姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

今日は寒かった、山の紅葉を見ることを兼ねて夢前まで野菜や肉を買いに行きました。山は真っ赤でもないし黄色なのはいちょうぐらい。今年は紅葉はきれいではない。昨日夜姫路城の前を通るとプロジェクションマッピングをしていたが昨年みたお月様が3つも4つもあるほうがきれいだった。漢方診療をするうえであるいは東洋医学会で発表するうえで必要なのは四診です。一番は問診です、診療に必要なことをお尋ねすることです。脈診と舌診。腹診は眼科専門医であることおなかにすべてが出るのではないこと、方剤が経方に偏る可能性があることから行っておりません。四診合算というが問診してこれという薬を決めて最後の確認に脈診・舌診は行うべきとの話を聞く。体を触ることは医師でないと無理、薬局の薬剤師に比べて有利な点です。しかし腹診はしたくない。腹診は中国では一般に行わない。漢方診療には数値がない。検査もない。今年一年でどれだけ成長したかは不明だが患者さんが今のを変えないでといってもらえるのが一番うれしい。今年もインフルエンザワクチンがもうすぐなくなる。昨年も12月初旬に亡くなってしまいましたがワクチンを増産していない以上今年も同じことが起こる。以前はたくさん摂取していたがワクチンが入らないからなくなり次第終わりになる。毎年うっているところでうつのが一番良い。

今月コタロー漢方製薬の講演会に5回参加しました。最後は神戸で中医傷寒論のお話です。年間100回も漢方講演会に参加される講師のお話で期待しました。広島で一度講演を拝聴いたしました。傷寒論にはいろいろな書籍があるしかし中医学の傷寒論は劉渡舟先生の中国傷寒論解説が一番ポピュラーとされている。2冊あるが続編はアマゾンにもないそうです。それだけ漢方を学ぶ人には中医学の傷寒論は貴重ということです。天津の楊育周先生のものもあるが値段が書いていない。つまり市販されていない。アマゾンで漢方薬の書籍を購入するときは小さな出版社のものは注意すべきです。定価よりも高くついていることがあります。朝10時からの講演でしたがあっという間に終わりました。しかし前から思うが呉茱萸湯が陽明病の寒証に分類されるのは不思議です。肝をあたためる呉茱萸が薫薬なのに、また陽明病といえば胃家実之也つまり熱なのに。演者によると3系にわたる難しい薬との解説があった。日本の傷寒論の概念では言われていないと思う。最古といえば小柴胡湯だが四逆散のように柴胡と芍薬の組み合わせが中国ではよく用いられると聞く。四逆散が少陰病にも記載がある、少陽病のはずなのに。四逆散は交感神経緊張に用いる薬です。最後は心腎不交二は清心連子飲。これは少陰病熱病には愁訴が多く激しい中々よくならない人は心火こと肝火と考えるんだそうです。難しい話でした。復習しています。

汗の話といえば広島大学の皮膚科か杏林大学の皮膚科の先生のお話が多いと思います。杏林大学の皮膚科の教授であられた塩原哲夫先生の講演を聞きに行きました。平成28年に名誉教授になっておられたがいまだ若々しい。新幹線がのぞみがh姫路にとまる本数が夕方非常に少ない、私も平日の夕方なら新幹線よりもお金の問題もあり神回測定いやと思うことが多い。ということでさっさと帰って行かれた。しかしその講演内容は目からうろこのお話でした。日本ではヒルドイドクリームは１フィンガーチップユニットで手のひら二枚分といわれているが3フィンガーチップユニット塗りなさいといわれました。実験データをお持ちのようで川崎医科大学の皮膚科教授の仕事もお示しになりました。汗がアトピー性皮膚炎の増悪因子のように言われているがそんなことは内というのが塩原先生の業績のようです。各層の水分が皮膚の最大の保湿因子であることを示しそのためには基礎発汗を増やすことが重要だそうです。ワセリンでは基礎発汗を抑えてしまう燥です。昔ヒルドイドクリームに配合されたチモールくっつくには有効であった。チモールが入ると伸びが悪いがこれがATOPICDRYSKINには良いそうです。ヒルドイドは60年前にドイツで開発された薬だそうです。汗をかくには足浴が一番良いそうです。汗をかかない人ほど手掌発汗が多い、終章だけは特殊だそうです。H1BLOCKERは抗コリン作用で汗を抑える。ヒルドイドは厚めに塗るのが大切とのお話でした。ヒルドイドはクリームが良いとの話でした。

昔私が漢方を鐘紡記念病院和漢診療科で新谷卓弘先生に学んだ学んだ時代にご一緒っしょしていた知野充時先生の講演を聞くため加古川のプラザホテルへ行ってきました。最後はこの時期インフルエンザの予防接種でにぎわうのでなかなか定時に終わらない。もうすぐインフルエンザワクチンが私のところでは底をつく昨年同様にインフルエンザワクチンを接種したくてもできなくなる。昨年に鞍手増産してないから当然のお話です。東洋学会に行けばよく顔を合わすが講演を聞くのは初めてです。演題は補剤の臨床、千葉からわざわざありがとうございます。一番気になったんは附子と烏頭の違いです、母根と子根の違いと認識していたが変わっているそうです。寺沢先生とご一緒に働く知野先生のお話だから間違いない。いつの間にかわったんだろう。講演会の演者をいっぱいなさっているようですね、知の先生お若いから頑張ってください。講演しても製薬会社のホームページに名前が載るし半分あるいはそれ以上税金に持っていかれるそれは一時所得だからです。控除がないのです。しかし準備に膨大な時間がかかります。今日は杏林大学皮膚科名誉教授の塩原哲夫先生がアトピー性皮膚炎の演者でお越しになる、久々にお話が聞けます。先日のホテルモントレの慢性肝疾患フォーラムIN姫路はなんと21時40分まで盛り上がったそうです。皆さん勉強熱心です。私は22時まで姫路市医師会の委員会でした。毎日忙しく元気な生活を送らせていただいております。モミジでにぎわう姫路城と書写山です、普段に比べ新快速が始発の姫路で乗車しても座れるとは限りません。

年間漢方の講演会に100回も参加される演者のお話を聞くべく神戸元町の会場へ朝からウキウキしながら参加しました。一年間で100回の講演会参加つまり土曜日・日曜鼻すべて参加、水曜日木曜日も時には参加しないと年間百回にはなりません。私はアレルギー漢方そして眼科合わせたら2から3日に一度は参加している。なぜなら眼科専門医の更新は厳しい。一日2単位で5年で百単位。漢方専門医と異なり無著厳しい、おまけに顔写真が入ったカードが存在するからなお厳しい。熱心やなあ、わたくしなんか奈良の橿原まで東洋医学会の奈良県部会に参加しようと何度も思ったが遠いなあと思って一度もいけてない。スライドを2時間の講演で170枚、一枚一分と自分が講演するときに考え時間配分するが120分で170枚とは初めからすべてお話される気がない。会場は二人掛けでいっぱいだった。兵庫漢方談話会はみんなに参加してほしいからとDVDを配布しないことを旨としている。しかし今回はどうも特別でDVDが配布されるそうです。講演の内容は最初は抽象的でよくわからなかった。中医傷寒論のお話もっと聞かせてほしい。興味深い内容だった。私は中医傷寒論の話は天津中医学大学の楊育周先生の講演を東京衛生学園で学びました。さっぱりわからない世界です。

今日も一日サンルート梅田で関西系統中医学講座を満喫しました。ちょっと寒い朝7時のバスで姫路駅に向かいましたが目の前の看板は書写山のもみじ祭が今日までであることをアナウンスするものでした。先週は東京でエキス漢方ZtoA,先先週は岡山できび漢方、大阪漢方談話会、さらに前の週は関西系統中医学講座さらに前の週はコタロー漢方名古屋セミナー最終回とコタロー漢方製薬のお世話になっている。さらには今週金曜日の祝日は兵庫漢方談話会です。働き方改革が来年から改正安衛法施行される。36協定による45時間の壁さらには100時間だった過重労働面談が80時間まで短縮されます。ただし過重労働面談は御本人の希望がいる。そして面談の内容を報告する必要はない。こんなにコタロー漢方製薬が尽力くださっているのに宣伝色が薄いのが関西系統中医学講座の素晴らしいところです。基礎理論編と生薬方剤編のほうが参加者が確実に多い。仙頭先生の理論はORIGINALなので理論がわからなければさっぱりわからないと思う。帰りに姫路城のところを通ったがまだまだ駐車場に車が入っていました。みんな余裕です。

フラッシュバックといえばと漢方薬といえば神田橋処方です。神田橋処方は鹿児島の神田橋譲治先生が作られた処方です。神田橋処方をパニック障害の方に処方することは少なくない。調剤薬局の薬剤師さんも気づいいていないが桂枝加芍薬湯と四物湯が基本で弁証して変法しています。社交不安障害にＳＳＲＩが保険適応となりました。パニック障害の漢方治療はどうでしょうか。高速道路に行くとパニックになるそうです。甘草は急迫を治すとされます。普通なら頭を冷やす意味で必要な生薬です。四物湯は補血の方剤、桂枝加芍薬湯は桂枝湯のシャクヤク二倍の方剤です。これがどんな意味があるのかよくわからない。しかし過去のトラウマを思い出すことが減るまたはなくなる。心療内科の医師の講演の後質問で神田橋処方についてどうですかというのが出ました。講師は大学で准教授まで務めた医師だがまだ一回しか使ったことがない。あまり明確に桂枝科芍薬湯と四物湯を合法することの意義は公表されていないそうです。

関節リウマチはアレルギー学会の専門医講習会で勉強するくらいです。快晴の土曜日の午後に兵庫県保険医協会の薬科部の講演会で大学病院の医師の講演を聞くことができました。薬剤師さんが女性が多いのかリウマチが女性が多いからかわかりませんが女性の参加者が非常に多かった。そしてMTXをはじめとするDMARDｓは日本人では10mgどまりの増量しかできない。とか臨床に即したお話が聞けて楽しかった。RAにおいては生物製剤はTNFα,IL-6をターゲットにしていること、今のところ7製剤使用可能であること。服薬指導では非常に多岐にわたる飲み合わせがあるから生物製剤は何を用いているか？飲み合わせは薬剤師の先生方にチェックをお願いしたとのことであった。採血のMMP3はヨーロッパでは全く行われていないとのことでした。リウマチはリウマチ専門医がみることになっている、ステロイドは単なる痛み止めの一周でできるだけ使わないほうが良いといわれて久しい。最後にJAK阻害剤のお話をいただき私は質疑応答は参加せず阪急グランドビル26階の会議室へ漢方の講演を聞きに行った。

東京日本橋から便秘の講演会が、漢方薬最大手のツムラのWEBが全国に向けネット配信されました。11月15日は記念すべき一日です。今やWEB講演会は自宅でいくらでも見ることができ時代になっている。西洋薬の高価な便秘薬がどんどん保険適応となっている。WEB講演会などで便秘の講演が急速に増えている。アミティーザ、グーフィス、リンゼス、そしてラクチュロースまで便秘に保険適応を取得している今日この頃、私のところでは漢方薬が一番人気です。一番人気は切れ味が良く、おなかが痛くならない、私は便秘に漢方薬を使うときは生理的排便を目指して眠前に5グラムから2.5グラムを服用していただくようにしています。7.5グラム分3毎食前で処方箋は書くしかないが毎食膳に飲むように書かかないと保険審査で査定されると説明している。便秘の薬で一日薬価300円とかいうとほかの薬が使いにくい。センノシドを使わないようにとか高Mｇ血症による不整脈とか今までの便秘治療が危険という話もかなり前から議論されるが酸化マグネシウム製剤にも５００mgの剤型がある。一日1500mgも処方されている人がお越しになり漢方薬を使うと案外普通の量で便秘がコントロールできた。センナは使えば使うほど効かなくなる、漢方薬であっためて便が出るなら大建中湯のような山椒や乾姜でおなかをあっためる、六君子湯は四君子湯と二陳湯を合わせた処方です、四君子湯で補気し二陳湯で気を巡らせるあるいは甘草に過敏な人は茯苓飲があ良いと思う。

POLYPHARMACYが今大きな問題です。睡眠薬や抗不安薬が2018年4月の診療報酬改定から一年たった2019年4月に大きく制限される可能性がある。依存と耐性がある薬を簡単に処方してはいけない、最初に処方するときにやめることを前提に処方しないといけない。いっぱいくすりが欲しいという方が多い,その薬本当に必要ですか、ポリファーマシーによる健康被害が問題です。私のところでも6種類までに内服は止めている。患者さんがくれという薬を言うなりに出すのは保険診療になじまない。漫然投与もいけない。高齢者の安全な薬物療法ガイドライン睡眠薬抗うつ薬がやり玉に挙がっている。うつ病治療はプラセボ効果が大きいとされる。多くの医療機関を受診することが問題になる。薬剤師の疑義紹介は薬剤師の義務である。減らそうよ多剤内服、薬剤師の吉岡睦展さん,昔研修医時代の知り合いです。医師の横山英世さんも学生時代指導を受けました。神戸大学で活躍された先生が医師と薬剤師では薬の見方が違う、医師は薬に良いところを見ている一方、薬剤師は悪いところを見ている。お薬手帳は一冊にまとめることが大切だそうです。お薬手帳を介してのコミュニケーションすることが必要とのことでした。