姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

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普通は一瞬ランドルト環がみえたらそれが視力です。今年の角膜カンファレンスでの発表でタクシードライバーの４人に１人が実用視力０.７以下という衝撃的な報告が行われたそうです。実用視力は設定を変えることができますが一般的には２秒間隔で６０秒の平均視力です。運転は一瞬みえてもいけない。長時間の安定した視力が必要です。眼科医会の診療報酬の要請にも実用視力の点数化が挙げられています。患者さんには実用視力大変好評です。ドライアイの検査にもなります。定期健診ではよい視力であっても実用視力では乖離しているという報告です。実用視力は一分間の平均視力です。２秒に一回指標が提示されます。できてもできなくても一分で終わります、長時間の運転で視力を維持するのは困難なようです。瞬きをすると△が印字されます。瞬きが６０秒で３５回という人はおられました。ところで乱視の人ってみんなめがねをかけていません。目を細めたら見えます。鼻と耳のところが当たって気持ち悪い。しかし飴知らず知らずのうちに瞬きをしなくなっていることにお気付きでしょうか。瞬きはなさった方がよいですよ。涙液中の酸素が入れ替わります。今日ってひな祭りです。一種免許は両眼０．７、片岩０．３二種免許では両眼０．８片眼０．３が必要です。ちなみに私は車運転しません。講演会や学会すべてタクシー・自転車です。医師が高級車ノルの反対。

大坂の難波まで久しぶりに緑内障の講演を聞きに行った。御堂筋線で行けばよいのに環状線でいったのは失敗でした。ひとつの演題は緑内障学会で須田賞の受賞講演をした教授の話でした。もう一つは私が学生時代卓球をしていたころから知っている先生の講演でした。みなさんん立派になられている。時々講演を聞くが百人一首の替え歌を読まれる。頭いいんだろうなあ。緑内障学会で感動を与えた教授の話は２週間後の土曜日にも神戸のホテルオークラでもう一度行われるようです、私は当日神戸大学のシスメックホールへ喘息死ゼロ作戦の講演を聞きにゆく予定です。先日子供に吸入ステロイドを行うと身長が1.２㎝伸びなかったという報告がされた。研修医になり救急外来が私の外来デビューでした、デビュ―した最初の患者さんはなんとプリンぺランかナウゼリンによる錐体外路症状の副作用の患者さんでした。まずは喘息を診察できるようにと言われた。スードラの講演会が毎週あるように案内状が届いたがどうなったんだろう何も言ってこない。

糖尿病の神経障害にトラマール、リリカ、セレコックスというある会社の処方がすべて無効だった患者さんの神経障害にサインバルタを用いました。サインバルタはうつ病の薬です。しかし糖尿病に対する保険適応を有しています。トラムセットもだめでした。リリカ７５ミリグラム３錠を行きましたが無効でした。オピオイドでダメなら抗うつ薬かと思い患者さんに説明しました。レクサプロでうまくいった患者さんもいますがこの人は本当にうつ病で神経科に通われていた方です。デパ中ことデパス中毒で０.５mgを４錠飲んでましたが他院の医師がレクサプロの方がよい薬だと行ってくださったのでデパスを切ることに成功しました、うつ病や鬱状態に対する今の考え方はデパスのようなベンゾジアゼピンはきるそして抗うつ薬を残すというのが一般的です。２８日位エチゾラムを連用すると依存ができるそうです。サインバルタはなぜ朝服用なんでしょうか？誰かＭＲさんＭＳさん教えてください。シオノギやイイライリリーなんて来たことないからわからない。昔は？といっても阪神淡路大震災前テトラミドやアナフラニールを糖尿病の神経障害に使う医師は多かった。コソオプト点が気を宣伝に来てもレメロンの話ばかりしています、漢方で向精神薬や抗うつ薬を離脱したい人は多いからです。ベンゾジアゼピン飲むならレメロンという話です。レメロンはとても眠くなる抗うつ薬です。

最近私が姫路に戻った二〇年前に比べ増えた病気が心因性視覚障害です。中学受験が終わりいよいよ高校受験です。心因性視覚障害が多い。心因性視覚障害は動的視野検査をするとすごく視野が狭い、ＯＣＴで異常が全くなく視力は矯正してもなかなか出ない。八歳から十二歳の女の子に多い。などの特徴を有します。保護者会ばかりの３月です。十回はないが五回はある。最近眼科ばかり新しくできてすっかり暇というか子供さんはほとんどお越しにならない静かなクリニックになりましたので先日１２時３０分から保護者会に参加いたしました。しかしそんな日に限り午前の最後は子供の喘息発作の患者さんです。そして晩は当直でした、昨日はは市内の新設中学校の会があるが私は大阪で緑内障の勉強に行ってきます。コースを新設する学校が多く志望校の選択が大変難しくなっています、私のクリニックは殆ど大人の患者さんですが昨日は以前から心因性視覚障害と近視の合併例でした。小学６年生で第一志望校合格されたところですが顔がさえない、一言も言わない。反抗期なんだ。合格して人生で楽しい時期なのに無表情だった。一か月勉強しなくていいと子供に行ってますといわれたが本人は入学したら追試に補習大変なことをわかっている。小学校低学年の妹さんがいるそうです。小さなお子さんが年が離れたお子さんがいるとどうしても下のお子さんに手がかかる。一番から一九九番まで成績張り出されたら学校やめたくなる。部活動しなさいといいながら学年主任命令で部活動停止命令が出る。適正を見て入学しろというが塾は偏差値が高い所に入れないといけない。教育はむずかしい。

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眼科の医療費を押し上げている薬としてお偉い先生が異口同音に抗ＶＥＧＦ抗体について語っておられる。一番新しい眼科〇会の会報、○○の眼科のトップページどちらにも記載してあった。それによると抗ＶＥＧＦ抗体の薬価引き下げの署名運動までなされたそうです。手術の診療報酬は上がっている。眼科医会は内保連に外保連から移ったそうです。内科はもちろん開業して外科医も内科になる皮膚科や小児科と違い特定疾患の指導料がない。アレルギー学会専門医のわたくしがアトピー性皮膚炎を診療しても破格の安さです。アレルギー学会も格下の学会です。何の診療報酬のメリットがない。うちの平均点数は低いしかし何もご存知ない患者さんは高いといわれることもある。きっとこのままでは眼科志願者の減少に歯止めがかからない。アレルギー総合専門医の行方も怪しい。抗ＶＥＧＦ抗体の硝子体内注射の薬剤費１５０００点から２０００点３月に一回患者さんの負担です。手術室で行うのが日本では当たり前です。海外では外来で行うらしいが訴訟になったら日本では負ける恐れがある。比較的高頻度で無菌性眼内炎が起こるそうです。眼科志願者が減っています。手術しない眼科医は不要との診療報酬改定が２回連続行われたからでしょう。更に開業するには眼科は機械の投資が大きい。診療科によっては机一つというメンクリもある。うらやましい限りです。やはり全身を見る在宅診療が優遇される時代が来ている。今日もまた暇だ。眼科ＯＰなし、アレルギー科どちらも暗い、アメリカならアレルギ専門医は待遇が良いようだ

漢方エキス製剤で気と血の両方を補う薬を気血双補剤と言います。いわば元気を出す薬です。貧血には血が不足しているから四物湯を服用したらどうなるか？胃があれるだけです。十全大補湯、帰脾湯、加味帰脾湯、人参養栄湯が気血双補の薬です。四君子湯で補気と四物湯で補血します。人参養栄湯には川芎が含まれていません。昔は肺結核が多かった。川芎には補血と活血の両方の作用があります、活血すると結核の方が喀血する時大量に喀血してしまうことを恐れたのではないかと大昔に聞きました。帰脾湯に柴胡と山梔子を加えて加味帰脾湯です。柴胡も山梔子も冷やしてかつ乾燥させます。柴胡は昇発性であおります、進士氏は上昇の熱つまりイライラや顔が赤い等を解決します、帰脾湯にはこころを落ち着かせる安神薬に属する生薬が含まれています。十全大補湯には四物湯と四君子湯に桂皮と黄耆が含まれています、経費と黄耆はともに温性です。日本漢方のクケツもよいが構成生薬を改めて見直すといろいろなことが見えてくる。なかなか理論どうりにはゆきません。

ヨクイニンは皮膚科で頻用されている薬です。錠剤と粉末があります、エキス散とエキス錠があります。妊婦、産婦、授乳婦に対する安全性は確立されていません。ヨクイニンといえば優しい薬のイメージがあります。ヨクイニン湯は当帰や芍薬の配合されたエキス製剤で関節痛ヨクイニンとは全く違うものです。疣贅にはウイルス性のものとウイルス感染とは関係ないものがあります。みずいぼは伝染性軟属腫ウイルスです。尋常性疣贅は子宮頸がんや尖圭コンジローマでおなじみのＨＰＶの感染です。確かに尖圭コンジローマとイボは似ています。ところでなぜヨクイニンは妊婦に使えないのでしょうか？おそらくイボが取れるということは免疫反応で異物と認識する作用機序が関与しています。すると、胎児も異物として認識して流産リスクを高めることが考えられます。
小太郎漢方製薬にしかないユニークな処方に腸廱湯があります、この腸廱湯にもヨクイニンが入っています。瘀血と痰飲の生薬が配合された面白い処方です。病名漢方もよいが構成生薬から応用してこそ初めて漢方が面白くなります。

５０人以上の企業というか事業所つまり例えば○○中学校などの事業所に５０人以上の職員が存在すれば最低嘱託の産業医を選任する義務があることは周知のとおりです。主治医と産業医が同じ。これが問題で産業医が事業主と一体みたいになります。そしたら産業医は敵です。産業医は事業主から報酬を得ております。嘱託産業医の場合特に主治医と産業医が同じであるということが多いと思います。専属産業医は診療を目指していないことが多いが嘱託産業医の場合は安価な産業医報酬では割にはあわぬと顧問先の従業員さんを抱え込む傾向がある？産業医のメリットは自院の患者さんを増やすことみたいになっています、私は内科の看板だしていないので一般診療に患者さんが戻ってこないのでメリットがないの産業医をしていない。つまり公募に応募していません。産業医の報阪神間に比べは安いらしい。機微な情報は加工して事業主に伝えないとトラブルが起こる。特殊例ですが隣接県で産業医がうったえられ和解にいたった事例が数年前にありました。労働者にとって産業医は敵ではないでしょう。医師には守秘義務がある。産業医と主治医をかえればよいかもしれません。クライアントさん。