姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

じんましんガイドラインが改定になり全国をWEBでつなぐ講演会を姫路商工会議所で聞きました。集合会場で聞くと集中する。今日は雨だから参加者が少なかった。阪大微生物研究所のインフルエンザワクチンが納品されたためインフルエンザワクチンの接種ができるようになったが子供さんばかりで肩がパンパン。じんましんガイドラインの登場にはゾレアが気管支ぜんそくだけではなく蕁麻疹でも保険適応になったことが大きいです。ヨーロッパなどに倣い4週間を超えると慢性蕁麻疹から6週間を超えると慢性蕁麻疹と変わりました。しかし日本ではヨーロッパみたいに同じ薬を4倍まで使うのは無理、それは抗ヒスタミン薬が日本では比較的高薬価がついているからだそうです。ビラノア錠など適宜増減が無いから一日一錠しか処方できません、第二世代抗ヒスタミン剤を2剤入れることも保健では査定されることが怖くてできません。ましてや偶然抗ヒスタミン薬2剤が処方されていると調剤薬局から疑義紹介がかかる。なぜかゾレアには中和抗体ができないようです。3回は試してみる価値があるが高いといわれたらそこまでです。

有名な蔭山充先生が講演会で座長の先生から突っつかれて先生の診療で特徴的な薬はと聞かれたら当帰と川芎の生薬末を女性には多用しているとおっしゃっていました。そこで私は高砂の当帰と川芎を使おうと意気込んだが逆ザヤです。今の時代多くの生薬は逆ザヤ。調剤薬局は売れば売るほど赤字、患者さんはまさか赤字の出血大奉仕を調剤薬局さんがしてくださっているとは思ってないやろね。そう思うとなかなか使えない。関西系統中医学講座テキストで当帰と川芎の入った方剤を集めてくださっていたのでパワーアップのために当帰芍薬散、抑肝散陳皮半夏、抑肝散、女神散、温経湯、防風通聖散、五積散に当帰と川芎が配合されている。芎基調血飲は地黄が入ってます。今後は赤字を出すがこのようにもともと当帰と川芎が配合されている方剤には生薬末を配合してみたい。ちなみに当帰は血をぐるぐる回すイメージ、川芎は血を上へ上げるイメージだそうです。川芎茶調散の川芎や十味敗毒湯、清上防風湯，冶頭そう一方冶打撲一方酸棗仁湯があげられる。何となく川芎の使い方が見えてきました。私は2000年4月から東京に通い系統中医学講座で学んできました、それでも毎回毎回新鮮に話が聞こえます。系統中医学講座が進化し続けているのか私が講演を聞き分かったと思た感動だけで実についていないのか誰もわからない。系統中医学講座の講演を聞き明日からの診療に生かすことははライフワークです。

グーンと寒くなりました、昨日はアレルギーで心斎橋今日は関西系統中医学講座。今年最後の関西系統中医学講座に参加してきました。しかしながら、9時30分いつもはきれいな写真が映るのに映らない・講演会でパワーポイントのスライドが映らないというのがWEBでもライブでもある。PCに強いMRが直してくださった。よかった…今日は八鋼弁証のお話し。普通なら表裏寒熱陰陽虚実の話をされてはいおしまい。系統中医学講座は三本の軸がある其れが表裏感熱虚実そして統括する陰陽がある。八鋼弁証を入り口として持ち込むつまりどこで何がどうしてどうなっているかを分析の過程で順次明らかにするのが系統中医学。さらには他の部位ではどうか、顔の皮膚は乾燥ですが下肢はどうか？普段からトレーニングしてないとできない。梅田には昨日にもましてすごい人、ルミナリエ開催についてのお知らせ、JR神戸線昨日同様混んでました。系統中医学オリジナルなお話でした。楽しかった。配給制がきっちりしているから入ってこないのにインフルエンザワクチンがなくどうしようのない。いくら電話なっても昨年の分はとっくに終わってます。憂鬱です。

前回11月19日の関西系統中医学講座に早く到着鞄をいくら探してもボールペンがない。これは困った、今受講している方でボールペンを借りれるような方はいない。仕方がない、自業自得。昨日カバンの中を掃除してボールペンがビニールに入ったままいっぱい入っていたのですべて放り出したみたい。昼休みにオーパのダイソウかキデイランドに階に行こう。午前中は集中力を高め一期一会と持って勉強しよう。きっと姫路でも千福貞弘先生の講演会があるの梅田に来たからばちが当たった。そんなわけはない、関西系統中医学講座は2年分参加費を支払っている。鞄を掃除したのが悪かった。系統中医学講座の皮膚の考えはどこにも載っていない、全くのオリジナルです。皮膚治療の3本柱は陽気発越、表層から深部への回収、循環,原動力の増強。温腎法とは体の中心にある腎気を皮膚まで到達させる原動力を基底層のじんきを充実させるとともに肝気脾を充実させ肌膚への気血の充実を図ることだそうです。尋常性乾癬は表皮内の炎症と水疱形成が病態です。標治は水疱なので利湿、本治は建脾・疏肝・温腎陽だそうです。今日は12月9日（日）、姫路からもうすぐ関西系統中医学講座へ向けて出発です。昨日心斎橋の4度Cブライダルのあたり御堂筋のきれいなイルミネーションを写真を撮る人が多かった、姫路へ帰る新快速電車ルミナリエ開催のため補助席が西明石まで使えませんでした、みんな大忙しですね。今日はボールペンを入れました。

レメロンとリフレックスは同じ薬です。１２月にはいよいよジェネリックが発売となります。MEIJISEIKAPHARMAから初ですがAGではありません、しかし添加物防腐剤全く同じです。ミルタザピンは食欲を増進させものすごく眠くなる薬です。１５mgと３０mgがありますがなんと４５mgまで使用可能です。うつ病で不眠と胃腸虚弱の方にはぴったりのようです。私は１５mgを３mgに砕いて効果を上げています。眠くて仕事を休んだ人を経験しています。後発医薬品は今後先発品メーカーが全く同等と認めないといけません、日本のジェネリック医薬品はアメリカに倣えになっています、しかし15mgで眠くて服用できない人も多い。眠れない人には特につかいやすい、アメリカでは睡眠薬ではなく抗うつ薬のデジレルがNO1の睡眠薬です。マイスリー（10）を10錠服用すると家族が連れてきた人がいる、こんな人にはミルタザピンが良いのです。マイスリーに耐性と依存ができている。いくら増やしても副作用が増えるだけです。

グーンと寒くなりました、今年最後の関西系統中医学講座に参加します。今年最後の漢方尽くしです。昨日はインフルエンザワクチンがないので大騒動だった。お子様は小児科へと書いていたのに消したのがまずかったかもしれない、受付にも迷惑をかけた。ほとんど診療している気持ちになれなかった。予約も取っていないのに問診票を持っているだけで、ホームページから問診票はダウンロードできる。予約や約束は決して行っていない。「いつでも起こしください」との言外の意にはないかもしれませんよという意味が困られている。今日は漢方尽くし。来週15日16日は大阪国際会議場でアレルギー尽くし。もっと正確にいうとアレルギーの実習尽くしです。昨日は関西耳鼻咽喉科アレルギー講演会に参加しました。インフルエンザの学級閉鎖が始まるとともにインフルエンザの予防接種方が増えて特に介助職員を配置していないので小児科受診を進めている小さな子供の受診者が増えました。私の方はパンパンです。ここ数年前年度の納品実績分しかインフルエンザワクチンの割り当てがありません。もう昨年度接種分は終了しているのにお越しいただいても困る。一回うっても二回目の予約はとってません、問診表をお渡ししているだけです。こういった内容の説明をしてもわかってもらえません。なくなる前に11月にインフルエンザワクチンは接種しておくべきだった。インフルエンザは不活化ワクチンなのでないとし接種してブースター効果をかけないといけない、受験の年の2回接種だけでは不十分です。ないのに摂取することはできません。昨年の今頃インフルエンザワクチンは全くなかったのは事実ですよ。

スギ花粉症の方に舌下免疫療法を導入するが今年なら12月中になる。来年一月になると花粉飛散が起こるため新規はできなくなる。12歳未満はシダキュア12歳以上はシダトレンシダキュアどちらでもよい。来年夏になり長期解禁になったらシダトレンからシダキュアへの切り替えでは別の薬を扱うのと同じになります。昨年に続きマスコミでも登場する小原由美子気象予報士の２019年の花粉飛散予測の講演を聞きに行きました。このお話は毎年大阪で行われている、昨年も12月初旬に効きました。姫路のヒノキは前年比222パーセントだったそうです。ヒノキの予想は2014年以来裏年と表年などの従来の傾向が全く当てはまらない。ヒノキはまだまだ飛ぶ。関西支社の方が毎年姫路に来られて10月11月に姫路の山に入りすぎヒノキの予想を立て一つの材料にする。あとは今年の夏の気象は猛暑だった、7月の西日本豪雨、台風21号、24号岡山と和歌山に上陸した。塩害の影響はさほどでもない、風で倒木がみられた。そして昨年は12月から2月にかけて厳しい冬でした。今年の冬はエルニーニョ現象で暖冬だが温度差が大きい。ヒノキの予想が特に難しい。ヒノキもスギも花粉飛散は平年並みかとのことでした。充実した30分でした。長期解禁になりシダキュアで舌下免疫療法を行う人が来年は増えるかもしれない。ドイツのダニのデータを根拠に日本医大の先生が3年ではなく4年続けると人生もう一度舌下免疫療法を行うときの成績が良いとおっしゃっていました。

働き方改革関連法案が6月に成立したが労働者ではない個人事業主の開業医は関係がない。地域の救急医療を支えるうえで8時間のタイムインターバル問題は大きな壁です。医師は当直という名前で夜勤をしている、本当は看護師さんと同じ夜勤をしている当直医が多すぎる。これを労働基準監督署は大きな病院に立ち入りタイガーでは不可能な超変革がこな割れ関東では土曜日休診になったり関西でも大学病院で大変なことが行われている。朝6時まで休日夜間急病センターで働いた医師は8時間のインターバルといわれたら午後まで診療できない。医師の働き方改革といっても2つあり地域を支える基幹病院の話と開業医に分けて考えないといけないそうです。学会発表の準備は労働時間そんなこと言われたら診療に携わることができない。明日は昼休みは嘱託産業医、診察終わったらタクシーですぐに出発15時には何とかクリニックに戻ってくる。以前携わっていた訪問診療に比べたらタクシーでの移動になるからまだ楽です。訪問診療は近くなら良いが遠くは難しい。姫路でも産業医のなり手が少ない企業も多いようです。労働安全衛生法や労働基準法はどんどん変わる。嘱託産業医は請負仕事だと認識している。労働者になるんだろうか？自動車の運転は若い時から市内と決めている、金融機関で身分証明書として使うだけです、公共交通機関で移動これが一番事故での保証がある。昼休みは3時間しかない、遅れてバスを使って帰ると患者さんがお町のことが多い。そうなるとタクシーしかない。

緑内障の新しい作用機序の薬エイイベリス点眼液について勉強しました。参天製薬から登場したエイベリス点眼液はエイはアイ、べリスは美しい。MSDのベルソムラが美しい睡眠から命名されたのとどこか似ている。世界初の選択的EP2受容体作動薬です。ブドウ膜強膜経路繊維柱帯流出路の両方を介した房水流出を促進し眼圧を下降させます。ラタノプロスト登場、上陸から20年ラタノプロスト点眼液と同等の効果がみられる薬が20年ぶりに登場したとのことでした。禁忌は無水晶体眼、眼内レンズ挿入眼に禁忌なのはCMEが起こった14例ですべて偽水晶体眼あるいは無水晶体眼であったからだそうです。さらにはタプロス使用中の方、白内障術後の方にはアメリカで虹彩炎が起きたとのことです。チモロールとは相性が良いそうです。タプロス以外のプロスタグランジン関連薬については実験していないから併用についてはわからないとのお話でした、しかし緑内障患者さんの4割が点眼していないというのはわかる気がします。糖尿病などメタボと同じである日突然不幸はやってくる、気が付いたら遅かった。70歳で10人に一人の緑内障侮ることなかれ。えいべリス点眼液は軽い充血があります、そしたらこずめていっくな面から嫌がる患者んが非常に多い。私は言いやすいから特に目が赤いから嫌といわれる、言わないで黙って立ち去る方も多いと思う。点眼薬を処方して5～6回、あるいは2から3カ月でお越しにならない人が全国的には6割といわれています。副作用がない薬はありません、副作用で角膜肥厚というのもおっしゃってました、

新しく発売されたウエルウオッシュアイは点眼型洗眼薬です。ウエルウオッシュアイは第3類医薬品ですが眼科の医師の指導下で使う点眼型洗眼薬です。ウエルウオッシュアイは一回に4から6滴もさすそうです。今まで洗眼に使われてきたアイボンです、小林製薬は製薬協に加入していないが興味深い商品をそろえておられます。製薬協に入っていないのでアイボンについてお話を聞く機会が今までありませんでした。第一回眼科アレルギー学会で展示ブースに立ち寄りアイボンにはずっと前からBACが入っていないことが判明しました。英語のペーパーもいただきました。ウエルウオッシュアイはBACとパラベンが入っていないので安全を第一に通られています。一本に10mlはいっています。ソフトサンテイアとは目的を変えて作られたようです。水道水での洗眼は最近は緊急時以外は塩素により角膜に傷が入るというので推奨されていません。参天製薬が売れば何でも売れる、きっとはばたくでしょう。