姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

１．２ジクロロプロパンってお分かりですか？大坂で印刷業で胆管癌を誘発した物質です。胆管癌は決して多いものではない。１．２ジクロロプロパンがいよいよ今年の１０月１日から健康障害防止措置が義務付けられています。１．２ジクロロプロパンが特定化学物質２類に分類されました。更に有機溶剤ですので有機溶剤作業主任者技能講習を受講して作業主任者を配置しないといけません。特定化学物質作業主任者はエチレンオキシドが特化物に入ってきたとき姫路の労働会館で受講と受験しましたがかなりの正答率がいる試験でした。したがって通らない人はいつまでも合格しないようです、労働安全衛生法施行令、労働安全衛生規則、特定化学物質障害予防規則が改正になったいます。特定化学物質とは発がん性のある物質です。有機溶剤と用いられることから呼吸保護具や局排やプッシュプルそして１．２ジクロロプロパンを３年以上取り扱うと離職時に更にはかつて取り扱っていた方にアスベスト同様に健康管理手帳が必要です、また人数分の保護具の備え付けが必要です。健康手帳が交付されたら６か月ごとに指定医療機関において健康診断を無料で受けることが可能になります。この工場では地下室で作業していたから換気不足。２４時間の交代勤務だったから余計に換気が悪かった、５０人以上なのに産業医未選任
など法令義務違反などがみられたそうですが私が労働衛生コンサルト試験でたずねられた未知の化学物質には要注意であるということです。規制されていないものほど危険なものはない。

三連休が終わりました。私は西新橋で産業医学専門講習会を受講してきました。東京タワーが四色にライトアップされていました。白ピンク青みどりでした。きれいでした。土曜日はVDT検診日曜日は腰痛そして月曜日は過重労働の講演が特に楽しかったです。過重労働と子供の学習について講師の〇○鉄○金の上席産業医の先生のお話が印象に残りました。先生のテーマは過重労働でした。子供でも四当五落の時代は終わっているそうです。むしろ五当四落の時代だそうです。うちの子供たちなんて考えたら八時間半も寝ています。お受験の時も同じでした。日本人の平均睡眠時間は六から八時間だそうです。睡眠が大切ですと先生はおっしゃっていました。かずさマ○○○の先生のはなしはは受験勉強に例えて面白かった。過重労働面接をスポットで最近昼休みや土曜の午後に行っているのは既述のとおりです。私はなぜ週４０時間を超えて月８０時間や１００時間働くといけないか?クライアントの方にはお金がたまり住宅ローンが早く返せてよいですねとお話しさせていただきます。みんなうなづかれます。正しいお答をいただいたことはありませんでした。この問題はあとで正解を述べます。そもそも私の労働時間は若い時から無茶苦茶です。例えば麻酔科をローテートしていたとき部長に３０分あげるから食事をとっておいでと言われました。労働基準法では確か６時間労働したら一時間の休憩が必要です。医療には一斉休暇の免除があるから可能です、月２３日当直というのもあった小児科の二次救急もやった。時効が来ていますから述べますが急病センターの正月の応援で２１時から０時まで内科・小児科に入った。０時なんかには返してもらえない看護師が患者さんが切れるまで返してくれなかった。大体午前一時だった。当然残業の概念もなかった。医療は奉仕という考えがあった。「NO　WORK NO PAY」はあっても残業は奉仕でし合った。事業主は〇路市です、１５分で今は残業代もつくようになっています。詳しくはテーマを変えて取り上げますが残業０の事業所はなかなかない。私のところでも子供の運動会や音楽会の日では職員には残業代がついている。地元の方よりも遠くの方が多いから小学校の運動会や音楽会だからと言って受診者がお越しにならないということはない。少ないが定時に職員を帰せないひがあります。普段は家内労働？で職員にはお約束した時間に帰っていただいています。更には１０人未満の医療業では週４４時間労働が認められています。奈良病院で当直は実質時間外労働という判決が出たが急性期病院で当直に対して時間外手当を支給しているところはあるのだろうか？また宅直は勝手に医師がしているというのも納得がいかない。待機時間も労働時間というのが一般的な今の概念です。ちなみに当直は軽作業です。昼と同じ診療をすれば時間外労働です。結論から言うと残業すると睡眠時間が減る。過労自殺や過労鬱がが起こる。ブラック企業のレッテルが張られます。電○事件という言うのが約１５年前ににあった。１５０００万円電〇が負けた。然し広告最大手のこの会社安全配慮義務、過重労働の講演になると必ず話題になります。一見華やかに見えるこの会社のイメージからすると大きなダウンです。今週は長時間労働はなぜ悪か?残業はなぜ悪か？について述べてゆきます。医学の講演かは今週はさすがにありません。勉強締めの産業医学専門講習会でした。

今日は診察終わったら東京へ行きます。皆さん早く診察にお越しください。今日から３日間東京慈恵会医科大学で産業医学について学ぶ。缶詰の３日です。土曜日は診察が終わって品川につくのが１５時５０分在来線に乗り換え何とか１６時２０分までに慈恵医大に入りたい。最初はVDT検診です。そのあとは塵肺です。１８時３０分終了です。三日間で会費が３５０００円だからちょっとでも勉強して元を取らねばならない。一月は２回東京へ行く。ひとつはドライアイ研究会とドライシンドローム学会です。もう一つセミナーは東京眼科アカデミーです。シェラトン都ホテル東京です。ともに会費１５０００円です。新幹線が３００００円弱更に宿泊が１００００円弱いっぱい自分に投資しています。お金を使って勉強すると必死で復習します。子供たちは勉強させられていると思うのでさっぱり気合が入らない。一月はクラス替えに塾の成績が関係ないのでぶっちして東京に連れて行ってやりたいようなそうでないような微妙な気持ちです。眼科志望の研修医が減り続けている。手術しない眼科医はワーキングプア―です。逆に眼科の手術が時間の割に儲かりすぎと病院勤務医では問題になっているようです。寝てたらおこされました。もう一か月間危篤状態の方がいよいよ?ということです。私にはたくさんの霊がついているかもしれません。家族の間で意見が違う。最期は合わなくてよいと聞いたが念の為電話すると配偶者が合いたいといわれました。むずかしいなあ。

軟膏とクリームの違いを考えたことはありますか。一般には白くてさらっとしたのがクリーム、白色ワセリンというくらいだから白い油っぽいのが軟膏だと思ってました。２０１１年第１６回生日本薬局方「製剤総則」に軟膏およびクリームという記載がなされたそうです。軟膏とは皮膚に塗布する、有効成分を基剤に溶解する又は分散させた半固型の製剤の製剤です、水溶性基剤の水溶性軟膏、脂溶性基剤の脂溶性軟膏、クリームとは皮膚に塗布する、水中油型または油中水型に乳化した半固型の製剤とされています。水中脂型クリーム〔OW〕油中水型クリーム〔ｗo〕に分かれます。しかし、ビーソフテン油性クリームの検索は多いなあ。１０日ほどであっという間に５０件を超えました。軟膏とクリームは冬場には女性やアトピー性皮膚炎には不可欠です。最近コンタクトレンズの軟こうやクリームによる汚れが目立ちます。指紋が犯人でお気を付け下さい。明日から３連休です。私は東京で慈恵医師会と産業医学振興財団のコラボで３日で３５０００円に値上げされた産業医学の講習会です。それに新幹線・宿泊・物入りです。鉄鋼が不況でボーナス大きくカットされたそうですね。S特殊製鋼が４０パーセントK製鋼が１７パーセント賞与カットだそうです。有害業務はすべて東南アジアにもって行き京都議定書といってもなんか不思議な気持ちです。

結構薬剤師さんが診察に見える。普段眼科の門前ではない薬局の薬剤師さんが診察時質問されます。緑内障禁忌の薬についてです。緑内障は大きく分けて閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障があります。一般に抗コリン作用のある薬は緑内障禁忌と添付文書に記載されています。この場合禁忌なのは閉塞隅角緑内障です。さらにレーザーイリドトミーがなされていたら閉塞隅角緑内障では抗コリン在使用してもよいのです。しかし西川病院時代例外的な経験をしました。レーザーイリドトミーがされていましたのでブスコパンを打ってUGI胃透視を施行しました。そしたら目の前が白くなると昼から病棟から呼ばれました。診察するとイリドトミーのホールが小さいのでホールが詰まったのです。イリドトミーのホールが小さいと抗コリン作用で少し散瞳するとホールが詰まります。眼圧は測定不能６０mmHG以上でした。眼科の散瞳薬ミドリンさらに泌尿器科の薬つまりOABの薬や感冒薬PL顆粒や胃薬のブスコパンやコランチルは緑内障禁忌薬です。抗コリン薬は認知症患者さんにもBBBを通過し認知機能が悪化することが分かっています。ブスコパンやコランチル古い薬です。私も放射線科にいたころは前立腺疾患、心疾患、緑内障はありませんか？と問診票に書かれているものにサインしたものです。ブスコパンの代わりのグルカゴンは一A４０００円。ブスコパンは８０円。間違って注射した看護師さんが５０倍よあんた何考えてるのと叱ってました。ではPACではどうなるか？PACは隅角は狭いが緑内障性視野変化がない状態です。PACと知る人は少ないほとんどいない。この人が危険です。自分は緑内障ではないと思っているからです。隅角が狭い人は抗コリン剤禁忌と記載するのがよい気がするが何でも新しいことを始めるのは大変です。

阪神間では継承開業が流行りだそうです。出資額限度の今の医療法事ではなく昔の医療法人が人気だそうです。阪神間で新規開業すると５年間は赤字だそうです。大変だ。以前勤めていた病院で外来したり当直したり大変だそうです。最近私のクリニックの近くで廃業されたところが２か所さらに亡くなられた医師や診療復帰できない医師が続々出ておられます。だいたい６５歳から７０歳で倒れるみたいです。私なんてきっと６５歳から７０歳までも働けません。思うところは子供たちがもし医業に進むなら兵庫医科大学の兵庫県推薦の３名の枠に入れたらうれしいな。昔は現役しか駄目だったが今は一浪まで出願できるそうです。私たちの世代は１２年間拘束されたそうですが今は９年だそうです。過疎地へいって地域医療に貢献し根性をつけてほしい。兵庫県北部で雪の中で頑張ってほしい。うちの子たちは年老いてからできたから継承することは不可能です。それなら地域医療に本当に貢献して兵庫医科大学の県推薦枠で入学するといいなあと思います。そのためには学力を高める必要があります。しかし、さっぱりだ。自分が高校の時どうだったかと子供たちから逆襲されています。途中でやめたら４５００万円だそうです。詳しくは知りませんがもっとむずかしい防衛医科大学や自治医科大学も似たようなものらしいです。まず医療は体力ですがわたくしは子供のころは虚弱でした。よく働いたと思います。仕事の体力とは気力です。

税制大綱についてと言っても税制大綱をご存知ですか？顧問契約を結ぶ会計事務所から税制大綱ついて説明を受けました。税制大綱とわ与党の来年度の税制について税制調査会がまとめた案だそうです。自公政権が衆参両院で過半数を握っているので１月に通過することが確実視されます。開業医の働き方は税制大綱次第で大きく変わってくる変わってくる。パートタイム労働者が１０３万円や１３０万円で扶養手当を気にしながら働くのと同じです。一包化重労働が新聞で問題になっている。開業医は個人事業主です。インフルエンザはじめ予防接種にたくさんお越しいただきありがたいことですが余りがんばると消費税を課税される事業主になってしまう。子宮頸がんワクチンを皆さんが接種しないため課税事業主から脱却できると思っていましたがやばい。さらに来年はおたふく、水痘、B型肝炎、ロタウイルス、大人の肺炎球菌若く珍が定期予防接種化されるか麻知れないそうです。もっとやばい。歯科と異なり保険診療を中心に診療は行う必要があります。しかし、１０００円でインフルエンザワクチン接種して厚生局の指導を受けた医療機関があるそうです。過度の自由診療は国民皆保険制度を崩す。

花粉症に対して花粉飛散予測の２週間くらい前から抗アレルギー薬を投与することを初期治療とか初期療法といいます。一方最近の第２世代や第三世代の抗アレルギー薬は内服・点眼・点鼻の剤型は問わず効果発現までの立ち上がりが早い。だから初期療法は不要であるという論文が半分初期両方が有効であったという論文が半分どちらか結論は出ていないと私は認識しています。アレジオン点眼液が売れるのは間違いない。企業力と製品力さらに防腐剤などの添加物等目に見えない効果が期待できます。ただ少しお値段が詰まり薬価が気になります。第３相試験でオロパタジン塩酸塩に足して非劣性であった。第三層試験で非劣性でなぜ薬価がオロパタジン塩酸塩に対して高薬価なのでしょう。添加物にたいする評価あるいは臨床試験の仕方が誘発試験であったことに対する評価いろいろ考えられます。まあステロイド点眼液が嫌いな方は初期療法を行い、点眼が大嫌いな方或いは薬の服用がお嫌いな方はステロイドで急場はしのぎ落ち着いたら抗アレルギー薬を用いるとよい。色々な方がおられます。

過重労働の面接をしていて飲酒の量が少し多い方がおられました。ビール２５０cc、日本酒２５０cc、焼酎２５度が５０㏄、７パーセントの酎ハイ３５０cc半分、ウイスキーブランデ－４０パーセント３０㏄シングル一杯、１２パーセントのワイン１１０ｃｃこれがワンドリンクだそうです。男性は１日２ドリンク、女性は１ドリンク以下が適切な飲酒です。お酒は緊張をほぐし会話をほぐしノミュニケーションといいます。少し眼圧を下げるとか心血管エベント減らすとされています。然し多量になると高血圧、脂質異常、脳出血、癌などのリスクを増やす可能性があります。東洋医学ではアルコールで血圧が上がる状態を肝陽上亢と言います。肝陽上亢は腎陰が不足し肝陽がふわっとと上がってくる状態つまり虚証です。アルコールでぽーっと顔が赤くなる状態です。腎陰により貫陽をしたにとどめることができない状態です。六味丸で腎陰を補うことから漢方薬による治療は始まります。厚労省は１００パーセント１０グラムのアルコールをワンドリンクとして適切な飲酒の目安を提示しています。

風しんは予防接種をしたら一回で９５パーセント２回接種で９９パーセントの抗体取得率されています。一方インフルエンザウイルス感染症はどうか？私のところではいるインフルエンザウイルス感染症のワクチンはMSD,武田、アステラス、第一三共北里です。いろいろお付き合いしておかないと検定落ちを起こしたとき困るからどこの医療機関でもいろいろな会社とお付き合いしているようです。H１N１ははやらないから置いといて中和抗体取得率はAH３の場合約７０パーセントB型の場合中和抗体取得率５０パーセントはとなっています。１００パーセントには程遠い成績です。しかしあるMRさんがおっしゃっていましたがインフルエンザの予防接種していなくて罹患した時会社で健康管理義務違反？と怒られるそうです。最近は医療に関係する会社はみんな助成金を支給してインフルエンザワクチンを接種するように勧奨しています。副反応が起こったときのことを考えると１９９５年インフルエンザを学校で集団接種しなくなりインフルエンザワクチンを集団接種しなくなったのは時代の流れとして当然です。H1N1の流行から今はインフルエンザを接種する人はとても多くなっています。卵を使う現在の細胞培養のワクチンが米国で行われるようになったのもいかにインフルエンザウイルスが曲者であるか？ということによるものです。センター試験や近畿統一試験日まであとひと月です。曲者インフルエンザウイルスおとなしくしてほしいものです。もっと曲者はインドネシアのH5N1や中国のH５N7です。これはのワクチンの有効期限は３年だそうです。すでに廃棄されたものもあるが製造に半年はかかる。最低限の備蓄は必要です。