予診票
初診の方やインフルエンザ予防接種を受けられる方は、事前に問診票又はインフルエンザ予防接種予診票に必要事項を記入しお持ち下さい。
受付での待ち時間が短くなります。

問診票、インフルエンザ予防接種予診票はこちらからダウンロード出来ます。
印刷してお使い下さい。
ご覧になるには、アドビ社のadobe Readerが必要です。
アイコンをクリックしてダウンロードしてご覧になって下さい。
予防接種予診票
問診票（PDF）ダウンロード

漢方の問診表（PDF）ダウンロード
インフルエンザ予診票
インフルエンザ予防接種予診票（PDF）ダウンロード

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