姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

ステロイドと聞けば危険。非ステロイドの薬と聞くと安全という気がするのは？です。非ステロイド消炎薬は抗炎症効果はほとんど期待できません。外用薬で軟膏、クリーム、ローションそして点眼薬色々な剤型の外用薬があるが、ステロイドはステロイドです。尿素系の保湿薬と混ぜると皮膚の透過性が５倍になります。つまり薄めたつもりが逆に強力になります。ＮＳＡＩＤｓとは非ステロイド薬のことです。抗炎症効果は弱いあるいは違うところに働く。NSAIDs点眼液はステロイド点眼液と内眼手術では併用されます。作用点が違うという考え方が原点にあります。然し皮膚科領域ではおそらくステロイド外用と非ステロイド外用薬を併用して使うことはありません。皮膚科領域ではブフェキサマクつまりアンダームという非ステロイド外用薬で接触性皮膚炎が原因で２０１０年発売中止となりました。ロキソプロフェンはロキソニン錠としてスイッチOTCとなっております。痛風発作の方に痛み止めとしてロキソプロフェン錠を処方しました。しかし、歩けない状態で来院され処方しましたがお飲みではありませんでした。アレルギーがあるから気管支喘息があるからとお飲みにならなかったそうです。アスピリン喘息はアスピリンだけで起こるものではありません。すべてのＮＳＡＩＤｓで起こる病態です。すべてとは外用薬も含めさらにはアスピリンを含めた状態です。ステロイドが危険、非ステロイドが安全ではありません。目も皮膚もデリケートです。

おたふくかぜと思った患者さんただの耳下腺炎でした。アミラーゼが１０００以上あったのでてっきり流行性耳下腺炎つまりおたふくかぜと思いましたがなのとおたふくかぜのIgMは陰性でした。ＩgMは初感染、IｇGは感染後２週間すると上昇するマーカーです。ＩgGを検査センターに依頼しました。ＩgGとＩgMの同時算定は不可ですのでサービスというか確定診断に必要です。周囲への感染予防とおたふくかぜの予防接種をするかどうかの判定に必要です。おたふくかぜとムンプス更には流行性耳下腺炎は同じものです。ムンプスIｇGはなんと陰性でした。WBCは正常、CRPも陰性でした。クリニック自体大人の方が１０対一ぐらいの比率で多い。昔姫路に帰ってきたときは１０対１で子供が多かったが時代の変化です。うちの子供のクラスが５から４へと１クラス減りました。医薬品関係の患者さんも減りました。昔はこのあたりの校区に多くの医薬品関係者が住んでましたが時代はそして人の流れは小中一貫６年教育のモデル校の校区に向いているようです。五日間学校休んでもらいましたがおたふくではありませんでした。昔なら臨床診断で間違いなくおたふくでした。

皮下点滴をご存知ですか？私はこの度初めて皮下点滴について知りました。父親が点滴をしてもらっている看護師の方からおなかから針を刺して在宅の方が点滴してますけれどもどうするか知ってますかと尋ねられました。何だろう新しい機械ができたのでしょうか？分かった。皮下点滴というものでした。翼状針でもプラスチックカニューレいわゆるサーフローでもよいのでしょう。浅く皮膚に刺すそうです。他人にするには問題がいろいろあります。まずは生理食塩水以外は血管の中に入れないと輸液として許可を得ていません。保険で査定されるかもしれません。薬を混ぜるのも厚生省は許可していません。皮下点滴ではまたショックなどの脱水を急速に補正することも認められていません。感染症を起こす確率はかなり低いものでした。中心静脈栄養に比べてリスクが少ないそうです。他人なら生理食塩水のみが無難。保険適応的にも無診療投薬と似ており生食５００CCを皮下注射すると保険者からクレームが来る恐れがあります。あーあびっくりしたおなかに針を刺すだけの簡単な新しい点滴の正体は皮下点滴でした。余命２週間とかになれば多くの在宅診療で行われているそうです。ご老人で看取りを行うのによい方法です。

ムコスタ点眼液が有効な人はどんな人でしょう。ムコスタ点眼液が有効な人はムコスタ点眼液だけ持ち帰る人です。ヒアルロン酸や人工涙液の点眼液の併用の方は案外少ない。ムコスタ点眼液だけで涙点プラグが不要になる人がいる。続発性のシェーグレン症候群の人は特にムコスタ有用例を経験します。ジクアス点眼液の方がよい人もいます。発売時期がジクアス点眼液の方が早かったので両方を使用する経験をした患者さんが少なからずいます。ジクアス点眼液のデインプルの部分は既述の通り他のメーカーは真似ができない。デインプル点眼瓶は使いやすいと大変好評です。最近思うのは点眼が自分でできない方が男性を中心におられます。下まぶたを引っ張り下眼瞼の結膜嚢に点眼することからご指導させていただく事が必要な方が多くいらっしゃいます。２滴、３滴入れるのは無駄です。ムコスタなら白くなるので２滴、３滴点眼することは減ると思います。点眼嫌いの方にはムコスタ点眼液、点眼好きにはジクアス点眼液を用いるとよいのではと思います。ところで最近在宅でおなかに針を刺して点滴が出来るといわれました。ご存知の業者さん教えてください．どこの会社のどんな製品でしょうか？

おたふくかぜの患者さんがお越しになった。確かに右のほっぺが腫れています。診断法は血清IgMの測定です。以前は腫脹が消失するまででしたが昨年度の学校保健安全法の改定時にインフルエンザと一緒におたふくかぜも出席停止期間が変更となりました。進法では出席停止は発病後五日、全身状態が改善することと改定されました。話は変わりウイルス抗体価の採血の測定はいろいろは項目があります。風疹ですがＨＩで８倍あれば陽性です。ＨＩ法で８倍は妊婦・医療従事者では安心できなそうです。８倍の次が１６倍さらに３２倍さらに６４倍その次が１２８倍だそうです。今日結果が返ってきた人は１２８倍ありました。この人なんや予防接種しなくてよいのかと思いました。ご本人もＭＲワクチンを接種されるおつもりでした。はしかつまり麻疹ではＮＴ法が最も正確な検査です。麻疹はＮＴ法が４倍以上で罹患しません。風疹は１６倍あれば陽性ですが妊娠希望者や医療従事者は３２倍から６４倍が望ましいそうです。、おたふくかぜもＨＩで８倍ですが青年や接種後の評価は不可、水痘つまりみずぼうそうはIｇＧで４以上、ＩＡＨＡで８倍以上に分かれます。ＩＡＨＡは正確だというので「はやっているようです」がワクチン接種後の罹患は軽症、未接種・青年・成人は４倍以上だそうです。ＩgＧが早く結果が分かるようです。

半沢直樹という番組をお久しぶりに当直を頼まれたおかげみることができました。最近テレビを見ないのでとても新鮮でした。「銀行は晴れた日には傘を貸して雨の日には傘を貸さない。」こんなことばがあるんですね。一日で二回分視ることができました。しかし、半沢直樹の番組の間では死亡確認及び死亡診断書を書いたりや朝から悪かった人がより悪くなりました。しかし、帰ってきてインターネットで「半沢直樹」と入力するとストリーが書いてあるから味気ない。多分残りの番組を見ることはないと思います。しかし、当直も筋書きのない物語です。何が起こるかわかりません。わたくしは当直ほど筋書きのないストーリーはないと思っております。昔の話ですが台風で誰もお越しにならないと思ったら緑内障の発作のかたが御来院されレーザーをしたり、一夜で眼科の外来４０人お越しのこともあります。眼科の当直って暇でしょうってよく言われますがそんなことありません。眼科は県外からも来ます。それだけ当直医がいません。住居と別のところで開業している場合がほとんどの時代です。眼科医が当直するときは今でこそバックアップがあることがほとんどです。昔は内科や外科のグループに人数合わせで入れられていました。内科系なら何でも診察していました。風邪ぐらい診れるやろといわれるとたいてい刺青が入ってました。心電図を必ず自分でとる習慣がつくのも当直です。療養型病棟でも起こるときは起こる。急性期病棟なら何ある。当直が暇なたとえとして２時間ドラマがみれたと研修医の時言ってました。休日の急性期ではなかなかないことです。晴れたら夜混雑する、雨なら昼間から混むのが救急外来です。「銀行が雨の日に傘化し、晴れた日にも傘を貸す時代はないでしょうね」雨が降っても天気が良すぎても暇なのが開業医です。

患者さんが医療に求めるものとはなにか？５０００人のアンケート結果だそうです。２００８年の臨床という雑誌に掲載されているデータです。一番はなんと待たないこと、二番目は早く治ること三番は大切にしてくれること、四番目が安いこと、五番が医療の質だそうです。患者さんにはそれそれの尺度がある。患者さんひとりひとり物差しが違います。予約ですかという電話が多い。予約ということは待つということです。待つのが嫌な方は予約制のところへお越しでしょうか？それはきっと世代によると考えられます。みんな物差しが違います。「心遣いは見えないが心遣いは見える」難しい言葉です。よいことは一人が四人へ伝えます。悪いことは一人が十人へ伝えます。医療の接遇は患者さんに好かれ信頼されことが大切です。医療において明るさ・優しさ・謙虚さこの三つの言葉がコミュニケーションを支えるそうです。全員がこの気持ちを持てばよいとのことです。全員が横一線に立てば価値が上がるそうです。一言付け加えることが大切です。お医者様はあっても患者様はないかどうか微妙な世の中です。医療に絶対は存在しません。これが医療安全の原点です。

医療安全研修を義務付けられていることをご承知ですか？院内感染対策とともに必要です。医療安全研修を兼ねた接遇研修に参加させていただきました。同じ姫路からも参加されていました。講師は大学の先生でした。然し、医療の実務経験をお持ちの方でした。「接遇なんて医療にはない」との曽野綾子さんの話をされました。医療は専門職である。対等ではないとのお考えだそうです。「医療事務も２か月たてば一人前。」とのお話にそんなに甘くはないと感じました。つまり、教える人と教わる人の両方の能力やる気に依存すると考えました。先生の話では医療の接遇とは「思いやり」だそうです。おはようございますなら子供でも言える。前回どうだったかとかもう一つ先を考える例えば、土曜日に患者さんの家族がついてくると感謝の気持ちを込めて接する。家人が来ないと仕事が増えるのは医療機関の職員である。医療機関に多くの頭数はいらないあるいは限りがある。医療安全と接遇との研修といいますとクレイムの応対についてかと思いました。最初は講師の先生が一方的に話しまくられ聞き入ってましたが相手はプロです。眠くなるから前後でペアを組んでくださいと言われ同じ姫路からご参加の病棟勤務の方とペアになりました。何をしたかというと同じ話をしなさいと言われても相手がうなずくかどうかで時間感覚がどう違うという練習でした。相手がうなずくと時間は短い。しかし、無視すると時間が長い。ながーい感じがする体験でした。傾聴の重要性を学びました。すべてにおいて思いやりだと実感しました。言葉ではない態度がトラブルを未然に防ぐことが可能にすると実感しました。

おたふくかぜのお子さんが御来院になりました。おたふくかぜは単なる風邪ではありません。おたふくかぜには流行性耳下腺炎という正式な名前があります。予防接種はしてないそうです。おたふくかぜは副睾丸炎による不妊症とともに１０００から２０００分の一の確率で片方の耳が難聴になります。難聴になることが分かったのはあるいは難聴の発症率が高いのは比較的新しいことです。おたふくかぜには特効薬がありません。無菌性髄膜炎は発病後５日で発症するようです。平成２４年４月インフルエンザの登校基準がが変更になりました。おたふくは平成２４年４月の学校保健法の改定で発症後５日かつ全身状態良好な場合登校可に変更になりました。以前は耳下腺の腫脹が引くまで登校不可でした。姫路市ではやっているわけではなさそうです。おたふくかぜには生ワクチンが存在します。一方薬はないのが現実です。後から接種しておけばと思うのは皆同じです。暑いから抵抗力が落ちています。

名古屋式の予防接種の方式というのがあります。名古屋の方が予防接種を受けやすくするだけではなく効率的です。ワクチンは麻疹・風疹混合ワクチンを用いる。風疹単独ではなく混合ワクチンを用いるのは風疹抗体がない方は麻疹抗体がないという傾向によるものです。まず自費で抗体検査を行うというのが画期的です。抗体検査は自費なので医療機関が価格は設定します。まずは踏絵です。抗体検査のダチョウの血液不足もＩgG抗体を用いれば大丈夫足りるということから考えられたものでしょう。名古屋のやり方はまず予防接種の前に抗体検査を行うことで税金投入を少なく安く接種できる。東京都のM市では全額補助か半額補助か？議会で採決したのがひっくり返ったり。何が効率よいかわかりません。国産のワクチンの数に限りがあります。政治まで巻き込み大変です、助成金の根拠は何か？などばらまき型ではなく日本全体を考えるスタイルの助成が工夫されています。しかしながら13価の肺炎球菌ワクチンが年末に発売されたらみんな13価肺炎球菌ワクチンに殺到ですか？現在の7価肺炎球菌ワクチンどうなるんでしょう？