姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

ないないづくし、谷川俊太郎。インフルエンザワクチンがない、はやってないけどワクチンない。昨年もこの時期なかったがあとから入荷した。今年はない、あとからの入荷もない。昨年の接種した数に到達したからもう入らない。まだ早いですかといいながら昨年と同数をほぼ11月には接種が終わっていた。とっておきのMSDのチメロサールフリーのインフルエンザワクチンが両手もない。これも観音さんから接種するなとのお達しなのか。風疹単独ワクチンだけではなく麻疹・風疹混合ワクチンもない。網膜色素変性症のアダプチノールもない。MRさんも来ないからさっぱりわかない。ないないづくしの医療業界です。今年はこれで終わりでしょう、ご迷惑をお掛け致します。

シクレスト舌下錠について2回目の話を聞きました。統合失調症の薬シクレスト舌下錠は副作用が従来の薬に比べて少ないようです。D2受容体に対する働きはもちろんプロラクチンの血中濃度を上げず、体重増加をきたさない、糖代謝への影響が少ないなど副作用が少なくなっているようです．特に肥満傾向がある糖尿病の女性には最適な薬のようです。80－50問題つまり80歳の高齢者が親で引き小諸の子供が50歳を迎えるようになっている。認知症の親と引きこもりの子供では介護保険が使える80歳に比べ50歳の方は行き場所に困る。つまり地域意向が厳しい。高齢化、精神症状、認知症、社会性。地域意向はすぐできない、地域意向には準備がいる。生活保護の移行、そのためには世帯分離。もうすぐそこに2025問題が来ている。第7次医療計画には2025問題が含まれている。税金納めていた人が介護される側に回る2025年、子供医療無料などという愚策が長く続くわけではない。地域生活といっても最近井戸端会議がなくなり御近所の若い人は共稼ぎ、高齢者はデイサービスなどと忙しい。地域包括ケア病棟、介護医療院などを含む地域包括ケアプランはどんどん進める必要があると思うが介護医療院に移行するところは少ない。デイケアも精神科病院の横にあれば安全ではあるが病床削減の一手になっていると考えるのか進行しないようである。老々介護は当たり前、80－50問題も急増すると思われる。薬の副作用が少ないというのは今後大切である。適応外で認知症の方も服用されることがあります。

松橋和彦先生の松橋漢方塾は第三回で終わってしまった。松橋漢方塾には一回しか参加できませんでした。松橋漢方塾は対薬理論で見てみましょうというスタンスで方剤を分解してゆきます。こころの漢方治療は精神科とは異なり長く面談しないのがコツのようです。そのためにはカウンセリングテクニックを身に着ける必要があるようです。患者さんは相手が占い師でもカウンセラーでも何か聞いてほしい。そんな方が漢方診療の丁寧な問診という言葉を勘違いされていることをしばしば経験してきた。一方的に医療者は話すのもよくないが門指標の内容を再確認することこそ問診という四診の一つと考えます。難しいもの、双極性障害などの難し物はまず精神科・身体症状があれば心療内科。こころの問題は心と肝に絞って問診票を読み解くことが大切であると思う。使える薬はせんじ薬でないとかぎられる。五臓の中で心と肝が重要な臓器です。心は神志をつかさどる、意識知性理性をつかさどる。精神神経活動をつかさどる。心血虚では精神神経活動が抑制される肝は情志をつかさどり感情・本能と関係する。肝は支配欲とも関係する。支配欲は他人に従ってもらいたいこと影響を及ぼしたいことを指す。加味帰脾湯は心脾両虚の薬です。加味帰脾湯では加味とは柴胡山梔子を指します。柴胡は肝、山梔子は心の熱を冷まします。肝と心は相性の関係にあります。柴胡加竜骨牡蠣湯、加味逍遥散、抑肝散加陳皮半夏は肝の薬です。心の症状は健忘・不眠・多夢です。心血虚は落ち込み肝気鬱結は興奮です。漢方松方塾は大変すばらしい講演会でした。

モビコール配合内容剤は海外ではすでに多く使われている薬です。2歳以上で使える便秘薬です。モビコール配合内用薬は主役はポリエチレングリコールで腸管内の水分を増やします。塩化ナトリウム、塩化カリウム、炭酸水素ナトリウムを配合しており腸管内の電解質には医療を行っています。水で溶解するみたいですが味は電解質が入っているので塩辛い味がするようです。もビコールは増量の仕方がややこしい。初回用量は年齢により異なるが増量は中一日後で用量は年令により異なる。増量の仕方が添付文書通りだと面倒な気がする。先に発売になっているグーフィスは水分泌と大腸蠕動運動亢進を行う世界初の胆汁酸トランスポーターで前もって食事は入る前につまり食前服用するそうです。この二つを比べてグーフィスのほうが受けそうな気がします。最近電解質異常による不整脈でで酸化マグネシウムに逆風が吹いている。それで責任を取るわけではないだろうがマグミットを販売している持田製薬から2つの便秘薬が出てきました。さっそく処方します。グーフィスはカマぐとガスモチンの働きをあわせた様になっている。一歩私は便秘には漢方薬を患者さんから期待されている。このような新薬を期待してくる人は少ないと思う。漢方薬は発売から時間が経過しているため大変安い。中国の生薬の価格が上昇しているのに。2019年10月は消費税10パーセントこれに伴い診療報酬改定です。薬価は1000億円下がるようです。

オテズラを明日から新しい尋常性乾癬の患者さんに投与します、オテズラは腎臓にも優しいみたいですが効果が発揮される4カ月までは腎臓が少し悪いので30mgをマックスに投与しようと考えています。アレルギー学会でよく話題になる尋常性乾癬、アトピー性皮膚炎と異なり顔には意外と病気が来ません。尋常性乾癬の生物製剤がどんどん発売されています。久々に出てきたオテズラは世界初の内服するPDE4阻害薬で尋常性乾癬の薬です、チガソン服用している方に頼まれて勉強しました。経口PDE4阻害薬です。PDE5阻害薬は有名すぎる薬です。オテズラはPDE4を阻害して砂防内CAMP濃度を上昇させます。その結果炎症生命えいたーの産生を調節します。TNNαIL23IL17INFガンマなどを阻害します。尋常性乾癬は関節炎や爪白癬に似た症状を惹起します。スターターパックが用意されており紹介から漸増する薬です。悪心嘔吐下痢などの消化器症状を惹起する人が多いようです。明日からオテズラを投薬する患者さんは腎機能が少し低下しちょっと年齢が高いのが心配です。

あるところにはあるのだろうが私のところでもインフルエンザワクチンが枯渇した。まだ早いですかと何度も質問いただいたが11月に接種したのが正解のようです。もう入ってこないようです。受験生の方には年明けにお越しいただくようにご説明申し上げたがなくなってしまった。昨年もたくさんの方に接種できなかった。インフルエンザワクチンを流行してから接種しようというのが従来の考え方でした。そして価格調査してからゆっくり受診する。しかし昨年以上にインフルエンザワクチンは増産していないようです。人生すべて計算通りにいかない、特に子供の問題は計算通りにはいかない。若いうちは予防接種してもかかるからインフルエンザの予防接種なんかしないという方にもよくお目にかかる。まだ流行っていないというのは姫路市のお話、隣の宍粟市では学級閉鎖がどうのといっていると宍粟からお越しの患者さんに教えていただいた。姫路でも宍粟市に隣接したところで学級閉鎖になっている。夢タウンがオープンしたものすごい姫路市内特に名古山近隣は渋滞していた。新しい物好きの姫路市民、人が多いところへ行くのも考え物です。

漢方松橋塾は全国で行われています。今日は夕方神戸の三ノ宮で全国を講演して回られている松橋和彦先生のお話を聞きました。高松の東洋医学会のランチョンセミナーで初めて聞き梅田の北ヤードの積水ハウスのビルで以前聞きました。つまり松橋先生のお話を初めて聞いたのは高松の日本東洋医学会のランチョンセミナーでした。今日で3回目ですがほぼ満席でした。途中退席したのは19時から同じ三ノ宮の梅の花が入っているビルでで統合失調症のお薬の話を聞くため退席した私ぐらいでした。松橋塾はホワイトボードに先生が板書していかれるので必死に書き写します。最後は問題形式になっていて弁証の根拠とかを考えていく講演会です。特に対薬で方剤を分解していくスタイルは応用が利くので大好きです。今日は心と肝の違いについてさらには柴胡加竜骨牡蠣湯、加味逍遥散、抑肝散陳皮半夏の使い分けさらにはカウンセリングのこつも含めて伝授していただきました。

アルモニーアッシュで行われた糖尿病よろず相談セミナーは楽しい一時間でした。低血糖がいかに怖いかいかに悪いかという講演を聞いた後各テーブルごとに症例提示こんなときどうするについて答えが何番かというカードを自分の前に提示して司会者から意見を求められるというものでした。高齢者でSU剤やインスリンを投与して知る方にはくれぐれも注意をするということを肝に銘じる講演を聞いた後だけに認知症かもしれない高齢者でHbA1cが6.1と良好でも食後血糖が上昇している場合には低血糖を常に意識することが大切であることをグループデイスカッションで教えていただきました。症例2ではインスリンを20単位近く接種している方を司会をされている基幹病院の医師がいかに良好な血糖コントロールに持ち込んだかというお話でした。インスリンを増す半分にして代わりにSGLT2阻害薬を投与して最後はインスリンを配薬にできという話でした。糖尿病患者さんが良く食べるのは低血糖を起こしており食べると調子よくなるからということを考慮することを教えていただきました。HｂA1cが高いという理由だけでむやみに薬を増やしてはいけないという話でした。HｂA1cはあくまで平均値ということです。今週はインフルエンザワクチンの接種で疲れた。明日も診察終わったら講演会巡りで神戸へ行ってきます。

今年はインフルエンザの流行が遅い、しかし私のクリニックではインフルエンザワクチンは昨年同様１２月初旬に亡くなる予定です。昨年接種できなかった方が捲土重来今年はかからないぞとか今年は受験だから２回接種するぞと起こしたいただきもうすぐインフルエンザワクチンがなくなる。そもそも今年はインフルエンザワクチンの増産が行われていないのでさらには昨年使った分だけ納品しますと通知を受けていたため早くなくりそうな気がした。しかしインフルエンザの流行が見られないため大丈夫かなと思ったが私のクリニックではもうすぐなくなる。関東で風疹が流行しているらしい、はしかと風疹は何年かおきに流行する。だから私は麻疹風疹混合ワクチンになさった方がよろしいよといったのに・・・・。マイコプラズマはオリンピックの年に流行するというのも過去の話で毎年流行っている。マイコプラズマに用いる抗生物質も次第に変化している。はしかや風疹はもうとっくにMADEINJAPANではなくなり海外からの輸入物になっている。飛行機であっという間に空輸される。夏に沖縄で３年ごとにインフルエンザが流行する。世の中変わってしまった。インフルエンザワクチンがなくなれば・・・、もうすぐうちのクリニックは暇になる。

うつ病の病前性格には仕事熱心、几帳面、完璧主義、他者との共生などがある。そんなうつ病にはミルタザピンがポロファーマシーを避けるには有用です。ＧＵＮＤＡＭＳＴＵＤＹやＳＵＮ－ＤというＲＣＴがある。ＲＣＴは無作為割り付け試験です。日本初の研究は臨床で遭遇する換算に近い，日本で承認されている用量、日本で承認されている薬を用いていることが特徴です。ＧＵＮＮＤＡＭ　ＳＴＵＤＹでは2週間ではミルタザピンが良いが4週になると優位さがなくなる。6週間ではミルタザピンがＳＳＲＩより良いが8週間では優位さがない。ミルタザピンは私自身は低用量で用いる。それはまだ漢方薬を併用でうつ病を治療する希望を持つ人を対象とするからです。ミルタザピンには用量依存性がある15mg30ｍｇ45mgを使いこなすことになる。しかし眠くて服用できない人が多い。アメリカの睡眠薬の一位はデジレルです。抗うつ薬です。勿論ミルタザピンも10位には入っています。15mgde問題なければそのままです.30mgでうまくいかなときは薬を変えたほうが良いそうです。つまりＳＳＲＩは用量依存性がなくＮaSSAは用量依存性である。またＳＮＲＩの用量依存性は検討されていないようである。私は慢性の疼痛で痛いといわれたらＳＮＲＩは増量して使っている。こういう薬はすべて海外ではもっと多く使われているようです。実際私は1５mｇ以下でミルタザピンを用いることが多い。眠い太ったといわれるからです。