそうです。今日は上郡で測定しているデータを眼科大手のメーカーさんからいただきました。やはりものすごく少ないようです。私のところには重症花粉症の子供がいます。不登校期間は私を信じ痛い痛いスギ花粉の皮下注射を１年しましたが全く効果なく、そのあとは血液製剤であるヒスタグロビンの注射を施行しています。例年は枕３つ積み重ねて寝てましたが今年は枕なしで寝ています。花粉飛散がかなり少ないこととヒスタグロビンの効果どちらがどうなのかわかりません。上郡のデータからするとどちらともわかりません。いずれにしても勝負は来週です。今日はひまだけど多発性硬化症の方がお越しになりました、まだ若い大変だ。時間的空間的多発という言葉で示されるようにステロイドパルス量をバンバンしないといけない。何も悪いことしていないのになぜ病気になるのか？特定医療法人の前理事長さんのＡＬＳも怖い、私が昔学会発表した福山型先天性筋ジストロフィーこわい病気一杯です。まずは健康が大切です。今日の雨は働くなということです。花粉飛散が少ないのも仏さんが働くなと言っているようです。