姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

いま大阪で日本東洋医学会が開催されている。どうも行く気が起こらなかったらはりま喘息を語る会の案内状かなり前から来ていたのを思い出した。以前はホテル日航姫路で春と秋と二回あったが今はキャッスルホテルで年一回のようです。喘息もアレルギー疾患です。吸入指導の現状と患者の本音というお話でした。私も喘息はSMART療法ができるシムビコートを使うことが多い。吸入が気管支ぜんそくの標準治療です。吸入指導をだれがするか？薬剤師や看護師と言っても個々の能力がいろいろある。患者さんは調剤薬局では３分以内の説明を期待しているそうです。長いのは聞く気がしないそうです。確かに早くお薬をくださいという方が多いと思う。兵庫喘息死ゼロ作戦のホームページの依頼書はかなり細かしい。患者さんが笛を吹けるかどうか吸入薬を変えるそうです。私はそんなに患者さんがお越しではないのでまずシムビコートやフォルムテイフォルムです。ガイドラインから外れるが漢方薬、さらには海外では行われているダニの舌下免疫療法を併用しています。ダニの舌下免疫療法は日本では喘息の適応がない之は治験デザインがシュッパイだったといわれている。呼吸器内科主導で治験をもう一度行う余力はないと思う。

医学の父ヒポクラテスは柳の木の樹脂を痛み止めに使いました。柳の木の下で暮らす人に関節リウマチ１９４８年アスピリン服用者に心疾患が少ないことが分かったそうです。アスピリンは低用量用いると血液サラサラになる。血小板凝集抑制効果がある。そこで生まれたのが低用量アスピリンとタケプロンの配合薬タケルダだそうです。アスピリンはアスピリンジレンマとして古くから知られるように低用量なら血液サラサラに高用量ならどろどろになります。しかし高用量では炎症を惹起して胃潰瘍を起こし潰瘍部分から出血することがあります。低用量のアスピリンが冠動脈の治療薬として保険適応を取得したのは比較的新しいお話です。ところで同じPPIでもタケプロンとネギシウムはNSAIDs ULCERの再発の予防に使えるようです。他のPPIは無理です。ではNSAIDｓとファモチジンことガスターはどうかというと査定されるそうです。レバミピドをNSAIDｓとつ買うときはればミピドには胃炎の病名は不要だそうです。ればミピドは差薬だからだそうです。

今日は姫路病診快便セミナーに参加させていただきました。慢性便秘診療の診療ガイドラインについての解説でした。漢方診療を行っていますと便秘には大きな関係があります。もともと放射線科の診療を志していましたので大腸の検査である注腸を数多く行ってきました。いままではカマグは安全な薬とされてきたマグミットには1錠５００mgの剤型があることを最近知りました。最近は高マグネシウム血症が問題です。そういえば亜鉛の薬で亜鉛が上がりすぎると銅が以上になるから血清亜鉛が２００以上になると亜鉛の薬は休むそうです。亜鉛の薬はウイルソン病の薬だから当たり前です。なんと１５００mgも専門医が処方しているではありませんか。こんな患者さんはアミテイーザやグーフィスを使うのが妥当と思います。今日は姫路商工会議所でアミテイーザのお話でした。リンゼスも話題に上りましたがグーフィスは使用経験が少ないからか話題になりませんでした。アミテイーザは１錠から増量、かつ今までの便秘薬はresetするのが良いみたいです。

心因性視覚障害が多すぎると社会保険支払基金からご指摘をうけ３症例を症状詳記しなさいといわれた。私の医療機関がある姫路市安室鉱区は文教地区です。２０年以上この地区で医療をしているが心の状態が目に来る心因性視覚障害は増える一方です。長女、学校検診で資料区低下を指摘されて来院、なにも困った様子がない、左右同じ視力検査をしても眼底には異常がない、管状視野と言ってすごく視野が狭い。女の子のほうが精神年齢が高いのでおねいちゃんだから辛抱しなさい的なことが多いと思う。長女は母から見放されたような感情を抱く、これが視力検査で異常になる。さらには視野検査で管状視野となって表れる。なんも困った様子はない。またメガネをかけたい願望ということが潜むことがある。文教地区ならではのお話です。少子化でみんな大事にされ過ぎている。みんながほったらかしの時代とは大きく異なる。

接遇研修の前に最近、面接をしていない。これと思う人の応募がない。ユニフォームを無駄にするのはいや、電子カルテのところに勤めている人はレセコンになると薬を入力できない。勤続２０年の方が来るとレセコン専用キーボードで入力できない。あるいは複数かけていて面接に至らない。もう決まりましたとおっしゃることもある。不況に強い医療、バブルになると一般事務に人が流れる。医療には来ない、来ても以前のようなレベルではない。個人開業医では受付を中心に回っている。苦情や診察室で言えないことが見えるのが受付です。先日の接遇研修の後半は医療安全のお話でした。ここでは書けない良いお話をたくさん聞いて思わずアマゾンで講師の著書をたのんでしまった。最近働きスギで土曜日の午後は電車の中で寝ることが多いが演者の先生に名刺を渡して一番前に座ると眠気はなかった。医療安全には受付は重要です。受付の言葉一つで患者さんや家族の心象が変わる。患者さんには簡単そうに見せるのが医療事務のプロです。６月から全国で源泉徴収が義務化されると聞いていたが姫路市や区に尋ねるとお宅には該当者がいないといわれました。

ことしになり漢方薬を保険で処方すると査定されることが増えている。死活の問題です。処方箋料、調剤料も含めて薬局ではなく私のクリニックからすべて査定される。そのうちプラセンタも査定される日が来ると思う。プラセンタの注射の回数も患者さんに減らしていただくようにお話しています。このままでは・・・・・。保険診療は制限診療ですが、患者さんが存することはありませんが私共では自己負担が少ない方が査定されると○○の損になります。縦覧検査で査定とか記載されるようになっています。昨年の１１月分が２剤満量でも査定されました。そして月に二回来られた方に異なる処方をつまり合計４剤ではなく３剤だったのですがこれまた査定、このままでは経営が成り立たなくなる。紅蔘やサフラン、炮附子は別にして月二回目は異なる処方は出せないという結論です。あまりの厳しい査定にびっくりです。薬を出したら損をする時代が保険医には来ています。

疲れている、そんな時こそ漢方薬で元気をもらう。黄耆やニンジンそして紅参の入った処方を患者さんに倍量服用させる。今ヘルペスやめばちこなどが増えている。十全大補湯、人参養営湯、帰脾湯など使いたいなあと思う人が多い。加味帰脾湯には錠剤も用意しています。なんと満量で２７錠です。皆さんお好きな防風通聖散の錠剤も２７錠です。ビタミン剤は保険が栄養補給目的では効かないことは皆さんご存知と思います。ビタミン剤はドラッグストアで買うものです。今週は雨が増えそうです。湿邪や風邪が襲って来そうです。いよいよ漢方薬の出番です。そしてクーラー病にかかる人も増えます。汗は良いものか悪いものかいまだに不明なところも多い。しかし汗をかくと悪化する皮膚病の方はこまめに水道水などで汗を洗ってください。そして保湿薬を塗ってください。基本的睡眠が一番重要なのは周知のとおりですが寝ていては仕事が合い方も少なくないと思います。袪風湿そして補気、気血双補してください。

エピペンは学会ではアドレナリン自己注射器と呼ぶことになっています。アドレナリンとエピネフリンは同じものです。エピペンのエピはエピネフリンに由来しています。アドレナリンは日本人から見た名前です。高峰譲吉博士がつけたアドレナリンです。最近ではアドレナリンを気管支ぜんそくに使うことは減ったそうです。精神病薬にはアドレナリン禁忌との記載がみられたが削除されたようです。これはADHDなどの病気が増え薬が増えたことに対する配慮の一つと聞きました。エピペンはアドレナリン自己注射器なので２本持つことには問題があります。保険適応ですので無料なので２本ほしいという方がおられるかもしれません。しかし自己注射器を２本持つ、添付文書に記載がないため保険者が認めるかどうか。添付文書に記載がないことはすべてお答えできませんとの答えが返るこの世の中夏休みに入り学校次第学校の員を対象に質問にお答えする会で講演しないといけません。添付文章への記載がないものはすべて回答不能になりそうです。

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