姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

スギ花粉の大量飛散のため苦しまれている方も多いと思います。
好天の中行われた昨日の東播臨床漢方研究会は前から後ろまでぎっしり満席でした。かかりつけ薬剤師になるために必要な薬剤師の先生方の認定単位がついていることもありりっすいの余地がない盛況ぶりでした。講師は大学で活躍された先生でしたので教育的なお話でよかった、最近は難しい質問んをして参加者の先生方を威圧するといけないと思いだれも質問しなときだけ質問するように心がけています。挙手して質問してみました、地図饒舌のこと、地図饒舌はアレルギーや虚弱な人に見られ先天的なもので変化しないそうです。KERATINAIZATIONが関与しているそうです。腎陰は牛乳といわれたのでなるほどと思った、腎は漢方では骨を作る。牛乳はカルシウムが豊富で骨を作る。陰を水と表現する人がいるがいつも違和感を覚える。では清暑益気湯や生脈散は牛乳ではなく何を生むのかと尋ねたが明確な答えはなかった。陰と津液は微妙に違うと私は考えている。

来る6月姫路でおこなわれている病院と診療所の連携の会SMARTの会で舌下免疫療法についてお話をさせていただくことになりました。50人以上の方に舌下免疫療法をおこなっていると情報交換の場でお話していたら突如6月のSMARTの会で先生舌下免疫療法のお話をしてくださいと指名されてしまった。苦痛。多くの方に舌下免疫療法を行っているがなかなか続かぬ人も多い。最近患者さんにお話しているのは今年の5月6月からスギ花粉症の舌下免疫療法を行うと来年の今頃は薬が大きく減りますよ。医学に絶対はないし全員に効くわけではないがかなりの確率で薬が減ります。来年のことを言えば鬼が笑うという言うが本当の話です。ダニとスギ花粉の舌下免疫療法を行っている。ダニはなんと副作用率80パーセントの治療ですが気管支喘息の患者さんには海外ではICS/LABAの吸入ではなくダニの舌下免疫療法がFIRSTLINEです。ヒノキ花粉の舌下免疫療法は開発されていません。そもそも西日本限定でヒノキは植樹されているそうです。舌下免疫療法の実施の条件にはスギ花粉症であることを証明しないといません。今のうちにたくさん採血しています。たくさん採血しすぎて社会保険は査定されることもあります。できるだけ舌下免疫療法をしたい大人の人に採血は行っています。小さな子供は暴れるので無理です。

姫路商工会議所でアレルギー性鼻炎にビラノアと漢方薬で診療していますという内容の話を聞きました。漢方薬なら私のほうがはるかに詳しいかなと思いましたがビラノアと漢方薬は眠くならない治療という点では共通です・講師は大学の耳鼻科で准教授を歴任されたとのことでベレボーかぶってのご講演でした。世界で一番新しい抗ヒスタミン薬ビラノアはビラスチンーノー-アレルギーから由来しているそうです。2009年スペインで発売になった薬です。東北大学の谷内(ＹＡＮＡＩ)教授の研究ではパタノール点眼液よりも眠くならない画期的なお薬です。理想のアレルギー薬はまだないビラノア錠に足りないのは空腹時服用という縛りがあることだけです。一世を風靡したアレグラの改良版に当たる薬です。アレグラは一日2回というのがネックです。また海外では日本のアレグラと異なり日本の倍量を使っているみたいです、アレグラは毎日2回服用となってます。アレグラの改良版はプソイドエフェドリン配合のデイレグラです、8週間しか用いることはできません。目がさえて寝れない、動悸がするなどの副作用が怖い。漢方薬とビラノア錠が無効ならデイレグラがよい

ホワイトカラーエグゼンプションがいよいよ高度プロフェッショナル労働者と名前を変えてわが国で導入される。高度プロフェッショナル労働者も時間管理が必要です。名ばかり管理監督者を含む管理監督者、高度プロフェッショナル労働者、裁量労働者そして労働者取締役印を除く出向役員以下全員に時間管理が要求される。その根拠は安全配慮義務だそうです。労働3法とは労働基準法、安全衛生法、労働契約法です。最終的には安全配慮義務を尽くしたかどうかでaru.産業医などを派遣する会社に既に登録して活動している、姫路市医師会経由の仕事よりも快適なお仕事が来る。そこでもう一社から産業医と産業保健スタッフ向けセミナー「働き方改革と産業医の役割変化」という講演をご案内いただきました。新大阪まで行ったのは良いが会場がわからず遅刻した。働き方改革といってもピンとこない人が多いと思う。4月から医師面接は企業独自の基準で月80時間以下でも実施する、月80時間超で本人が希望した場合、月100時間越えの場合は本人の希望なしでも義務になります。働き方改革は良いがきっと日本では兼業が盛んになる、日本企業は兼業や副業は認めないスタンスです。また新たな火種です。

今日は世界遺産姫路城マラソンの日には毎年姫路にはいない。本当は昨夜は大阪に泊まるつもりでしたが宿無しで金沢大学の小川恵子先生の漢方薬の講演会を聞いた尼崎のホテルから自宅へ帰ってきました、今日はサンルート梅田で関西けいとうちゅう医学講座に参加しました。エキス漢方ZtoAの名古屋開催が決まったそうです。東京へ行くパワーがなくなってますのでぜひ参加したいです。五苓散と猪苓湯の共通生薬は水を肺まで上げる茯苓、腎から水を排泄する沢瀉・猪苓です。五苓散には陽気を増す桂皮、白朮は引きを増し津液を巡らせる。猪苓湯しかない生薬は養血の阿膠と清熱の滑石です。つまり五苓散は温める、猪苓湯は炎症を抑える。基礎理論編も産み育てるといわれる相生は生理的ではない。相生はあおる関係だそうです。昨日からずっと勉強で疲れた。もう寝たほうがよさそうです。

サムスカは入院して導入する水利尿の薬です。サムスカはフロセミドと異なり電解質に影響が少ないのが売りの様です。以前から大塚製薬の姫路営業所の会議室で毎月一回はいろいろな領域のお話をＷＥＢで聞きます。先日はアルコール依存症のお話でした。サムスカは高ナトリウム血症のリスクがあるため入院しないと使えない薬つまりわたくしにはサムスカは机上の空論と思ってきましたが姫路市内のいくつかの病院でサムスカ入院というのが行われていることを知りました。わずか一時間のお話でしたが機会があれば訪問診療でサムスカを導入したいと思う充実したＬＩＶＥの講演会でした。スピロノラクトン、ループ利尿剤で無効の心不全に電解質に影響が少ないサムスカを第三の矢として併用されているそうです。市内の医師が連携し高齢者の心不全の治療にサムスカを用いるようになればよいのになあと思う講演会でした。

頭痛にお悩みの方は非常に多い、特に女性で漢方診療にお越しの方は頭痛もちの方が多い。最近30人以上連続で漢方薬がトリプタン系の薬よりも効くとかロキソニンが減りましたとか言われていましたがついに途切れました、エキス製剤2剤を処方しましたが効いているような気がしないといわれたので変法しました。2回目はどうでしょう3度目の正直はあるでしょうか。私のところ以外でも3度目の正直はないというのが漢方診療の通則です。仏の顔は3度までというのは過去の話です。ロキソニンなどのロキソプロフェン製剤で吐血したとき止血は困難を極めるから最近は使ってない。ＮＳＡＩＤsで一番厄介なのはボルタレンだそうです。ロキソニンやボルタレンを内服すると腎臓が悪くなる，依存症になって頭痛が以来を受診することになる。漢方薬以外は飲んだらいかんといわれるそうです。ロキソニンとボルタレンは処方しないと決めている。

昨年、眼科アレルギー学会が行われそこでアイボンのブースへ立ち寄りました。私を含め多くの眼科医は間違えていることが判明した。昔に高濃度の塩化ベンザルコニウムはアイボンには入ってないのです。さらに2018年2月18日ドライアイ研究会講演会でも小林製薬の方PRODUCTの講演の中でアイボン中には塩化ベンザルコニウムではなくホウ酸配合です、昔からささやかれているカップが使いまわしだからアイボンには高濃度の塩化ベンザルコニウムが入っている、アイボンより点眼液のほうが塩化ベンザルニウムが薄いから安心というのは間違っているそうです。なぜならアイボンの小林製薬は製薬協に入ってないそうです。だからなかなかアイボンの話を聞く機会がなかった。先日東京女子医大の眼科教授がアレルギー性結膜炎の講演の中でウエルウオッシュアイについてお話になっていた。最近は塩化ベンザルコニウムではなく硼酸がはやりの様である。花粉症で洗眼は良いのか悪いのか、水道水で目を洗うと角膜に傷が入ると目を洗わない時代が来た。アイボンもいろいろ配合を変えている英語のPAPERすらある。

クリニカルイナーシャという言葉をしばしば耳にするようになった。クリニカルイナーシャにイナーシアは慣性のことです。替えずにそのまま様子を見る、その方が診察は早く進む。白内障の手術を勧めるといろいろ聞かれて答えないといけない、しかし怖い手術は怖い、いやだという方がかなりおられる。簡単というと手術を受ける気になるしかし術後に苦情が来る。黄斑上膜があり若くして白内障と硝子体の同時手術を行うとコンタクトレンズから解放され良いことばかりを想像するが苦情ばかりなのには閉口する。またプラス６Dの遠視に対して浅前房で急性緑内障が怖いから白内障の手術を出来るがんかにご紹介させていただきました。漢方薬を余らせてサプリも飲んで私はいっぱい飲んでいるからと自らを正当化させる人がいる。それならサプリや薬局の自費の漢方薬を服用すればよいではないか。そういう時には不問診にする。何を言っても無駄、私のことを不親切と思うだろう。あれもこれも手を出すというのは信頼関係がない証拠。保険診療で漢方薬を処方すると漢方薬でも西洋薬でも大きな制限を受ける。患者さんには保険という公的なお金を使うことは制限診療であることを十分理解してほしい。

日本医師会の生涯教育講座のカリキュラムコード20と69の講演会が神戸市医師会館で行われたが少し遅刻した、満席どころかあふれていた。今日の診察最後にコンタクトやメガネの処方の方がお越しになり遅れた、少し早くお越しになれば間に合ったのに・・・。今度にしてくれと言えばよかった。急を要するものではない、花粉症の方もまだおられない、逆に昨年の薬があるから要りませんとおっしゃる。日本医師会のカリキュラムコード20と69は昨年の診療報酬改定で12カ月以上向精神薬を処方するために必要になった。予想した通り超満員でした。私は20と69はすでに取得していた。次いで眼科の勉強に六甲ライナーに初めて乗りました。最初はMIGSのお話でした。安全がウリの緑内障の手術のお話でした。次いで眼科の医療を押し上げている抗VEGF抗体のお話です、一本一万円のバイオシミラーができたら患者さんン本位の治療になるとのお話でした、つまり医療費が安い人は良いが一回4万円の注射は年金暮らしの患者さんにはお高いようです。そして演者は言わなかったがわれわれ眼科における他の診療鳳雛を押し下げることになっている。それを解消する一つがバイオシミラーということである。最後は緑内障のお話、OCTAは緑内障には今のところ過剰というお話でした。OCTをじっくり眺めるといろいろ情報があるそうです。100人以上集まったようです。楽しかった。