姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

最近リーデイングカンパニーのウエブ面談で知識を増やしている。ＭＲさんは当たりはずれがある。わからないことはわからないとおっしゃい、調べてすぐメールが来る。WEB面談を今日もお昼休みに受けました。ＭＲとはＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＰＲＥＳＥＮＴＡＴＩＶＥＳつまり医療情報伝達者。MRさんの面談ではまず訪問しない若いのがいっぱいいる。全国均一のサービスといえば郵政ですが製薬業界も全国均一のサービスを行うにはインターネットを活用したWEB面談制度が進行するとよい。本当はMRさんが訪問してくださるとうれしい、しかしうつ病で日報だけ書いて訪問していない新人MRさん、日本のトップ企業なのに普段来ているようなふりをして姫路営業所の所長を連れてきた人、あとから聞いたら帝国大学卒業だった。日本トップの製薬企業は製品説明をしてもお調べしておきますと言って答えをくれたことがない。そんなことしても製薬企業はすぐ発見する。ＭＲさん減らしたいのはどこも同じ、人件費は高い。一時的に増やしたいのは新しい薬がどんどん出る製薬会社だけでしょう。ＷＥＢ面談したら月末には別の担当者から電話でＭＲさんの訪問要りますか？といった鋭い内容の質問が３０～４０分今製薬会社では何が起こりつあるか。昨日も某分野のリーデングカンパニー3社のMR比較調査に答えました。小さな会社のほうが今は雇用が安定していると思う。アトピー性皮膚炎でもIL4/IL13がが期待される時代、低分子の新規画期的医薬品はもうないですね、といったのは中外製薬会長さん、私のようなはやらぬ開業医には情報収集しやすくなる。自社のランチョンセミナーの後ブースで質問するとそれは先生がご自分でなさったスタディなので分かりませんと答えるようならMRさんの訪問は不要になる。パンフレットがすべてを語る時代が来ている。

衣料の情報提供はＷＥＢ講演会からＷＥＢ面談に変わっている。ウエブでどの程度情報が伝わるか。MRさんがこないと何が困るか？私のところではありませんがスタッフに聞いてみました。製品説明会がなくなるから困るという結果が出てました。WEB面談やその総括そしてまたMRさんがこないと何が困るか。毎日昼休みパソコンの画面越しにこんな話をしています。ある領域のメーカーさんを集め此のメーカーはどうですかと私の感想をいっぱい聞く。MRさんに同行する東京本社とは明らかに違う雰囲気です。どう領域はWEB面談が手際よく効いていく。良い、どこはMRさんが良い。態度がでかいMR,訪問が担当がかわりこないMR,どんなMRが不要と思うかどんどん質問される。やっぱリ人事効果は見られている。日報を書いてもうそを書く、クレジット払いでないと不正がある。MRをを半分にしたらどうなるか？処方を減らすかどうかも聞いていた。まあＭＲさん、インターネットで質問すれば文献付きで素早く質問の答えは返ってくる。さらには全国均一なサービスができる。ＭＲが不要とインターネット調査で書かれないようにＭＲさん頑張ってください。

姫路眼科　西川クリニックでは舌下免疫療法を現在すくなくとも３０人以上施行しています。特にダニの舌下免疫療法は姫路市では唯一高濃度のアシテアダニ施行者が片手程度はおられます、低濃度のミテイキュアも多くおられます。どちらが良いか誰もわかりません。スギ花粉舌下免疫療法が多いのは全国的傾向です。スギのお薬代は一日１００円、ダニのお薬代は２００円で保険適応ですからその１割から３割です。１２歳以上で保険適応ですから１５歳つまり中学卒業までは無料の方も少なくありません。せっかく無料でも部活動に学習塾で継続できない中学生がほとんどです。高校生も続きません、しかし妊娠希望の方が結構続きます。人工授精をしながら舌下免疫療法や漢方薬の服薬をなさっています。相模原臨床アレルギーセミナーの鳥居薬品のランチョンセミナーで千葉大学耳鼻咽喉科の岡本教授がご自身の独自調査の結果を教えてくださいました。なんとシダトレンの臨床治験に参加されたなんと８８パーセントが５年後喜んでおられるそうです。

ゾレアの私の疑問に対してＭＲさんがブログを見て早速対応してくださいました。結論は作用機序は良くわからないということです。相模原臨床アレルギーセミナーの最後の話でＯＩＴの前投薬でゾレアを用いて海外では良好な結果を得たとのお話を演者から聞きました。ただ日本では保険適応外で高額なので無理なお話のようです。今日届いた第52回日本アレルギー学会の専門医教育セミナーのテキストに先日ＢＡＹＥＲのＷＥＢのＯＮＤＥＭＡＮＤで繰り返し公演を拝聴したひらぐん先生がテキストに難治性じんましんの治療戦略というタイトルでテキストを書いておられる。その中でオマリズマブがＩgE抗体が関与しない蕁麻疹の治療にオマリズマブがなぜ効くのはわかっていないと記載されています。しかしながらメタアナリシスでPLACEBOと優位さがあることも事実と記載されています。なるほどゾレアにはＩgE抗体には関係ない作用があるということですね。

気管支喘息の発症においてＩｇＥ抗体は大きな役割を果たします。一方、アトピー性皮膚炎は８割がＩgEdependentですがさらにはじんましんは原則、特に特発性ＩｇＥ抗体が関与しない病態です、ゾレアは日韓合同治験を行っており東アジア民族に有効なのは疑いがないところです。ところがなんで抗ＩｇＥ抗体の製剤オマリブマブが特発性じんましんに有効なのか？５パーセントと言われるアレルギー性じんましんはなぜ保険適応がないのか。大きな疑問が生じた。相模原臨床アレルギーセミナ～でアレルギー付けに頭をしたところ疑問が生じました。ヨーロッパのＧＬでは血算とＣＲＰのみ採血では見るのが基本だそうです。血液中のＩgEは調べないそうです。先日東京から来てくださった本社の方あるいは西川病院時代からよくしてもらっている現在のゾレアの兵庫県担当の方に連絡を取るいろいろ方法はある。いくら考えてもわからない誰かがこのブログを閲覧して教えていただけるのを待つことにします。ゾレアがなぜIgE　㏌dependentな特発性じんましんに有効か。教えてください。よろしくお願いします。仮説？

MRがいないと何が困りますか。こんな質問を複数のサイトを介して複数社から受け謝金を受け取り受けました。これは雑所得で税金で半分持っていかれるので多くの方は答えないから私のような暇な医師に巡ってくるのだろう。私のように暇な医師のところに来るMRさんはみな優秀本社にいき上に上がっていく方が多い。本社へ行き再研修というものあるから怖い時代です。特定の医療機関に張り付くのもみんな本社はみています。某社のMYMR君が質問したらすぐ教えてくださったのがマダニとチリダニ、ヒョウダニの違いです。こんなこと教えてくれるMRさんはだれもいない。ちなみにMR君はもう古いと思う。ハウスダストは家のほこりではありません、今まで私の外来で正答した方は皆無です。ハウスダストはダニやゴキブリの死骸ふん尿などあまりきれいではないものを含みます。このダニはチリダニとかヒョウダニといわれるダニです。マダニは山にいるダニで噛む比較的大きな２mmから１０mmある巨大なダニです。アレルギー性のダニはヒョウダニとかチリダニとか言われて０．４mm程度です。サプリメントもMR君は詳しく教えてくれる。かなり詳しくなりました。インターネットが進んだ韓国に比べてMR数が多いと昔から言われています。

総合アレルギー診療を目指し第１１回相模原臨床アレルギーセミナーでアレルギー性疾患の８割について充電完了いたしました。東京女子医科大学の眼科高村悦子先生のお話を聞きました。特に珍しい話はありませんでしたが前日の国際医療福祉大学の耳鼻咽喉科の岡野教授のアレルギー性鼻炎の話と比較して常日頃から思うアレルギー診療におけるステロイド診療の位置づけです。増殖型重症アレルギー性結膜炎である春季カタルではタクロリムスやシクロスポリンの点眼があり特にタクロリムスは非常に有効です。タクロリムスはプロトピック軟膏としてアトピー性皮膚炎の落ち着いたアレルギー性の眼瞼炎に多用しています。つまりロコイドで落ち着いたらデキサメサソン眼軟膏か小児用プロトピックを用いるようにしています。アレルギー性結膜炎に眼科以外の医師がステロイドを処方することに眼科では否定的である、私は昨年のスギ花粉の時期に処方したオドメール点眼液で痛い目にあった。６月ごろに今まで見たことがない重症な角膜ヘルペスの患者さんがお越しになった。若い男性に何が起こったか？先生の所へくる間はないので下ドメールを点眼していました、花粉症にはオドメールしか効きませんとのことでした。アレルギー性結膜炎ではいまだに初期療法を強調する、一方で耳鼻科は鼻アレルギー診療ガイドライン２０１６で今の点鼻ステロイドは非常に安全だから発症後にモメタソンなどの鼻噴霧ステロイドを用いたら良いとのことです。つまり初期療法でも軽症でも鼻噴霧ステロイドを用いてよいことです。同じ外用ステロイドでもいろいろあります。

最近のプロモーションコードのかげんでランチョンセミナーで演者がお話になったことを企業ブースへ行って持ち出すとあーそれは演者の先生がご自分でなさったことで私共とは関係ございません。現在患者さんにちょっとでも不利なことはいけないとなっている。だから小児の薬の開発が今後は難しいといわれています。治療がないといわれたら治験のお薬を試そうという保護者もいる。薬の効果を子供から聞き出すのは難しい。だから科最近薬は12歳以上に限定したものが多い。舌下免疫療法も皮下免疫療法も小さいシングルアレルゲンの患者さんのほうが有効とされている。小児の薬は少子化が進み売れなくなる、さらには新しいものが発売されなくなる。今のシナリオではそうなる。低分子薬剤は今後少なくなる、今開発中のアレルギーの薬は高分子つまり生物学的製剤です。今はゾレアとヌーカラ。今後もどんどん生物学的製剤が登場する。アトピー性皮膚炎も生物製剤の注射が出る。ものすごく高い、国民皆保険は破たんする。子供医療無料なんてとんでもない。高齢者医療費は無料からどんどん外れている。今の子供に大きな将来の借金は残さないようにしないと亡国する。

千葉大学耳鼻咽喉科の岡本教授が相模原臨床アレルギーセミナーのランチョンセミナーでスギ花粉症の絶佳免疫療法シダトレンのお話をなさった。その中で一番興味を持ったのは臨床治験で２シーズンシダトレンをなさった方のその後です。スライドを配布されない話でしたので記憶違いがあるかもしれませんが千葉大学でシダトレンの臨床治験を受けた８８パーセントの方が５年後にやってよかったとか有効と思っておられるそうです。シダトレン発売後間もなく３年私のところでもいったん止めるか継続するかよいうお話を診療時にさせていただいております。ひょっとすると一生シダ都連をしていたい人もおられるかもしれない。私個人の解釈ですが漢方薬と一緒でスギ花粉そのものなら優しいと思っておられる節がある。一日１００円の薬価ならデザレックスやびララスチンと変わらない。私のところでも赤穂や加古川の方は地元へ帰られました。続けておられる方はみんな喜んでおられます。しかし、案外新規でシダトレンに挑む方がいない。ダニかスギか？岡本教授が以前のようにＮＨＫなどマスコミに登場して相模原アレルギーセミナーでの患者さんの声を患者さんに届けてくだされば新規導入に影響があるかもしれません。

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