姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

花粉症の薬を求めてそして漢方薬を求めておこしのかたには「妊娠しているかもしれませんが大丈夫ですか」と薬を出しますと言ってから聞かれるのがこの季節です。なぜかというと「妊娠の初期に薬剤や放射線に暴露されないと先天異常は発生しない]と勘違いされています実際は流産の自然発生率は１５パーセント、先天貴兄は３パーセント」との記載があります。先天異常の原因としてお薬は１パーセント未満とされています。だから妊娠初期に薬を飲んだから先天異常という間違った情報を一度リセットする必要があります。母体が薬を使用しないと病気が悪化した胎児の生育環境が悪化することも考えないといけません。一回一回問診票の記載が必要な予防接種と異なり過ぎやヒノキの花粉のシーズンだけお越しの方が非常に多い。昔「女性を診たら妊娠と思え」と研修医時代レントゲンや薬を出す場面でよく言われました。最近はたかが目薬ということであまり問題になりません。しかし、元祖の抗アレルギー薬であるインタール点眼液では妊娠３か月までは禁忌になっている。最近の点眼液は禁忌にはなっていません。しかし、安全性が確立したわけではありません。妊婦には風疹の生ワクチンは禁忌である。薬は妊婦さんに使用するためには作られていません。

むかしは抗ヒスタミン薬はヒスタミン受容体拮抗薬という考えあった。抗アレルギー薬つまり第二世代抗ヒスタミン薬はインバースアゴニストである。インバースアゴニスト作用の考え方はヒスタミンが存在しないときの持続的に自然活性を抑制します。昨年の夏ごろだったと思いますがインバースアゴニストについて記載しました。以前は抗ヒスタミン薬はＨ１受容体拮抗薬つまりアンタゴニストとしてとらえられていました。花粉症が多くなる前につまり花粉が飛散する前から投与する「初期治療」を推進する理論であると思います。しかし初期治療の有用性は鼻アレルギーガイドラインで推奨するところまでは来ていないと思います。初期治療して効いたという方がいればか効かなかったという方もおられました。肥満細胞が脱顆粒しヒスタミンは活性型受容体と結合し安定化させる。そこへ抗ヒスタミン薬を投与すると不活性型受容体と結合し安定化させる。さらに静止期ではヒスタミンＨ１受容体はヒスタミン刺激がなくても常に活性化している。ここを抑制するのがインバースアゴニストの考え方です。そもそも眠くないといったのは製薬会社のキャッチコピーです。更にそれを信じて伝えたのは医療従事者ですというのが患者さんのアンケートでていました。

外傷性視神経症という病名を聞かれたことはありますか？昔はつまり学生時代は視束管骨折と名付けられていました。必ずしも骨折を伴わないので外傷性視神経症と呼ばれています。眉毛の外側にけががあれば怖いという話をお聞きになったことはありますか？病名としては外傷性視神経症です。眉毛の外側には視束管が通っているため視束管の骨折や周囲の血腫による圧迫つまり外傷性視神経症を疑います。しかし、交通外傷で病院に運ばれ入院するときには意識状態が悪く意識が回復し始めてはっとする。片目が見えない。眼科に回ってきたときにはすでに遅しという経験が何度かありました。数週間後には視神経萎縮を起こし蒼白になります。骨折は２０パーセント程度しかＣＴを用いても検出できないそうです。スインギングフラッシュライトテストＲＡＰＤ陽性の有無を確認する必要があります。治療としてはステロイドパルス療法があります。しかし、自然治癒力もあるように考えが変わってきています。まあ、けがで意識がない状態になれば頭の中のことで精いっぱいです。鹿も動くからＣＴやＭＲＩで薄く断層写真を撮ることは難しい。

AZOORは網膜の病気です。ＡＺＯＯＲは急性帯状潜在網膜外層症という病気です。しかし、網膜を見ても何も異常がないから難しい。普通、ＡＺＯＯＲのように網膜に異常を見つけないと頭や視神経の病気を考える。若い女性に多く急に視力視野が欠損する病気です。日本では７０～８０パーセント女性だそうです。近視眼に多いようですね。きらきら光ると訴えるそうですＯＣＴが診断に大変有効だそうです。外層の４本のラインのうち３本しか見えないそうです。ここでもＯＣＴは診断に力を発揮します。治療にはＥＢＭがありません。ＯＣＴについて学びたいという医師は多いようです。ＯＣＴがないと眼科でないという日が来るかもしれません。眼科はメンクリとは異なり投資が必要な診療科です。精神科クリニックつまりメンクリは話を聞く診療科です。「視力に始まり視力に終わる」のが眼科だそうです。今年の冬は寒かった血圧コントロール不良の人を眼底写真から見出すことが多かった。初のアムロジピン１０mg配合アイミクス配合上ＨＤに期待しています。ユニシア配合錠ＨＤまだ下がらぬ人が多かった。視力１.０でも近視・遠視・乱視色々な人がおられます。最近、もっと視力検査を積極的にしようと考えています。視力は生き物です。そして男の子は０.５パーセントに色覚異常がみられとされています。色覚検査を施行しても治るわけではありません。しかし、発見することは差別することではなく生き方を変える可能性があります。ＡＺＯＯＲでも後天性色覚異常を引き起こすことが知られいるようです。脱線。今日は深夜に初めてブログを書きました。すごいアクセスで！今日はもうすぐ「神戸の松方ホールに眼科　生涯教育講座」に行ってきます。参加費２万円分しっかり勉強をしなければなりません。でもこのままではすいすいと居眠りしそうです。目ざましにコーヒーをどこかで飲んでゆきます。普段コーヒーは飲まないのでよく効きます。確か韓国の論文ではコーヒーはドライアイにも有効だそうです。

ナゾネックス、アラミスト、エリザス点鼻液今年は意外と不人気です。昨日も二人の方がお使いではないとのことでした。２年前のシーズンではブレイクしさらに次の年には私が処方した薬を教えて欲しいと電話をいただきました。推測ですがよく効いたので転居先で同じ薬を処方してもらおうと考えられたのかと思います。点鼻液が今年は意外と不人気です。使っていませんと言われます。全身投与のステロイド注射の方がよほど危険だと思うのですが更には点眼液のステロイドの方がよほど危険だと思います。更には鎮静性抗ヒスタミン剤のほうが自覚がないインペアードパーフォーマンス更には眠い。妊娠していて安全な薬など存在するわけない。授乳だってどんなリスクがあるかは不明なことが圧倒的に多い。エリザスの添付文書を読むとＡＬＴ上昇が１から５パーセントに見られる。これは普通採血しなので分からない副作用です。妊婦は動物実験で催奇形性が出たそうです。授乳中は同じく動物実験で乳汁への移行を確認したそうです。しかし、ＬＴＲＡと抗アレルギー薬の併用療法をおこなうよりも鼻噴霧用ステロイドが有用性で勝つと九州のＫ教授が講演会電お話されていました。ステロイド注射に比べると安全とおもいませんか。

確定申告の時期を迎えました。決算がでてきます。納税額が決まりますそして４月には確定申告税ともいうべき納税が待っています。保険診療以外の収入が増えると消費税の問題が生じてまいります。「消費税の対象業者」になると２年後に消費税は納入しなければいけません。どうしたら開業医は消費税を納めなくてもよいか？保険診療のみを行うことです。しかし、利便性を図るためには自費の診療もしなければなりません。医科は混合診療は戒められていますがまた歯科では混合診療はＯＫです。医科では混合診療はＮＧです。柔道整復師が運営する整骨院も混合診療は当たり前のようになされています。定期予防接種はもともと受診者の方は無料ですが定期接種外のHｉｂ,小児肺炎球菌、子宮頸がんも姫路では無料です。子宮頸がんは１２０００から１３０００円が薬代でわずかな接種料金でしています。小児肺炎球菌ワクチンプレベナーでは１００００円位薬代がかかります。いずれも行政からいただくのはわずかです。しかし、５パーセントの約半分を消費税として納めるようです。先日はＨiｂワクチンをこぼしてしまった。もったいない。ワクチン後進国から脱出をはかるなら消費税問題何とかならないものでしょうか？連日アクセスと予防接種を意味なく２０件近くもアクセスする方がおられる何とかならないものか。在庫の調整ができません。コンビニ感覚での予防接種は慎むべきだと思いませんか。予防接種の危険性は確率は低いが絶対ではありません。兵庫県で開業されている松田力先生の「税務・会計・労務」がリーマンショック後売れに売れたと本屋さんが言ってました。

眼圧の正常値は２1mmＨｇ未満です。しかし、ヨーロッパで決められた値ですので日本人に合ってるかどうか不明です。眼圧を何度測定しても２１ｍｍＨｇ未満の緑内障を正常眼圧緑内障と言います。日本人にとって２１mmHgにどのような意義があるのか不明です。お母さんが自分のステロイド点眼液をお子さんに用いて眼圧３０ｍｍＨｇという話が今年もありました。ステロイド点眼液とは知っていてもステロイドのクラスや眼内移行性などははっきり言って分かりません。かゆいといわれたら自分の点眼がよく聞くからとお使いになるのが世間の標準です。小児ほど眼圧上昇は起こりやすい。軟膏でも点眼でも眼圧上昇は起こります。アトピー性皮膚炎の方でステロイドの外用薬を常用されている方は時々眼圧を測る方がよいとされています。時々、皮膚科で測るように言われたという患者さんがお越しになりますが少数派でしょう。また、まぶたのステロイド外用剤が目に吸収されると眼圧の上昇を引き起こします。ステロイド薬は説明が大変難しい。こわいと理解されると折角の処方が無駄になります。よく効くといって毎日使用すると副作用の出現率が高まる。文献検索すると１０歳以下は眼圧上昇リスクがあるそうです。フルオロメソロン製剤では眼圧上昇リスクが下がりますがゼロではありません。今どきの非常に若いお母さんに納得いく説明になったでしょうか。鼻噴霧用ステロイドの方が安全と思いますがなぜか鼻噴霧用ステロイドに抵抗がある人は多いようです。

眼科・アレルギー科は特殊な診療にあたる診療科です。したがって入院した病院に眼科・アレルギー科など特殊診療科ががなければかかりつけの眼科を受診していただく事になります。出来高病棟以外の病棟へ入院中の患者さんの他科受診では薬の処方は一日分となっています。今日は社保支払基金から電話で疑義紹介を受けました。昨年の９月・１０月の話で○○病院回復期リハビリテーション病棟入院の患者さんについて一日単位で薬は処方するところであるが現実には一本単位の処方を巡り連絡がありました。点眼薬一本はいくら入っているか。その中で一日分だけ非衛生的処置をして患者さんに渡すなんて信じられない発想です。私が点眼薬は一日分は出せないから一本単位だと保険通信に記載されていたと申すと勉強不足ですいませんとのことでした。さらに確定申告が済んでいるこの時期にわざわざそんなこと言われても困ります。今更修正申告をそう簡単にはできません。健康保険の査定は確定申告までで事項にしてほしい。いまは一年くらい前のものが査定されることがある。確定申告で所得として挙がっているのに何とかしてほしい。今日は人の動きが止まっています。社会にとって医療機関が暇なのはよいことかもしれません。

花粉症の注射を希望する人が最近多い。鼻アレルギーガイドラインでは推奨される治療法があるわけではなく新薬が出たわけではない。花粉のシーズンに一回か２回うつだけで楽になる注射をしてほしいといわれる。効きすぎる花粉治療は危険です、ヒスタグロビンをうちの子にうつとともに情報収集してみた。鼻アレルギーガイドラインに記載があるノイロトロピンやヒスタグロビンそしてやはりケナコルトのようなデポ化ステロイドを使用している医療機関はどこでもあるようです。ヒスタグロビンも６回接種して効果の有無を見るそうです。血液製剤で感染リスクをゼロにできないことが問題点です。ガイドラインではっきりと使用しないよう記載のあるデポ化ステロイドは長期にわたり有効ですが副作用も長期にわたります。デポ化ステロイドは肩に筋肉注射や肘に皮下注射したりされているそうです。整形外科で膝関節にうったり耳鼻科で下鼻甲介にうったりされているようです。ステロい懸濁液は長期で見ると骨がボロボロつまり骨粗鬆症、ステロイド糖尿病、高血圧、ニキビ、胃潰瘍何でもございます。副作用の百貨店です。しかし、ヒスタグロビンも献血から作られる為必要最小限に用いるようにとされています。未知のウイルスに感染する危険性があるそうです。今まで１９６７年以来４０年以上何もなかったそうです。１９８０年代後半までＣ型肝炎はチェックできなかったのにすごい。鼻アレルギーガイドラインではそんなに推奨されない治療です。然し効く人には効くそうです。ヒスタミン防御やヒスタミン遊離抑制作用があるそうです。非特異的免疫療法がヒスタグロビン、特異的免疫療法が鳥居のスギ花粉エキスです。スギ花粉エキスは一年間うちの子に接種しましたが効果ありませんでした。三年間続けるのは家庭で親がうっても大変です。鳥居のスギ花粉エキスはスギ花粉の季節はお休みです。積算温度４００度や４８０度になっても花粉の飛散が遅れた理由は日照時間が今年は少なかったことのようです。元旦からの積算温度がすべてではありません。

水痘やおたふくのワクチンをドイツやアメリカのように２回うつとよいことはわかっていてもお金が高いと一回うつのがやっとです。西川クリニックのホームページのトップページの右下の「リンク」をクリックください。「ＫＮＯＷ　ＶＰＤ」のホームページにリンクしています。７歳までの予防接種のスケジュール表があります。大変参考になります。またこれが現在の日本における予防接種のスタンダードです。今日はアレルギーと予防接種が多かった。予防接種日和だったということです。「水痘とおたふくかぜのワクチンを２回接種する場合の２回目はいつうつの」と聞かれました。「日本小児科学会　予防接種スケジュール」をホームページでご検索いただくか？「ＫＮＯＷ　ＶＰＤ」でご検索いただくか？答えは水痘は早く、おたふくかぜはそんなに急がず３から６歳だそうです。この違いは何かという話です。水痘は一回の接種では罹ってしまうので早く追加接種は法律では最短で２８日ですが実際は３か月あけてとか１歳半から２歳で2回目を接種しましょうということになっているようです。おたふくかぜは一回接種でそれほどでもないので２回目は三歳から六歳で接種となっているそうです。さらにはアステラス製薬のみが生産するＡ型肝炎ワクチンですが今までは小児適応がありませんでしたが今回Ａ型肝炎ワクチンの小児適応が認められました。Ｂ型肝炎ワクチンとは異なり大人と同じものを接種することになったそうです。４０歳以下ではまず抗体保有者がいないＡ型肝炎ワクチンに小児の適応症の追加がされたことは遅れているという日本のワクチンに一筋の光がさすことを意味します。KNOW VPD VPDを知って子供を守ろう。