姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

N陳皮配合抑肝散加陳皮半夏の講演を聞きました。抑肝散加陳皮半夏は日本で作られた漢方薬です。N陳皮は日本薬局方の規格に適合しており更に精油成分が多く柑橘系の香りがアロマにも期待されています。N陳皮の主成分はノビレチンといいます。N陳皮には動物実験レベルで認知症の周辺症状ではなく記憶障害改善作用が期待されています。ノビレチンの主成分はPMFです。陳皮はかんきつ類の皮を干して乾かしたものです。N陳皮は認知症の周辺症状にEBMが豊富な抑肝散に陳皮半夏を加えた抑肝散陳皮半夏が認知症の根本治療になるかもしれないというはななしです。陳皮半夏は六君子湯にも入っているし色々な処方に陳皮は入っています。認知症の講演会に先日行きましたが私は抑肝散は使いません向精神薬ですとおっしゃっていました。N陳皮配合の抑肝散陳皮半夏には認知症の中核症状が改善することが期待されている。コリンエステラーゼ阻害薬とNMDA受容体拮抗薬の併用が現在の認知症中核症状の治療の限界です。そこに抑肝散加陳皮半夏は入り込めるのでしょうか。

認知症を勉強してまいりました。認知症なんて久しぶりです。循環器病センターへ紹介して終わりです。最近眼科の検査を患者さんがされているときついつい指を見てしまいます。LEWY小体型認知症の方が多いのにびっくりしています。アルツハイマー型認知症や脳血管型認知症は多いですがLEWY小体型認知症意外と多い。LEWY招待型認知症は眼科で意外と気づく。眼科の検査で指を使っているところを見ていると振戦が多くの患者さんでみられます。さて認知症の診断は画像診断と元放射線科の私は思っていましたが実はCTを１枚撮ればよいそうです。慢性硬膜下血腫や脳梗塞などの除外のために必要だそうです。完全な脳血管性認知症は非常にまれでアルツハイマー型認知症の合併が当たり前だそうです。長谷川式は手間がかかる。大変失礼ですがおいくつですか？今は何月ですか？今日は何曜日ですか？ここは何処ですか？何月何日ですか？と患者さんに尋ねる。誰にも認知症がいつ発症したかわからないのが当たり前です。同じことを何度も言うのは加齢の変化それとも認知症？生活障害のない認知症は多い。

涙点プラグ入れてくださいとお若い女性の患者さんがみえました。シェーグレン症候群だそうです。口渇はないそうで涙点プラグをはめて４年間眼科受診していないそうです。ジクアス点眼液やムチンの話もご存知ないそうです。４涙点すべて入れていたのが外れてしまったとのことでした。然し診察すると左の上涙点は残ってました。涙点プラグは材料費が高いんです。そこで２涙点のみプラグ入れ一週間後に角膜の傷を見せていただく事になりました。不十分なら古い涙点をはずして入れ替えさらに４涙点をふさぐことにしました。高い診察費の一部負担金にならないように気を付けていますが色々な患者さんおられます。先日は幅が広い神経線維層欠損があり緑内障かと思う患者さんに叱られました。負担はアレルギーと高血圧で薬を処方しているのでOCTで緑内障を診ていませんでした。もっと検査してくれたらよいのにと言われました。コンタクトレンズ検査料１と再診料で三割負担で８１０円を高いといわれる方に昨年出会った。昔ならもっと高い診療報酬であることを知る世代の方なので！。きっと駅前のコンタクトレンズ検査料２のクリニックと比較されてのことでしょう。しかし、コンタクトレンズ検査料２のクリニックを厚生労働省はつぶすためにコンタクトレンズ検査料２をつくった。涙点プラグはキープテイアが一番初心者にはよい。医師も受診者もよい。しかし、キープテイアは１から２か月しか持たない。高いと怒られる。

スギ花粉の初期治療について鼻アレルギーガイドラインが変更になっています。スギ花粉の初期治療とは花粉飛散の２週間前から抗アレルギー薬を服用することです。スギ花粉の初期治療には賛否両論があります。しかしガイドラインでは第二世代の抗アレルギー薬は強力かつ
持続時間が長いため初期治療は不要との多施設共同研究を根拠になっていることをご存知ですか？３年間にわたり第二世代抗アレルギー薬を花粉飛散一か月前から服用した群と花粉飛散開始時に服用を開始した群では効果に差がみられませんでした。薬飲みたい人は一人もいない。そもそも第二世代抗アレルギー薬は立ち上がりが早く強力であることを売り物にしていました。またロイコトリエン受容体拮抗薬も同じく初期療法してもしなくても同じでした。つまり一番新しい鼻アレルギーガイドラインでは初期治療の有用性を認めていません。私も今日初めて知りました。薬を売る立場になれば初期治療が有用であって欲しい。しかし医療経済学的には第二世代抗アレルギー薬は初期治療してもしなくても有効な薬のようです。私はよほどの希望がないと今までも初期治療はしておりませんでした。

近視とは眼軸長の延長です。長い眼軸を短くするのが根本治療です。近視の訓練はインチキです。だから視力回復センターと名乗っています。近視回復センターとは語っていません。子供の近視治療やってますかと電話がかかってきました。超音波で何か訓練？するようです。ワックを含め保険適応になっている近視の訓練はないはずです。ある眼科の不正請求事件でもワックによる訓練は確か問題になりました。近視が訓練で治らないのは事実です。眼軸長の延長を短縮することはできません。最近、レーシック後に近視が戻ったケースでβ遮断剤を用いて効果を上げているそうです。どのような作用機序なのでしょうか。しかし、β遮断薬は緑内障の薬です。近視には全くの保険適応外です。全身的副作用の問題もあります。低濃度サイプレジン点眼液はツベルクリン用注射器で吸って５ccの点眼瓶に入れます。サイプレジン点眼液はツベルクリン用注射器で吸ったらよいが無菌室が本来必要です。然し患者さんに説明してAA２で調節痙攣と診断したら低濃度サイプレジンの適応です。低濃度アトロピンはさらに散瞳効果強く難しい。２０から４０倍に薄めます。ニデックのAA2は兵庫県に２台だそうです。大坂に行けば多いみたいです。低濃度サイプレジンは子供ではなく３０歳くらいのオフィスワーカーに有効なことが多いそうです。

アレジオン自体は１９９４年の発売です、アレジオン点眼液にはインバースアゴニスト作用があり、初期治療にもアレジオン点眼液は適しています。この時代のアレルギーの内服薬はアレジオン内服薬以外は不整脈で発売停止になっているものが多い。アレジオン点眼液の講演会に参加できました。講師は有名な高村悦子先生です。先生はわざとアレルギー学会専門医を取られていないそうです。アレジオン点眼液は優しい薬と位置づけられているようです。鶴見歯科大学の藤島先生も防腐剤が入っているが低濃度です。PHも６.７から７.３程度です。早く強く効く、目やにが減るなどのほかドライアイや小児にやさしい薬です。抗ヒスタミン作用とメデイエータ―遊離作用がありますがH１blockerha４財しかありません。CACをレボカバスチンとオロパタジンでは第２相で行っており第３層でCACを行ったのはアレジオン点眼液が初めてです。CACは抗原誘発試験のことです。今までは点眼液の臨床試験は環境試験でした、FDAではCACつまり抗原誘発試験はあたりまえです。一日２回でもなんとアレジオンは有用だからコンタクトレンズ装用者にも使えます。髙いのが弱点ですね。

第７回東京眼科アカデミーに初参加しました。東京眼科アカデミーは抗加齢学会の専門医の単位認定と眼科学会認定専門医の単位認定がされていました。わかったことは眼科の普通の学会では聞けない話を聞こうというコンセプトの会でした。一日目遅刻して到着するといきなり細胞培養の話でした。同志社大学と京都府立医科大学の共同研究での角膜内皮移植で角膜内皮細胞を細胞培養で増やし前房内に移植することができるのですね。角膜クロスリンキンキングという円錐角膜の治療があることも知りました。２０２０年の付加価値眼内レンズ手術の話聞きたかったが終わった後でした。二日目はおなじみ食事運動そしてご機嫌のMRアンチエイジングの話が８時４５分から始まりました。アンチエイジングではなくブルーライトの話でした。ブルーライトの有害性についての話でした。TAKE　HOME　MESSAGEとして目はカメラと時計の機能があるという話でした。更には体内時計そして普段専門医試験以来勉強していなかった病理の話、さらには皮膚科の話では手相の味方まで教えていただきました。眼医者とよく言われるが確かに目の話以外で有用な話でいっぱいだった。

今日は診察終了後にシェラトン都ホテル東京で東京眼科アカデミーと明日は午前は東京眼科アカデミー、午後はホテルオオクラ東京で〇○製薬の講演会に参加します。どちらの会にも運動・食事そしてごきげんで御高名な教授の講演がある。抗加齢医学会の専門医の点数がおまけについてくる。個人的にはサプリメントは嫌ですが講演内容は大変面白い。ごきげんになれるお話です。関西ではなかなか講演されない。講演終わって家に帰ったら２２時くらいでしょうか、参加費１５０００円です。新幹線と宿泊費二週間連続たくさんお金を使っています。〇○製薬さんにはご無理を言ってわたくしの様なものに参加の機会を与えていただき感謝します。姫路から診療を終えてから行くと一日目は余り講演が聞けない。東京眼科アカデミーは毎年会場をかえているそうです。２週連続東京も遊びなら良いが勉強でしかも居眠りしないようにカフェイン一杯飲んで講演中寝ないようにしないといけない。先週も昼食後２０分寝てしまった、熟睡したのはドライシンドローム学会で楽しみにしていた横井准教授の涙の油層の話の時だった。木曜日糖尿病の講演会、金曜日当直、土曜日、日曜日東京そして帰ってきたら月曜日はアルモニーアッシュで１９時３０分からまた糖尿病の講演会へ行くパワーがあるのかな。きっとないでしょう。

糖尿病でヨ－ロッパのガイドラインにおけるファーストチョイスは安価なビグアナイドだそうですが日本では高価なDPP4阻害薬がファーストチョイスです。私が学生時代にはビグアナイドは危険な薬との教育を受けました。DPP４阻害薬はアシドーシスにたいする配慮がないので忘年会シーズンは楽です。LACTIC　ACIDOSISは怖い。ビグアナイドのリスクは腎機能低下、飲酒、感染症などのシックデイです。乳酸アシドーシスの症状はノロウイルスのように嘔吐・下痢だそうです。若い人には安価なビグアナイド、高齢者にはDPP４阻害薬という話を講演で聞いた。さらに四月には糖尿病の新たな薬６社から３剤がでてくるようです。眼科は検査の診療科ですから薬の占める比率が低い、しかし眼科用抗VEGF抗体の注射の出現に伴い薬剤費があがっているそうです。生活習慣病の薬は雨が降っても風が吹いてもなくてはならないものです。点眼液で絶対やめてはいけない代表は緑内障のお薬です。メトフォルミンの代表メトグルコはいち錠１０円市内安価なお薬です。ヨード造影剤を用いるときは前後２日つまり５日間はビグアナイドは休薬です。しかし、最近風邪、ノロウイルス、インフルエンザウイルスのおかげでより一層暇です。

ドライアイ関連疾患という概念をご存知ですか？ドライアイ関連疾患はドライアイの人がり患しやすい疾患です。姫路の１月はドライアイの方が増えるが一番暇な月です。。姫路は寒いが雪雲がありません。寒いからエアコンがフル稼働するが姫路には関西電力の高性能の発電所があるから大丈夫です。余計に冬の姫路は乾燥する。ドライアイ関連疾患という考え方がある。ドライアイ関連疾患にはリッドワイパーエピテリオパチー、上輪部角結膜炎、糸状角膜炎、結膜弛緩症等があり摩擦が大きく関与しているとされています。摩擦とこすれることですLID　WIPER　EPITHELIOPATHYはリサミングリーン染色で結膜の辺縁が染まる病態です。上輪部角結膜炎はローズベンガル染色で上方の結膜が赤く染まる病気です。糸状角膜炎は細隙灯顕微鏡で見ればわかります。ドライアイの講演昨日のインターネット講演会１９日のドライアイ研究会、ドライシンドローム学会といっぱい聞きました。ドライアイ診療では角膜を染めることの重要性が叫ばれています。ドライアイ関連疾患はその目で疑わないとわからないものもあります。通常はフルオレセインで染色します。角膜の傷は分かるがすべてわかるとは限りません。診断脳力向上には染色を積極的に行うことです。